幼儿园专用表格大全(DOC 45页).doc

1、 新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名_ 出生年月_ 性别 _ 班级 _ 填表日期_出生情况曾患病情况传染病接触情况进餐情况足月哮喘甲肝挑食顺产气管炎乙肝偏好何种食物难产肺炎结核病食量大胎吸癫痫腮腺炎食量小产钳高烧抽筋水痘食量适中破腹产习惯性脱臼痢疾完全独立进餐窒息传染病其它偶尔独立进餐出生体重其他疾病体质情况完全要人喂出生身长有无过敏史对何种食物过敏出生评分家庭成员及带养情况家庭环境及有无特殊情况Y2 饮食情况荤菜类喜欢不喜欢蔬菜类喜欢不喜欢豆制品喜欢不喜欢面食类喜欢不喜欢鸡青菜豆腐肉包子鸭芹菜白干菜包子鱼西红柿香干糖三角虾茄子豆腐果豆沙包鸡蛋黄瓜豆芽水饺牛肉土豆千张馄炖猪肉豆角素鸡花卷猪肝韭

2、菜油面筋油炸点心其它其它其它其它家长建议及要求备注您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举13菜名：BJ1晨间检查表日期班级姓名晨间异常情况（带药名称、剂量）持续日期处理最后诊断总病程（天）备注BJ2全日观察记录（保健室用）日期班级姓名晨间症状精神食欲体温呼吸心率大便睡眠其他症状护理及治疗上午下午次数性质 BJ3幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理 幼儿在园病情记录姓名： 班级： 患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理BJ4 身高、体重、视力测量登记表 班级：_ 序号姓名出生年月日性别年 月 日序号姓名出生年月日性别年 月 日身高cm体重kg 视力身高cm体

3、重kg视力左右右右119220321422523624725826927102811291230133114321533163417351836BJ5身高、体重、视力评价统计表_年_月 班级 受检人数身高体重视力备注上中下均数以上上中下均数以上上中下均数以上人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%ST1食物用量记录表_月_日至_月_日日期就餐人数食物名称（千克）大米 星期一星期二星期三星期四星期五合计ST2食物营养统计表日期：_食物名称重量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热卡（卡）钙（mg）磷（mg）铁（mg）锌（mg）视黄醇当量(微克)Vit B

4、1（mg）B2（mg）尼克酸（mg）Vit C（mg）平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _年_月_日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物谷类其他植物性食物月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%） _年 _月_日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物谷类其他植物性食物月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：ST4幼儿园伙食（月）结算表_年_月本月收入 项目班级班级人数实际伙食费 项目食品用量（月）

5、用量金额本月结存项目金额小一班米面上月累计结余小二班荤菜小托班蔬菜本月结余中一班豆制品本月累计结余中二班鸡蛋大班水果盈 %乳制品亏 %合计油、燃料等外购点心教工伙食明细本月就餐人数备注本月收入本月支出本月结余合计累计结余BJ6幼儿患病情况记录表班级 ：_ _ 年编号姓名月月月月月次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称患病人数患病率%BJ7 多发病、传染病统计表年月班级总人数多发病传染病上感支气管炎水痘腮腺炎人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%合计全园AQ5 事故个案分析表班级：_ 幼儿姓名：_ 发生日期：_损伤名

6、称 幼儿发生损伤的详细情况损伤过程发生损伤时三位老师正在做什么个案分析备注 AQ6 损伤、差错、事故登记表日期班级幼儿姓名性别年龄损伤名称发生情况损伤处理当班老师不安全因素纠正情况AQ7 幼儿园安全事故登记表园名园长姓名保健员姓名幼儿姓名性别年龄当事人日期、时间地点主要情节处理意见家长意见 家长签名：_ 年 月 日备注 填表日期：_ 填表人姓名：_AQ1 安全检查记录表 年 月 日检查项目检查情况处理意见处理结果检查人环境（操场、楼梯、草坪、围墙、地面等）大型玩具（牢固性、安全防护等）房屋设备（门窗、地面等家具（桌椅、琴、凳各类储物柜）玩、教具（材料、形状、破损、消毒等）午睡室（床、被褥、幼儿

7、物品摆放等）盥洗室（地面、便池、水池等）电器（插座、电线位置等）幼儿用品（水杯、毛巾、自带物品等）注：安全人员定期检查，并将结果交保健室保存AQ2 班级安全、护理检查表班级安全幼儿护理总分日期安全意识户外活动进餐安全睡眠安全物品摆放水电门窗户外活动洗手进餐午睡幼儿衣着观察表记录 评分标准很好：3分；较好：2分；一般：1分；差：0分 BJ8 药品登记表购药日期 药品名称单位单价数量合计生产日期或批号 有效期失效期学期结束药品结存 BJ9 保健室用药登记取药日期姓名药品名称数量取药原因备注BJ10体弱儿管理目录 类别_序号班级姓名收案日期结案日期页数备注序号班级姓名收案日期结案日期页数备注1.19

8、2.203.214.225.236.247.258.269.2710.2811.2912.3013.3114.3215.3316.3417.3518.36BJ11体弱儿、肥胖儿管理表姓名_性别_出生年月_类别_日期身高评价体重评价主要症状、体征矫治指导内容转归BJ12每月体格发育测量与评价记录表班级姓名性别月月月月备注体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%BY1 幼儿在园生活情况记录表日期姓名进餐情况运动情况午睡时间其它饭量蔬菜量荤菜量食欲进餐速度方式时间是否愿意运

9、动不足半小时半小时至一小时一小时以上不睡1碗2碗2碗以上多中等少多中等少好中差快中慢是否BJ13 幼儿健康状况学期汇报班级_ _ 年姓名体重身高视力血色素血微量元素体检结论备注公斤评价厘米评价左右克/升铜umol/L锌umol/L钙mmol/L镁mmol/L铁mmol/L正常值4.9以上12014011.839.376.51701.552.101.122.067.5211.82本班幼儿体检分析：Y4入园儿童基本情况记录表编号入园日期班级姓 名性别出生年月日家庭详细住址电话备注 Y3 班级： 儿童体检记录表（个体/每半年1次）姓 名性别出生年月日测 量日 期实 足年 龄 体 重身 高视力龋齿公斤评价厘米评价左右