2型糖尿病治疗方案.ppt

1、2 2型糖尿病型糖尿病药物治疗方案药物治疗方案Zimmet et al.Diabetologia 1999;42:6068.WHO.The World Health Report 1997;6.American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.2型糖尿病型糖尿病6糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%是是2型糖尿病型糖尿病6超过超过50%患者血糖控制不满意患者血糖控制不满意650-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病62025年全球年全球3亿患者，其中亿患者，其中 1.2亿在印度，中国亿在印度，中国日本等亚洲国家日本等亚洲国家6

2、与生活方式和环境变化有关与生活方式和环境变化有关6医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担6迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防2型糖尿病的发展型糖尿病的发展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.19

3、97;22:131-156胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖细胞功能细胞功能IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症目前治疗不能维持血糖的长期控制目前治疗不能维持血糖的长期控制UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998;352:837853.传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗高于正常基线高于正常基线6.2%6.2%观察年份观

4、察年份0 3 6 9 12 1598760HbAHbA1c 1c(%)(%)UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998;352:837853.UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes 1995;44:12491258.Bretzel RG,Voigt K&Schatz H.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:369372.UKPDS结论提示结论提示6良好的血糖控制可以显著地减少发生微血良好的血糖控制可以显著地减少发生微血管并发症的危险管并发症的危险HbA1

5、C每降低每降低1，微血，微血管并发症可降低管并发症可降低356但严格的血糖控制并不能减少发生大血管但严格的血糖控制并不能减少发生大血管并发症的危险并发症的危险(P=0.052)62型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和和细胞细胞功能衰竭功能衰竭6常用的治疗方法无一能够延缓疾病进程常用的治疗方法无一能够延缓疾病进程型糖尿病治疗目标型糖尿病治疗目标6增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性6保护保护/提高提高 细胞功能细胞功能6减少心血管和微血管并发症减少心血管和微血管并发症6控制糖代谢和脂代谢紊乱控制糖代谢和脂代谢紊乱30201007 8 9 101112 1 2 3 4

6、 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线健康人胰岛素和血糖曲线 2 2 型糖尿病高血糖的型糖尿病高血糖的构成构成Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖正常Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion(pmol/mi

7、n)Normal subjectsType 2 diabetes2型糖尿病人的胰岛素分泌型糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770q 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷q 胰岛素生物作用障碍胰岛素生物作用障碍理想口服降糖药物的标准理想口服降糖药物的标准6能否恢复胰岛素的生理分泌特点能否恢复胰岛素的生理分泌特点 即即“按需分泌按需分泌”时间、峰值、回落时间、峰值、回落6能否减轻而不是加重能否减轻而不是加重 细胞的负担、延缓而不是细胞的负担、延缓而不是加快加快 细胞的凋亡细胞的凋亡 即：细胞保护作用即：细胞保护作用6能够兼顾糖尿病并发症

8、以及降血压、调血脂能够兼顾糖尿病并发症以及降血压、调血脂经典的口服降糖药分类经典的口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈等瑞格列奈等磺脲类药物磺脲类药物:优降糖等优降糖等q增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等阿卡波糖等q其他：其他：各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝

9、脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 各种降糖药物对血糖各成份的影响各种降糖药物对血糖各成份的影响 口服降糖药适应症口服降糖药适应症q 用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者q 出现以下情况，采用出现以下情况，采用胰岛素治疗胰岛素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者适用于：适用于：胰岛内尚有胰岛内尚有细胞残

10、留的细胞残留的2 2型糖尿病人型糖尿病人禁用于：禁用于：1 1、以胰岛素抵抗为主的早期、以胰岛素抵抗为主的早期2 2型糖尿病型糖尿病 （可加速（可加速细胞衰竭）细胞衰竭）2 2、细胞基本凋亡殆尽的细胞基本凋亡殆尽的1 1型糖尿病型糖尿病一、磺脲类降糖药物：一、磺脲类降糖药物：机理：机理：1 1、与胰岛、与胰岛细胞膜上的分子量为细胞膜上的分子量为140140KdaKda的磺脲受体结合，的磺脲受体结合，通过关闭通过关闭ATPATP依赖性钾通道，刺激胰岛素分泌；依赖性钾通道，刺激胰岛素分泌；2 2、纠正胰岛素受体及受体后缺陷，提高靶组织对胰岛素、纠正胰岛素受体及受体后缺陷，提高靶组织对胰岛素 的敏感

