房间隔缺损教学查房课件.ppt

1、房房 间间 隔隔 缺缺 损损 教学查房教学查房 ASD相关知识病历汇报护理问题讨论主要内容概念、发病原因解剖分型、病理生理临床表现护理诊断辅助检查、治疗护理措施ASD相关知识 房间隔缺损（ASD），简称房缺，为临床上常见的先天性心脏畸形，是胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损而形成。概念发病原因其发生主要由遗传和环境因素有关：约15%与遗传有关，特别是染色体易位与畸变 环境因素：宫内感染、放射线接触、代谢性疾病、缺氧、药物等。病理解剖及分型1、病理生理房间隔缺损左心房压力右心房左向右分流右心容量负荷加重右心房、右心室增大肺动脉扩张肺循环血流增多肺动脉高压紫绀全身血氧含量右心衰竭右心衰竭右向左分流

2、临床表现主要取决于分流量的大小 症状缺损小，分流量少者可无任何症状 缺损大，分流量多时会出现：肺循环淤血的表现：活动后的心悸、气促、短暂的青紫，易反复呼吸道感染 体循环血流量不足的表现：生长发育迟缓、面色苍白，瘦长，乏力、多汗、活 动后气促 发绀：剧烈哭闹、屏气、肺炎或心衰时，右心房压力可超过左心房，出现暂时性 右向左分流而呈现出青紫婴幼儿多数无明显症状，常在体查时被发现临床表现 胸骨左缘2-3肋间收缩期杂音l 视：前胸隆起右房、右室增大l 触：心前区抬举感l 叩：心界扩大l 听：a.肺动脉瓣区2-3级喷射性收缩期杂音 b.三尖瓣区舒张早中期杂音 c.S1亢进，P2增强 d.不受呼吸影响的S2

3、固定分裂临床表现X线胸片 肺野充血、心影轻到中度增大和肺动脉段突出，左心室和主动脉正常或比正常稍小 彩色多普勒超声 房间隔中部连续性中断,并可测量缺损大小；明确血液分流方向、速度并估计分流量电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞、右心室肥大；成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见心电图右心导管检查测量肺动脉压、确定心内分流情况、计算肺循环与体循环血流量 治 疗房间隔缺损封堵术房间隔缺损修补术护理诊断/问题 术前 活动无耐力 与氧的供需失调有关 有感染的危险 与肺部充血，易发生呼吸道感染有关 生长发育迟缓 与组织缺氧及营养缺乏有关 知识缺乏 与对疾病、手术的了解不足有关1、心输出量减少 与

4、心功能减退、水电解质失调有关 低效性呼吸型态 与术后伤口疼痛、咳嗽方法不正确有关 有感染的危险 与手术后切口、留置深静脉置管等有关 有皮肤受损的危险 与被动体位、活动受限有关护理诊断/问题 术后1、体温升高 与术后炎症应激反应有关焦虑 与缺乏相关疾病知识，担心预后有关疼痛 与手术切口有关潜在并发症 低心排、心律失常、灌注肺、伤口感染、消化道出血、肾功能不全等护理诊断/问题 术后 提供安静舒适的环境、良好的服务，减轻病人的陌生感 婴幼儿应注意观察生长发育情况，口唇、指（趾端）有无发绀，活动及哭闹后有悸气短、易疲乏的征象 加强营养，提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，鼓励病人多进食 有肺动

5、脉高压者避免剧烈活动，卧床休息，减少耗氧量，防止缺氧发作，必要时吸氧 保证充足的睡眠 注意开窗通风，保持环境整洁，避免着凉，预防感冒；护理措施 术前1、遵医嘱测量生命体征，必要时测量四肢血压 严格遵医嘱用药，注意观察用药的效果及有无不良反应 训练床上大小便，吹气球，改善肺功能，放松心情，并教会病人腹式呼吸、有效咳嗽，便于术后恢复 手术前一天，做好皮肤、肠道准备、抗生素的过敏实验、采集血样、给予术前一晚的饮食指导等。护理措施 术前1、生命体征监测：密切观察生命体征及血氧饱和度变化，并观察心电图的波形注意四肢保暖，观察末梢血液循环高热时给予温水擦浴、酒精擦浴，必要时遵医嘱给予药物降温 保持呼吸道通

