《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》的解读课件.ppt

1、原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南的解读1原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会内分泌学分会代谢性骨病学组2014.923主要内容主要内容u定义和流行病学定义和流行病学u病因和发病机理病因和发病机理u病理病理u临床表现临床表现u辅助检查辅助检查u诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断u手术指证手术指证u药物治疗和随访药物治疗和随访u特殊问题特殊问题u 无症状甲旁亢无症状甲旁亢u 正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢u 甲旁亢合并骨软化甲旁亢合并骨软化4定义定义甲状旁腺功能亢进症分为原发性、继发性、三发性甲状旁腺功能亢进症分为原发性、继发性、三发性和异位四类：和异位

2、四类：原发性甲状旁腺功能亢进症（原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary hyperparathyroidism,PHPT）继发性甲状旁腺功能亢进症（继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary hyperparathyroidism，SHPT；简称继发性甲旁亢）；简称继发性甲旁亢）三发性甲状旁腺功能亢进症（三发性甲状旁腺功能亢进症（Tertiary hyperparathyroidism；简称三发性甲旁亢）；简称三发性甲旁亢）异位甲状旁腺功能亢进症（异位甲状旁腺功能亢进症（Ectopic hyperparathyroidism：简称异位甲旁亢）简称异位甲旁亢）本指南主要针对原发性甲状旁腺功能

3、亢进症。本指南主要针对原发性甲状旁腺功能亢进症。原发甲旁亢系由甲状旁腺组织原发异常致甲原发甲旁亢系由甲状旁腺组织原发异常致甲状旁腺激素（状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致高钙血）分泌过多，导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加，肾结石、症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加，肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床症候群等的一组临床症候群5The incidence of PHPT in Rochester,MN,from 1966 to 200115.81758021.6J Bone Miner Res 2006;21:171e177.PHPTP

4、HPT是相对常见的内分泌病是相对常见的内分泌病发生率大约发生率大约1/5001/5001/10001/10006流行病学特征流行病学特征uPHPTPHPT是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于PHPTPHPT的发病率或患病率的数据的发病率或患病率的数据u根据国外报道，其患病率高达根据国外报道，其患病率高达1/5001/500-10001000。该病女性多。该病女性多见，男女比约为见，男女比约为1:31:3，大多数患者为绝经后女性，发病多，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前十年，但也可发生于任何年龄在绝经后前十年，但也可发生于任何年龄u儿童期发

5、病少见，该年龄段发病应考虑其为遗传性内分泌儿童期发病少见，该年龄段发病应考虑其为遗传性内分泌病的可能性病的可能性7中老年人群原发性甲状旁腺功能亢进症患病率中老年人群原发性甲状旁腺功能亢进症患病率初步调查初步调查p体检的体检的24512451例例p8383例血钙例血钙 2.6 mmol2.6 mmolL L（3.393.39）p血血PTH 65 ngPTH 65 ngL L者者5 5例（例（0.2040.204）,考虑为原发性甲旁亢考虑为原发性甲旁亢p北京地区部分中老年人群中北京地区部分中老年人群中PHPTPHPT的初的初步检出率为步检出率为0.2040.204闫双通闫双通 田慧田慧 等等中华内

6、科杂志中华内科杂志2007年年 第第8期期8病因病因p大多数大多数PHPTPHPT为散发性为散发性p与多年前颈部放射有关与多年前颈部放射有关p与长期服用锂制剂有关与长期服用锂制剂有关odds ratio 63.4(95%CI,35.7 to 112.5)9病病 因因综合征（OMIM）染色体定位致病基因编码蛋白突变类型MEN-11（131100）11q13MEN1Menin失活MEN-2A2（171400）10q11.1RETRET激活MEN-43（610755）12p13CDKN1Bp27Kip1失活FHH1/NSHPT/NHPT4(145980/239200)3q13.3-q21CaSRCa