11、性；的敏感性；3 3、可能有胰外降糖作用；、可能有胰外降糖作用；4 4、第二代磺脲类降糖药物还有下列作用：、第二代磺脲类降糖药物还有下列作用：降低血小板粘附性、减少血小板聚集；降低血小板粘附性、减少血小板聚集；降低低密度脂蛋白浓度降低低密度脂蛋白浓度 -从而预防糖尿病血管并发症从而预防糖尿病血管并发症 种类种类 安全剂量安全剂量 第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860D860）500mg/#5003000mg/d500mg/#5003000mg/d 氯磺丙脲氯磺丙脲 250 250mg/#100500mg/dmg/#100500mg/d 第二代：格列本脲（优降糖）第二代：格列本脲（优

12、降糖）2.52.5mg/#2.520mg/dmg/#2.520mg/d 格列吡嗪（迪沙片）格列吡嗪（迪沙片）5 5 mg/#2.530mg/dmg/#2.530mg/d 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）8080mg/#80240mg/dmg/#80240mg/d 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）3030mg/#30180mg/dmg/#30180mg/d 格列波脲（克糖利）格列波脲（克糖利）2525mg/#12.5100mg/dmg/#12.5100mg/d 第三代：格列美脲（亚莫利）第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/#14mg/d副副 作作 用用6 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要

13、副作用为低血糖-低血糖低血糖 发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害6可能的心血管不良反应？可能的心血管不良反应？-有争论有争论 有人认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上有人认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应张反应第三代磺脲类降糖药：第三代磺脲类降糖药：格列美脲格列美脲 glimepirideglimepiride，又称：亚莫里又称：亚莫里AmarylAmaryl 作用机理：作用机理：1 1、与、与

14、6565KDaKDa的磺脲类受体结合，强力刺激胰岛的磺脲类受体结合，强力刺激胰岛细胞产生胰细胞产生胰岛素；岛素；2 2、通过：、通过：增加葡萄糖摄取、增强葡萄糖运载体增加葡萄糖摄取、增强葡萄糖运载体GluT1GluT1、GluT4GluT4的表达的表达-来提高外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰来提高外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗岛素抵抗 另一类胰岛素促分泌剂另一类胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类 （一）（一）瑞格列奈瑞格列奈 RepaglinideRepaglinide 又称：诺和龙又称：诺和龙 作用机理：作用机理：与胰岛与胰岛细胞膜上的分子量为细胞膜上的分子量为6464K

15、daKda的磺脲受体结合，通的磺脲受体结合，通过关闭过关闭ATPATP依赖性钾通道，刺激胰岛素依赖性钾通道，刺激胰岛素 分泌；分泌；作用特点：作用特点：1 1、不进入胰岛、不进入胰岛细胞内，不直接抑制细胞内，不直接抑制细胞内的蛋白质细胞内的蛋白质合成，合成，-所以不会引起胰岛所以不会引起胰岛细胞衰竭；细胞衰竭；2 2、与磺脲类的结合位点不同，不受胰岛、与磺脲类的结合位点不同，不受胰岛细胞膜上磺脲细胞膜上磺脲类受体的数目影响；类受体的数目影响；3 3、快速吸收：、快速吸收：服药后服药后1 1小时，血药浓度达峰、刺激胰岛素分泌，模拟生小时，血药浓度达峰、刺激胰岛素分泌，模拟生理情况下胰岛素的第一时