6、畅，协助患者翻身、扣背，有痰时进行有效咳嗽、雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物适当床头摇高30-45，体力允许时可坐起，床上活动肢体，改善肺循环遵医嘱应用血管活性药物，维持血流动力学稳定，保持稳定的血压和心率。护理措施 术后消化系统及泌尿系统监测注意观察病人有无食欲不振、纳差、恶心、腹胀、便秘等，给予对症加强饮食指导，清淡易消化饮食，少量多餐，每顿七八分饱，多食水果、蔬菜，粗纤维的食物术后初期，暂禁肉食，避免消化不良，食欲恢复，消化功能恢复可食瘦肉、蒸蛋、鱼类等蛋白质丰富的食物严格控制入量，不可过饱，限制水分，术后初期禁止喝水，恢复期可少量喝水，喝水量可根据病人的情况决定。注意观察尿量，维持水电解质

7、平衡处理严格记录出入水量，防止入量过多加重心脏负担；过少营养摄入不足，有效循环血量减少，影响病人恢复。护理措施 术后1、引流管护理 保持引流管通畅，避免受压、脱出、扭曲或打折，定时挤压引流管，以防止凝血块堵塞 注意观察引流液的颜色、性质和量 若是胸腔闭式引流管，应保持引流瓶的水封瓶状态，长管下端应在水面25cm 保持引流管和引流瓶的无菌，有渗出时要及时消毒，更换敷料 引流瓶必须低于患者胸腔，引流管的长度以患者能够翻身及活动为宜，在搬动患者时不可高举瓶子，以免瓶内液体流入胸腔 更换闭式引流瓶时，必须用两把止血钳将引流管夹紧，避免空气进入胸腔 可抬高床头15，循环稳定后可取半卧位，鼓励患者做咳嗽、

8、深呼吸，以利于呼吸及引流 引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，每日小于50ml即可拔管护理措施 术后中心静脉置管护理 妥善固定，注意有无松动、打折、脱落、扭曲、牵拉、回血等，记录置管深度 定时肝素生理盐水冲洗，保持通畅 注意观察穿刺部位有无红肿，渗血、渗液，保持无菌，敷料定时更换。输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗 合理控制补液速度与量，避免快速扩容 局部刺激性强的药物尽量从中心静脉输入 血管活性药物应单独通道泵入 不输液的情况下，导管末端套上肝素帽，并防止导管连接出脱落 留置时间不易超过两周，加强护理可延长留置时间护理措施 术后其他护理 观察病人的神志，精神状况，有谵妄、不配合着加强看护 帮

9、助病人采取舒适体位，保持良好的睡眠 术后尽早使用胸带，防止伤口牵拉，促进愈合 注意术区伤口有无渗血、渗液，及时告知医生更换敷料 使用止痛药物时观察患者疼痛是否减轻，有无恶心、呕吐等 注意预防腹胀、便秘，必要时给予开塞露纳肛、灌肠 保持病房整洁，定时通风，床单位和衣服清洁干燥 定时翻身，避免皮肤受压，防止压疮 尽早下床活动，循序渐进，活动后少累即可休息 给予病人心理疏导，保持平和的心态护理措施 术后出院指导逐步增加活动量，小儿3个月内避免剧烈活动，如跑步、跳高、游泳等。成人6个月内避免重体力劳动；加强营养供给，多进高蛋白、高热量、高维生素饮食；注意气候变化，避免感冒，尽量少到公共场所，避免呼吸道

10、感染；正中切口者，三个月内平卧位休息，以免胸骨畸形；出院三个月后复查，出现胸闷、心慌等不适症状，及时就诊。1、病历汇报1、规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指

11、标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一

12、较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。

13、常见病，多发病 典型病例 疑难病例 罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗

14、查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出

15、初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：紧密围绕本次

16、教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意事项