7、SR失活ADMH5（601199）3q13.3-q21CaSRCaSR不典型失活FHH2（#145981）19p13.3GNA11G11失活FHH3（#600740）19q13.32AP2S1AP22失活HPT-JT6（145001）1q25-q31HRPT2Parafibromin失活FIHPT7（145000）11q13,1q25-31,3q13.3-q21/2p13.3-14,未知位置CaSR，HRPT2，MEN1-失活PHPTPHPT相关的遗传综合征及其致病基因相关的遗传综合征及其致病基因1.1.多发性内分泌腺瘤病多发性内分泌腺瘤病1 1型（型（Multiple endocrine n

8、eoplasia type 1Multiple endocrine neoplasia type 1，MEN-1MEN-1）；）；2.2.多发性内分泌腺瘤病多发性内分泌腺瘤病2A2A型（型（Multiple endocrine neoplasia type Multiple endocrine neoplasia type 2A2A，MEN-2AMEN-2A）；）；3.3.多发性内分泌腺瘤病多发性内分泌腺瘤病4 4型（型（Multiple endocrine neoplasia type4Multiple endocrine neoplasia type4，MEN-4MEN-4）；）；4.4.

9、家族性低尿钙性高钙血症（家族性低尿钙性高钙血症（Familial Familial hypocalciurichypercalcemiahypocalciurichypercalcemia，FHHFHH），新生儿重症甲状旁腺功能亢进症（），新生儿重症甲状旁腺功能亢进症（Neonatal severe hyperparathyroidismNeonatal severe hyperparathyroidism，NSHPTNSHPT），新生儿甲状旁腺功能亢进），新生儿甲状旁腺功能亢进症（症（Neonatal hyperparathyroidismNeonatal hyperparathyroidi

10、sm，NHPTNHPT）；）；5.5.常染色体显性温和型甲状旁腺功能亢进症（常染色体显性温和型甲状旁腺功能亢进症（Autosomal dominant moderate hyperparathyroidismAutosomal dominant moderate hyperparathyroidism，ADMHADMH）；）；6.6.甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症-颌骨肿瘤综合征（颌骨肿瘤综合征（Hyperparathyroidism-jaw tumors syndromeHyperparathyroidism-jaw tumors syndrome，HPT-JTHPT-JT）；）；7.

11、7.家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进症（进症（Familial isolated primary hyperparathyroidismFamilial isolated primary hyperparathyroidism，FIHPTFIHPT）10病理生理机制pPHPT的主要病理生理改变是甲状旁腺分泌过多的主要病理生理改变是甲状旁腺分泌过多PTH，PTH与骨和肾脏的与骨和肾脏的PTH受体结合，使骨吸收增强，致钙释放入血，肾小管回吸收钙受体结合，使骨吸收增强，致钙释放入血，肾小管回吸收钙的能力增强，并增加肾脏的能力增强，并增加肾脏1,25(OH)2D活性维

12、生素活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高。的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高。p当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多。当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多。pPTH可抑制磷在近端和远端小管的重吸收，对近端小管的抑制作用更为明显。可抑制磷在近端和远端小管的重吸收，对近端小管的抑制作用更为明显。PHPT时尿磷排出增多，血磷水平随之降低。临床上表现为高时尿磷排出增多，血磷水平随之降低。临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。pPTH过多加速骨的吸收和

13、破坏，长期进展可发生纤维性囊性骨炎，伴随破骨细胞的活动增加，成骨细胞活性也增加，故血碱性磷酸酶水平过多加速骨的吸收和破坏，长期进展可发生纤维性囊性骨炎，伴随破骨细胞的活动增加，成骨细胞活性也增加，故血碱性磷酸酶水平增高。骨骼病变以骨吸收、骨溶解增加为主，也可呈现骨质疏松或同时伴有骨软化增高。骨骼病变以骨吸收、骨溶解增加为主，也可呈现骨质疏松或同时伴有骨软化/佝偻病，后者的发生可能与钙摄入减少和维生素佝偻病，后者的发生可能与钙摄入减少和维生素D缺乏有缺乏有关。关。p由于尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙、草酸钙等钙盐沉积而形成肾结石、肾钙化，易有尿路感染、肾功能损害，晚期发展为尿毒症，此时血由于尿钙和尿