16、相分泌；理情况下胰岛素的第一时相分泌；4 4、快速代谢：、快速代谢：半衰期为半衰期为1 1小时，小时，2 2小时完全排泄小时完全排泄 所以：基本上模拟了正常人的生理性胰岛素分泌特点所以：基本上模拟了正常人的生理性胰岛素分泌特点临床药效临床药效:q瑞格列奈可降低瑞格列奈可降低 HbA1c：1.8%q瑞格列奈可降低空腹血糖：瑞格列奈可降低空腹血糖：4.1 mmol/Lq瑞格列奈可降低餐后血糖：瑞格列奈可降低餐后血糖：5.8 mmol/Lq不增加体重不增加体重Goldberg RB et al.Diabetes Care 1998;21:1897-1903（二）（二）纳格列奈（纳格列奈（Nategl

17、inideNateglinide）可：增加胰岛素第一时相分泌，可：增加胰岛素第一时相分泌，刺激第二时相胰岛素分泌的早期反应刺激第二时相胰岛素分泌的早期反应 所以：改善餐后血糖控制，但不引起低血糖，所以：改善餐后血糖控制，但不引起低血糖，-号称号称“新型餐时血糖调节剂新型餐时血糖调节剂”二、二、胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 适用于：适用于：1 1、以胰岛素抵抗为主的、以胰岛素抵抗为主的2 2型糖尿病型糖尿病 2 2、配合磺脲类降糖药治疗、配合磺脲类降糖药治疗 细胞基本凋亡的细胞基本凋亡的1 1型糖型糖 尿病尿病-改善其中的胰岛素抵抗问题改善其中的胰岛素抵抗问题 3 3、配合胰岛素治疗、配合胰岛素治疗

18、1 1型糖尿病型糖尿病 -减少胰岛素用量减少胰岛素用量禁用于：禁用于：1 1、消瘦的病人；、消瘦的病人；2 2、有酮症倾向、可能发生酸中毒的病人、有酮症倾向、可能发生酸中毒的病人 胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征“理想的理想的”药物药物胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征6高胰岛素血症6糖耐量异常和型糖尿病6高血压6甘油三酯升高6高密度脂蛋白降低6向心性肥胖6小而密LDL6餐后脂血症6内皮功能障碍6纤溶系统异常 (PAI-1,纤维蛋白原等)6多囊卵巢综合征“经典的经典的”描述描述 “扩充后扩充后”的的描述描述 一、双胍类：一、双胍类：种类：种类：苯乙双胍苯乙双胍 phenforminphenfor

19、min（降糖灵）降糖灵）二甲双胍二甲双胍 metforminmetformin 国产：降糖片、盐酸二甲双胍、美迪康；国产：降糖片、盐酸二甲双胍、美迪康；进口：格华止进口：格华止 机理：机理：1 1、促进外周组织摄取、利用葡萄糖；、促进外周组织摄取、利用葡萄糖；2 2、抑制糖原异生；、抑制糖原异生；3 3、延缓葡萄糖的吸收；、延缓葡萄糖的吸收；4 4、纠正受体及受体后缺陷、提高组织对胰岛素的敏感、纠正受体及受体后缺陷、提高组织对胰岛素的敏感 性；性；5 5、降低血浆胰岛素浓度、减少高胰岛素血症；、降低血浆胰岛素浓度、减少高胰岛素血症；6 6、抑制钠吸收、抑制交感神经活性，从而改善患者血、抑制钠吸

20、收、抑制交感神经活性，从而改善患者血 液动力学、减轻心血管系统负荷；液动力学、减轻心血管系统负荷；7 7、抑制、抑制型纤维蛋白溶酶原活化物抑制物的活性，减少血型纤维蛋白溶酶原活化物抑制物的活性，减少血 小板的粘附和聚集；小板的粘附和聚集；8 8、抗微血管血栓形成、抗微血管糖化；、抗微血管血栓形成、抗微血管糖化；9 9、有独立于降糖之外的降血脂作用；、有独立于降糖之外的降血脂作用；二、噻唑烷二酮类：二、噻唑烷二酮类：种类：种类：TroglitazoneTroglitazone 曲曲格列酮（有肝毒性，格列酮（有肝毒性，19991999年淘汰）年淘汰）RosiglitazoneRosiglitazo