14、磷排出增加，磷酸钙、草酸钙等钙盐沉积而形成肾结石、肾钙化，易有尿路感染、肾功能损害，晚期发展为尿毒症，此时血磷水平可升高。磷水平可升高。p血钙过高导致迁移性钙化，钙在软组织沉积，引起关节痛等症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸血钙过高导致迁移性钙化，钙在软组织沉积，引起关节痛等症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；高浓度钙离子还可激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化，导致急性胰腺炎。性多发性胃十二指肠溃疡；高浓度钙离子还可激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化，导致急性胰腺炎。pPTH过多还可抑制肾小管重吸收碳

15、酸氢盐，使尿呈碱性，不仅可促进肾结石的形成，部分患者还可引起高氯性酸中毒，后者可增加骨矿盐过多还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，不仅可促进肾结石的形成，部分患者还可引起高氯性酸中毒，后者可增加骨矿盐的溶解，加重骨吸收。的溶解，加重骨吸收。p图图11病理改变病理改变正常增生腺瘤 腺癌HE100ACBD12临床表现p 非特异性症状非特异性症状 乏力、易疲劳、体重减轻、食欲减退等乏力、易疲劳、体重减轻、食欲减退等p bone pain,abdominal groans,stones,psychic moansbone pain,abdominal groans,stones,psychic

16、moansZhao L,Liu JM,J Clin Endocrinol Metab.2013:721-8.Lancet 2009;374:1455813生化特征生化特征特征：高钙血症、低磷血症、高钙尿症特征：高钙血症、低磷血症、高钙尿症高磷尿症和高高磷尿症和高PTHPTH血症血症.不同检测方法PTH的参考范围项目类别参考范围改变注释血钙2.22.7mmol/（8.810.9mg/dl）持续性增高或波动性增高,反复测定血游离钙1.180.05mmol/诊断高钙血症更为敏感血PTH15-65 pg/mL(1.6-6.9 pmol/L)当高钙血症，血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考

17、虑PHPT血磷成0.971.45mmol/l（3.04.5mg/dl）儿.292.10mmol/L（4.06.5mg/dl）低于正常或偏低血氯/磷比值会升高，通常会33血ALP成人为32120 U血碱性磷酸酶增高提示存在骨骼病损25羟维生素D4-75ng/mlPHPT的患者易出现维生素D缺乏尿钙(24小时）60-200mg女性250mg，男性300mg，or 4mg/kg。如低考虑FHH可能14PTH的测定当患者存在高钙血症伴有血当患者存在高钙血症伴有血PTHPTH水平高于正常或在正常水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断方法参

18、考范围罗氏Elecsys PTHintact或Elecsys PTH intact stat15-65 pg/mL(1.6-6.9 pmol/L)罗氏Elecsys PTH（1-84）biointact（第三代）14.9-56.9pg/mL（1.58-6.03pmol/L）DPC2000 intact PTH12-65pg/mL（1.36.8pmol/L）Centaur intact PTH（第三代）14-72 pg/mL（1.487.63 pmol/L）甲状旁腺激素测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要甲状旁腺激素测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要15血维生素血维生素Dp易出现维生素易出

19、现维生素D缺乏缺乏p合并佝偻病合并佝偻病/骨软化症时严重骨软化症时严重p25OHD低于低于20ng/mL，甚至低于，甚至低于10ng/mLp1,25(OH)2D3可能高于正常可能高于正常生化特征生化特征16骨骼表现p X线检查：本病约线检查：本病约40%以上的患者以上的患者X线摄片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏线摄片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。另外，本病可累及松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性变等。另外，本病可累及关节，出现关节面骨质侵蚀样改变关节，出现关节面骨质侵蚀样改变17骨骼表现骨显像：骨显像：p在轻度的在轻度的PHPT病例，

20、骨显像可病例，骨显像可以表现为正常以表现为正常p严重的严重的PHPT病例中，可见到典病例中，可见到典型代谢性骨病的骨显像特征型代谢性骨病的骨显像特征p骨显像有时可见到软组织多发骨显像有时可见到软组织多发异位钙化异位钙化18肾脏表现p15-40%15-40%的的PHPTPHPT患者可发生泌尿系结石或肾患者可发生泌尿系结石或肾钙质沉着。钙质沉着。X X线腹部平片、排泄性尿路造影线腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影发现结、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影发现结石、泌尿系超声、石、泌尿系超声、CTCT或磁共振尿路造或磁共振尿路造影影19定位诊断甲状旁腺动态显像甲状旁腺动态显像99mTc

21、-MIBI99mTc-MIBI（99mTc-99mTc-甲氧基异丁基异腈）甲氧基异丁基异腈）740-1110MBq(20-30mCi)p早期和延迟显像早期和延迟显像p当怀疑异位甲状旁腺时，加做胸部抬高位或当怀疑异位甲状旁腺时，加做胸部抬高位或断层显像断层显像假阳性：假阳性：甲状腺疾病（甲状腺腺瘤、甲状腺癌甲状腺疾病（甲状腺腺瘤、甲状腺癌和结节性甲状腺肿等）等和结节性甲状腺肿等）等假阴性：假阴性：包括甲状旁腺病变过小，增生，囊变包括甲状旁腺病变过小，增生，囊变或代谢过快及异位或代谢过快及异位20定位诊断定位诊断甲状旁腺超声声像图表现：甲状旁腺超声声像图表现：u甲状旁腺腺瘤：多为椭圆形，边界清晰，

22、内部多为均甲状旁腺腺瘤：多为椭圆形，边界清晰，内部多为均匀低回声，可有囊性变，流显像瘤体内部血供丰富匀低回声，可有囊性变，流显像瘤体内部血供丰富u甲状旁腺增生：常多发，增生较腺瘤相对小甲状旁腺增生：常多发，增生较腺瘤相对小u甲状旁腺癌：肿瘤体积大，多超过甲状旁腺癌：肿瘤体积大，多超过2cm2cm，分叶状，低，分叶状，低回声，内部回声不均，可有囊性变、钙化。侵犯周围血回声，内部回声不均，可有囊性变、钙化。侵犯周围血管是其管是其特异性表现特异性表现21超声引导甲状旁腺病灶穿刺液超声引导甲状旁腺病灶穿刺液PTHPTH测定测定p确定病灶是否为甲状旁腺来源确定病灶是否为甲状旁腺来源p术前影像学定位诊断不

23、清的病灶术前影像学定位诊断不清的病灶pPHPTPHPT复发需再次手术的病灶复发需再次手术的病灶定位诊断定位诊断22 CT及及MR（不首选推荐不首选推荐）p薄层增强薄层增强CTCT和和MRMR影像有助于检出较小病灶影像有助于检出较小病灶p不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法p判断位置、与周围的关系及病变的形态判断位置、与周围的关系及病变的形态定位诊断定位诊断23诊断诊断高钙相关骨病相关精神相关消化系相关PTHT24血钙 PTH 血磷尿钙备注原发HPT增高或正常增高或正常降低高(除FHH）继发HPT低或正常增高高（肾性）或低1,25OHD生成障碍者血磷低三发

24、HPT增高增高高（肾性）？异位HPT增高增高或正常降低高指非甲旁腺肿瘤分泌PTH假性HPT（HHM)增高降低降低高非甲旁腺肿瘤分泌PTHrP或称非PTH依赖的高钙血症鉴别诊断PHPTPHPT与其它类型甲旁亢的鉴别与其它类型甲旁亢的鉴别恶性肿瘤体液性高钙血症恶性肿瘤体液性高钙血症 (HHM:Humoral Hypercalcemia of Malignancy)25HHM与与PHPTPHPTHHM病因PTHPTHrP成骨-破骨偶联失偶联1,25(OH)2D3肾脏重吸收钙肠钙吸收酸碱平衡代酸代碱J Clin Endocrinol Metab.2003;88(4):1603.PHPT：原发性甲状旁腺