21、ne 罗罗格列酮（文迪雅）格列酮（文迪雅）2 2mg/#mg/#，4-8 mg/d4-8 mg/d CiglitazoneCiglitazone 塞格列酮塞格列酮 PioglitazonePioglitazone 匹格列酮（艾汀匹格列酮（艾汀 ）EnglitazoneEnglitazone 英格列酮英格列酮 机理和特点：机理和特点：1 1、是 高 选 择 性 过 氧 化 物 酶 增 殖 活 化 因 子 受 体、是 高 选 择 性 过 氧 化 物 酶 增 殖 活 化 因 子 受 体-（PPAR PPAR ）的激动剂；的激动剂；PPAR PPAR 为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括PPA

22、R-PPAR-、PPAR-PPAR-、PPAR-PPAR-，其中其中PPAR-PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明：他们是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素研究表明：他们是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素 作用的重要调控子。作用的重要调控子。肝脏肝脏肌肉肌肉大脑大脑游离游离脂肪酸脂肪酸抵抗抵抗受体受体提高胰岛素抵抗提高胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗噻唑烷二酮噻唑烷二酮增加脂肪存储增加脂肪存储瘦素瘦素 脂肪细胞脂肪细胞抵抗素抵抗素Thiazolidinediones 2 2、可增加、可增加GLUT1 GLUT1 和和GLUT4 GLUT4 介导的

23、葡萄糖摄取、增加组织介导的葡萄糖摄取、增加组织 对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；3 3、能降甘油三脂、降血糖，改善糖化血红蛋白；、能降甘油三脂、降血糖，改善糖化血红蛋白；4 4、能延缓胰岛、能延缓胰岛细凋亡，改善胰岛素抵抗；细凋亡，改善胰岛素抵抗；5 5、罗格列酮不诱导细胞色素、罗格列酮不诱导细胞色素P4503A4P4503A4的代谢，与硝本地的代谢，与硝本地 平、避孕药、地高辛、雷尼替丁、等无相互作用；平、避孕药、地高辛、雷尼替丁、等无相互作用；6 6、可协同磺脲类、双胍类、胰岛素的作用；、可协同磺脲类、双胍类、胰岛素的作用；7 7、罗格列酮无肝毒性；、罗

24、格列酮无肝毒性；代谢与排泄代谢与排泄：Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.85%23%经粪便排泄64%3%经尿液排泄曲格列酮罗格列酮诺和公司研制的诺和公司研制的新型胰岛素增敏剂新型胰岛素增敏剂-NN622作用：作用：1 mg and 2 mg doses efficacious FPG:2.5-5 mmol/l decrease HbA1c:1-1.5%decrease Insulin:40-50%decrease Triglycerides:40-50%decrease HDL-cholesterol:20-30%

25、increase FFA:40%decrease LDL-cholesterol:15%decrease三、三、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 种类：种类：AcarboseAcarbose（阿卡波糖、拜糖苹）阿卡波糖、拜糖苹）VogliboseVoglibose（伏格列波糖、倍欣）伏格列波糖、倍欣）机理：机理：1 1、小肠中的碳水化合物多是复合糖，必须先由淀粉酶裂解、小肠中的碳水化合物多是复合糖，必须先由淀粉酶裂解成为寡糖，再由小肠绒毛上的成为寡糖，再由小肠绒毛上的-葡萄糖苷酶将其分解成为单葡萄糖苷酶将其分解成为单糖后才能吸收；糖后才能吸收；2 2、-葡萄糖苷酶抑制剂能竞争性抑制葡萄糖苷酶

26、抑制剂能竞争性抑制-葡萄糖苷酶的活葡萄糖苷酶的活性，从而延缓、抑制食物中单糖的吸收，从而降低餐后食物吸性，从而延缓、抑制食物中单糖的吸收，从而降低餐后食物吸收后的血糖高峰；收后的血糖高峰；作用机理作用机理：双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-倍倍欣欣-u 竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶u 减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血拜唐苹拜唐苹寡糖寡糖小肠细胞小肠细胞餐后血糖峰值降低餐后血糖峰值降低3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹30cm120cm130cm 特点：特点：-葡萄糖苷酶抑制

27、剂能：葡萄糖苷酶抑制剂能：1 1、延缓蔗糖、淀粉等的消化、吸收，对直接食入的单糖、延缓蔗糖、淀粉等的消化、吸收，对直接食入的单糖 （葡萄糖）的吸收无抑制作用；（葡萄糖）的吸收无抑制作用；2 2、可降胆固醇、游离脂肪酸、脂蛋白胆固醇的浓度；、可降胆固醇、游离脂肪酸、脂蛋白胆固醇的浓度；3 3、增加脂肪、水、氮、铁、铬从粪便中排泄，但不增加钙、增加脂肪、水、氮、铁、铬从粪便中排泄，但不增加钙、镁、磷、锌、铜的排泄；可影响维生素镁、磷、锌、铜的排泄；可影响维生素A A的吸收；的吸收；4 4、可单独使用，也可与磺脲类、双胍类、胰岛素等合用；、可单独使用，也可与磺脲类、双胍类、胰岛素等合用；四、四、其他

28、药物其他药物1、胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1（GLP-1）6血糖依赖性刺激胰岛素分血糖依赖性刺激胰岛素分泌泌6血糖依赖性抑制胰高糖素血糖依赖性抑制胰高糖素6抑制胃排空抑制胃排空降低食欲降低食欲6减少体重减少体重6促进胰岛促进胰岛细胞修复细胞修复作用：作用：胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1对对2型糖尿病的降型糖尿病的降糖作用糖作用Data from Larsen&Damsbo1001502002503003504004500406081012141618202200020406TimeBlood Glucose(mg/dl)Day 0Day 1Day 4Day 7常用口服降糖药的降糖效果常用口服降糖

29、药的降糖效果药药名名 剂剂量量(m mg g/d d)基基础础 H Hb bA A1 1c c(%)H Hb bA A1 1c c 比比安安慰慰剂剂下下降降 达达到到 H Hb bA A1 1c c 22次胰岛素注射时次胰岛素注射时,停用胰岛素促停用胰岛素促分泌剂分泌剂口服降糖药加口服降糖药加睡前睡前基础胰岛素使基础胰岛素使用用6口服药口服药+Insulin NPH/Glargine 睡睡前前6根据根据FPG调整调整 FPG 140 4 u 120 FPG 140 2 u 达标达标 FPG 120 mg 胰岛素作用胰岛素作用6抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生6抑制脂肪分解、酮体

30、产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素胰岛素(B Ins)联合口服药物的治疗效联合口服药物的治疗效果果-5-4-3-2-1012345SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天两次）一天两次）体重体重（公斤）（公斤）HbA1cYki-Jarvinen,Ann Int Med 1999,130:389-96最佳最佳 方案方案-1 （R+N，R+N）早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）午餐 上午 下午 夜间R R NPH NPH方案方案-2（R+G，R，R）早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 R R R Glargine Glargine：甘精胰岛素甘精胰岛素-中

31、长效中长效方案方案-3（R，R，R+N）早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH方案方案-4（R+U，R，R，N）早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 R R R U NPHUltra-lente：特慢胰岛素特慢胰岛素方案方案-5（R+N，R，R，N）早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH NPH2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善

32、进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症，促进动脉粥样硬化高胰岛素血症，促进动脉粥样硬化 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖 糖尿病控制标准糖尿病控制标准 降糖药物作为单药治疗干预的小结(1)干干 预预预计预计A1C降低（降低（%）优优 点点 缺缺 点点第一步：开始第一步

33、：开始改变生活方式以改变生活方式以降低体重和增加降低体重和增加运动运动 12 费用低，好处多费用低，好处多一年后多数失效一年后多数失效 二甲双胍二甲双胍 1.5 体重中性，不贵体重中性，不贵 GI副作用，罕见副作用，罕见LA 第二步：加药治第二步：加药治疗疗 胰岛素胰岛素 1.52.5无剂量限制，不贵无剂量限制，不贵，改善血脂谱，改善血脂谱注射，监测，低血糖注射，监测，低血糖，增重，增重 磺脲类磺脲类 1.5 不贵不贵增重，低血糖增重，低血糖 TZDs 0.51.4 改善血脂谱改善血脂谱液体潴留，增重，贵液体潴留，增重，贵降糖药物作为单药治疗干预的小结(2)干干 预预预计预计A1c降低降低(%