25、功能亢进症：原发性甲状旁腺功能亢进症26PHPT的治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗27手术指证手术切除病变的甲状旁腺组织为首选手术切除病变的甲状旁腺组织为首选u有症状的有症状的PHPTPHPT的患者的患者u无症状的无症状的PHPTPHPT的患者合并以下任一情况：的患者合并以下任一情况：高钙血症，血钙高于正常上限高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL)0.25mmol/L(1mg/dL)肾脏损害，肌酐清除率低于肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min60ml/min 任何部位骨密度值低于峰值骨量任何部位骨密度值低于峰值骨量2.52.5个标准差（个标准差（T T值值-2.

26、5-2.5），和），和或出现脆性骨折或出现脆性骨折 年龄小于年龄小于5050岁岁 患者不能接受常规随访患者不能接受常规随访u无手术禁忌症，病变定位明确者无手术禁忌症，病变定位明确者手术指证：手术指证：28长期随访和监测术后监测和随访：术后监测和随访：p病变甲状旁腺成功切除后，血钙及病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH在术后短在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症期内降至正常，甚至出现低钙血症p术后定期复查的时间为术后定期复查的时间为36个月，病情稳定者可个月，病情稳定者可逐渐延长至每年逐渐延长至每年1次次p随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转

27、换指标、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等、肌酐、尿钙和骨密度等29PHPT的治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗30高钙危象的诊断和处理p 当血钙大于当血钙大于3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙采取有效措施降低血钙p 治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等u 扩容、促尿钙排泄。老年病人及心肾功能不全者慎重扩容、促尿钙排泄。老年病人及心肾功能不全者慎重u 细胞外液容量补足后可使用呋塞米（速尿）细胞外液容量补足后可使用呋塞米（速尿）速尿应用剂量为速尿应用剂量为20-40mg静脉

28、注射；静脉注射；噻嗪噻嗪类利尿药绝对类利尿药绝对禁忌禁忌u 应用抑制骨吸收药物应用抑制骨吸收药物 双膦酸盐双膦酸盐 降钙素降钙素u 其它：低钙或无钙透析液进行腹透或血透、应尽早活动。其它：低钙或无钙透析液进行腹透或血透、应尽早活动。31药物治疗p 对象：不能手术或不接受手术的患者对象：不能手术或不接受手术的患者p 目的：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症目的：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症p 一般措施：应适当多饮水，避免高钙饮食一般措施：应适当多饮水，避免高钙饮食尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂p 主要药物：主要药物：双膦酸盐双膦酸盐 雌激素替代治疗（雌激素替代

29、治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERM）拟钙化合物拟钙化合物32双膦酸盐：双膦酸盐：p效果：使骨密度增加，但改善程度弱于接受手术治疗效果：使骨密度增加，但改善程度弱于接受手术治疗p药物：常用药物有阿仑膦酸钠，药物：常用药物有阿仑膦酸钠，70mg，每周一次，每周一次 或双膦酸盐静脉制剂或双膦酸盐静脉制剂药物治疗33雌激素雌激素p对象：无雌激素禁忌症的绝经后对象：无雌激素禁忌症的绝经后PHPT患者患者p效果：可提高骨密度，不升高血钙浓度效果：可提高骨密度，不升高血钙浓度p常用药物：结合雌激素，雌二醇常用药物：结合雌激素，雌二醇药物治疗34选择性雌激素受体调节剂：选择

30、性雌激素受体调节剂：p对象：治疗绝经后伴有骨质疏松症者对象：治疗绝经后伴有骨质疏松症者p效果：仅有短期（效果：仅有短期（8w）降低血钙的证据）降低血钙的证据p药物：雷洛昔芬药物：雷洛昔芬60 mg qd药物治疗35拟钙化合物：是目前应用的一种拟钙化合物拟钙化合物：是目前应用的一种拟钙化合物p对象：而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者对象：而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者p效果：效果：1周内血钙降低，但对骨密度无显著影响周内血钙降低，但对骨密度无显著影响p药物：西那卡塞（药物：西那卡塞（Cinacalcet）30mg BID药物治疗36术后低钙血症和HBSp低钙血症低钙血症p骨饥饿综合征（骨