34、)优优 点点 缺缺 点点 其它药物其它药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.50.8体重中性体重中性频繁的频繁的GI副作用副作用，需，需3次次/日，贵日，贵Exenatide(GLP-1)0.51.0减重减重注射，频繁的注射，频繁的GI副作用，稍贵副作用，稍贵格列奈类格列奈类11.5短作用短作用需需3次次/日，贵日，贵Pramlintide(胰胰淀素促效剂淀素促效剂)0.51.0短作用短作用,减重减重注射，注射，3次次/日，日，频繁的频繁的GI副作用副作用，贵，经验少。，贵，经验少。磺脲类严重低血糖相对少见。长作用药（氯磺 丙脲，优降糖，格列吡嗪持续释放片）比格列吡嗪，亚莫利，达美康更可能引起低血

35、糖。诺和龙（Repaglinide）比唐力（Nateglinide）更强效降HbA1c。第一步：生活方式干预和二甲双胍 生活方式的干预是有效的，应由健康教育梯队来施行生活方式的干预是有效的，应由健康教育梯队来施行，即使有，即使有1020%的病人不超重，改变饮食成分，增加体的病人不超重，改变饮食成分，增加体力活动也可起治疗支持作用。但联合声明认为生活方式干力活动也可起治疗支持作用。但联合声明认为生活方式干预很难达到维持代谢目标，因为减肥失败，再次增重，或预很难达到维持代谢目标，因为减肥失败，再次增重，或者疾病进展，或者多种因素联合。因此联合声明认为在生者疾病进展，或者多种因素联合。因此联合声明认

36、为在生活方式干预同时，若无特殊的禁忌症，就应该开始二甲双活方式干预同时，若无特殊的禁忌症，就应该开始二甲双胍治疗。胍治疗。第二步：加 药 当第一步治疗后，若当第一步治疗后，若A1c不达标，可在不达标，可在2-3月内或月内或任何时候可加第二个药。加何种第二种药，专家组没任何时候可加第二个药。加何种第二种药，专家组没有强烈的一致意见。可供选择的有三种：胰岛素，磺有强烈的一致意见。可供选择的有三种：胰岛素，磺脲类，脲类，TZD。当。当A1c8.5%或伴高血糖症状，首或伴高血糖症状，首 选胰岛素，胰岛素起始治疗的目的是补充基础胰岛素选胰岛素，胰岛素起始治疗的目的是补充基础胰岛素（NPH或长效）。其它更

37、新的药费用增加，必须权衡或长效）。其它更新的药费用增加，必须权衡费用和相对益处。费用和相对益处。第三步：进一步调整 若第一步，第二步不能使血糖达标，开始第三步若第一步，第二步不能使血糖达标，开始第三步治疗，或强化胰岛素治疗。治疗，或强化胰岛素治疗。若若A1c接近目标（接近目标（8.0%）可以考虑加第三个口服降）可以考虑加第三个口服降糖药，但其降糖效果不及加胰岛素，且费用更贵。强糖药，但其降糖效果不及加胰岛素，且费用更贵。强化治疗包括餐前加用短效或超短效胰岛素，以减少餐化治疗包括餐前加用短效或超短效胰岛素，以减少餐后血糖流程，同时停用磺脲类或先减量最后停用，因后血糖流程，同时停用磺脲类或先减量最后停用，因为两者没有协同作用。为两者没有协同作用。联 合 用 药 胰岛素加二甲双胍，胰岛素加胰岛素加二甲双胍，胰岛素加TZD在降在降糖方面特别有效（后者在欧洲未被批准）。糖方面特别有效（后者在欧洲未被批准）。TZD加二甲双胍可使加二甲双胍可使A1c进一步下降进一步下降0.30.8%。谢谢 谢谢 ！