31、饥饿综合征（Hungry bone syndrome，HBS）多见于术前骨骼受累严重者，术）多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足搐搦，甚者钙血症、低磷血症，导致手足搐搦，甚者危及生命危及生命37p 当能够吞咽时，及时口服补充元素钙当能够吞咽时，及时口服补充元素钙24g/日日p 如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml20ml缓慢静脉注射缓解症状缓慢静脉注射缓解症状 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml稀释于生理盐水或葡萄糖液稀释于生

32、理盐水或葡萄糖液500-1000ml内静脉输液内静脉输液p 骨化三醇骨化三醇 0.5-4.0g/日日术后低钙血症的治疗38预 后p 手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH血症即被纠正血症即被纠正p 术后术后1-2周骨痛开始减轻，周骨痛开始减轻，6-12个月明显改善个月明显改善p 术前活动受限者多数可于术后术前活动受限者多数可于术后1-2年可以正常活动并恢复工作年可以正常活动并恢复工作p 骨密度在术后显著增加，以在术后第一年内增加最为明显骨密度在术后显著增加，以在术后第一年内增加最为明显p 泌尿系统结石的发生率可减少泌尿系统结石的发生率可减少9039PHP

33、T的特殊问题的特殊问题u正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢u无症状甲旁亢无症状甲旁亢u家族性家族性/综合征性综合征性PHPTu甲旁亢合并骨软化甲旁亢合并骨软化40PHPT的特殊问题的特殊问题u正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢u无症状甲旁亢无症状甲旁亢u家族性家族性/综合征性综合征性PHPTu甲旁亢合并骨软化甲旁亢合并骨软化41血钙正常的原发性甲旁亢血钙正常的原发性甲旁亢Normocalcemic primary hyperparathyroidism与与血钙正常的甲旁亢血钙正常的甲旁亢 Normocalcemic hyperparathyroidism 明确定义：明确定义：42血

34、钙正常的甲旁亢包括：血钙正常的甲旁亢包括：Normocalcemic hyperparathyroidism:Normocalcemic primary hyperparathyroidism（NPHPT)血钙正常的原发性甲旁亢血钙正常的原发性甲旁亢 原发性甲旁亢伴原发性甲旁亢伴VitD 缺乏缺乏 VitD 缺乏导致继发性甲旁亢缺乏导致继发性甲旁亢43Differential diagnosis of normocalcemic hyperparathyroidism 44鉴鉴 别别 点点PHPT伴伴VitDVitD缺乏缺乏继发（继发（VitDVitD缺乏）缺乏）甲旁亢甲旁亢血总钙血总钙正常正

35、常正常正常血游离钙血游离钙升高升高正常正常尿钙尿钙5 mmol/24h较低较低 补充钙和维生素补充钙和维生素D后后 （25OHD30 ng/ml)高钙血症、高尿钙症高钙血症、高尿钙症出现出现无无降低至正常降低至正常血血PTH仍高仍高45原发性甲旁亢临床表型原发性甲旁亢临床表型clinical phenotype Classical primary hyperparathyroidism Asymptomatic primary hyperparathyroidism Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the

36、disease.Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 So Paulo Mar.2010 John P.Bilezikian;Shonni J.Silverberg46A New Clinical Presentation of Primary Hyperparathyroidism Normocalcemic primary hyperparathyroidism(“Form Fruste”of an old disease)Silverberg SJ,Bilezikian JP et al.J Clin Endocrinol Metab 88:2003

37、 47血钙正常的原发性甲旁亢定义血钙正常的原发性甲旁亢定义 血总钙、游离钙均正常血总钙、游离钙均正常 （除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）除外其他导致除外其他导致PTH升高的原因升高的原因 可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化48正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢p 正常血钙正常血钙PHPT（Normocalcemic primary hyperparathyroidism，NPHPT）在）在PHPT中不足中不足10%p NPHPT患者的血钙水平正常，血清患者的血钙水平正常，血清PTH水平升高，没有继发性甲旁水

38、平升高，没有继发性甲旁亢的依据亢的依据p 将将NPHPT视为视为PHPT的早期阶段，而不是无症状甲旁亢的早期阶段，而不是无症状甲旁亢诊断诊断NPHPT的标准：的标准：u 患者白蛋白校正的总血钙或离子钙需一直正常患者白蛋白校正的总血钙或离子钙需一直正常u 必须排除引起继发性甲状旁腺功能亢进症的原因：必须排除引起继发性甲状旁腺功能亢进症的原因：VitD不足和肾功能不足和肾功能减退。患者的血清减退。患者的血清25OHD水平需持续水平需持续30ng/ml，eGFR 高于高于60ml/minu 还需排除其他可能造成血清还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药和疾病：升高的用药和疾病：如应用噻嗪类和锂制剂

39、、高尿钙和与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等如应用噻嗪类和锂制剂、高尿钙和与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等49PHPT的特殊问题的特殊问题u正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢u无症状甲旁亢无症状甲旁亢u家族性家族性/综合征性综合征性PHPTu甲旁亢合并骨软化甲旁亢合并骨软化50无症状甲旁亢p 血清甲状旁腺激素升高，但血钙仅轻微升高，往往不超过正常上限的血清甲状旁腺激素升高，但血钙仅轻微升高，往往不超过正常上限的1mg/dl（0.25mmol/l）p 无高血钙和甲状旁腺激素过多相关的经典症状和体征无高血钙和甲状旁腺激素过多相关的经典症状和体征p 无症状无症状PHPT已经成为欧美国家已经成为欧美国

40、家PHPT的主要形式，约占的主要形式，约占80%。目前。目前我国构成比逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右我国构成比逐渐增加，部分地区甚至达到一半左右p 无症状无症状PHPT并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后也能升高密度下降，骨密度在手术切除病灶后也能升高51无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症临床特点分析临床特点分析p19581958年年20062006年年5 5月在北京协和医院月在北京协和医院p散发性散发性PHPTPHPT患者患者278278例例,其中其中1818例诊断为

41、例诊断为aPHPT,aPHPT,(1)(1)一般情况及生化指标一般情况及生化指标:aPHPT aPHPT组年龄组年龄(54.2(54.218.818.8岁岁)大于大于cPHPTcPHPT组组(41.1(41.115.115.1岁岁)aPHPT aPHPT组及组及cPHPTcPHPT组术前血组术前血AKPAKP中位数分别为中位数分别为96.0(79.3-335.8)IU/L96.0(79.3-335.8)IU/L和和467.5(197.0-467.5(197.0-1121.7)IU/L1121.7)IU/L(2)(2)骨密度骨密度:aPHPT:aPHPT组组(n(n8)L2-4 BMD8)L2-

42、4 BMD的的T T值、值、Z Z值分别为值分别为-1.35-1.351.781.78和和-0.74-0.741.28,cPHPT1.28,cPHPT组组(n(n89)L2-4 BMD89)L2-4 BMD的的T T值、值、Z Z值分别为值分别为-2.74-2.741.481.48和和-1.97-1.971.68,1.68,均有显著性差异均有显著性差异(P(P0.014,0.047).0.014,0.047).(3)(3)手术结果手术结果:aPHPT:aPHPT组中组中1111例例(61.1%)(61.1%)为腺瘤为腺瘤,7,7例例(38.9%)(38.9%)为增生为增生,均为良性病变均为良性

43、病变;aPHPT;aPHPT组组和和cPHPTcPHPT组肿瘤直径分别为组肿瘤直径分别为2.242.241.12cm1.12cm和和2.822.821.20cm,P1.20cm,P0.0500.050p 结论结论 无症状型无症状型PHPTPHPT患者诊断年龄较大患者诊断年龄较大,术前血术前血AKPAKP水平升高、腰椎骨水平升高、腰椎骨密度降低不如经典密度降低不如经典HPTHPT明显明显,病变甲状旁腺直径较小病变甲状旁腺直径较小,病理类型均为良病理类型均为良性且增生比例较高性且增生比例较高.无症状无症状PHPTPHPT患者中大部分存在骨量减少甚至骨质患者中大部分存在骨量减少甚至骨质疏松疏松,但需

44、要更大的样本量进一步研究但需要更大的样本量进一步研究.王鸥王鸥 et al et al 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2010,3(1)2010,3(1)52中国无症状甲旁亢的变化趋势Zhao et al J Clin Endocrinol Metab,2013,98(2):72172853Zhao et al J Clin Endocrinol Metab,2013,98(2):721728中国无症状甲旁亢的变化趋势54PHPT的特殊问题的特殊问题u正常血钙原发性甲旁亢正常血钙原发性甲旁亢u无症状甲旁亢无症状甲旁亢u家族性家族性/综合征性综合征性PHPTu甲旁亢合

45、并骨软化甲旁亢合并骨软化55家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPT familial/syndromic PHPT,fPHPT/synPHPT家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPTMEN占占fPHPT的的70%（20-30%）（90%）Thakker,R.V.Molecular and Cellular Endocrinology(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.mce.2013.08.002MEN4家族性或遗传综合征性甲旁亢MEN相关相关PHPTpMEN为家族性为家族性PHPT中最为常见的类型，其中中最为常见的类型，其中MEN-1型者约型者约

46、70%MEN-1型中型中90%以上发现以上发现PHPT，其他常累及胃肠胰腺及垂体前叶，其他常累及胃肠胰腺及垂体前叶MEN-2A型中约型中约20-30%发生发生PHPT，其他常见病变为甲状腺髓样癌及嗜铬，其他常见病变为甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤细胞瘤p特点：特点：累及多个甲状旁腺较为常见累及多个甲状旁腺较为常见临床症状相对隐匿、程度较轻临床症状相对隐匿、程度较轻发病年龄较早发病年龄较早p 处理：常采用处理：常采用3个或全部腺体切除加或不加自体移植，并需长期随访个或全部腺体切除加或不加自体移植，并需长期随访59家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPT familial/syndromic PH

47、PT,fPHPT/synPHPTCaSR相关的相关的fPHPT分型FHH1FHH2FHH3致病基因CaSRGNA11AP2S1编码蛋白CaSRG11AP2的1亚基家族性或遗传综合征性甲旁亢 FHH1/NSHPT/NHPT及及ADMH pFHH1：为常染色体显性遗传，由为常染色体显性遗传，由CaSR基因的杂合失活性突变引起基因的杂合失活性突变引起持续终生的无症状性轻度高钙血症为特征，伴有轻度的高镁血症，血持续终生的无症状性轻度高钙血症为特征，伴有轻度的高镁血症，血PTH水平可正常或轻度增高水平可正常或轻度增高尿钙排量相对较低（钙清除率尿钙排量相对较低（钙清除率CaCl肌酐清除率肌酐清除率CrCl

48、比值比值0.01）应避免不必要的甲状旁腺切除手术应避免不必要的甲状旁腺切除手术FHH2及及FHH3临床表现与临床表现与FHH1类似，但由不同的致病基因引起类似，但由不同的致病基因引起62p NSHPT：由由CaSR基因的纯合失活性突变引起基因的纯合失活性突变引起 表现为危及生命的新生儿严重高钙血症、骨骼脱钙、低肌张力、便秘及呼吸表现为危及生命的新生儿严重高钙血症、骨骼脱钙、低肌张力、便秘及呼吸窘迫等窘迫等 死亡率超过死亡率超过25%血钙及血钙及PTH水平显著升高水平显著升高 尿钙水平位于高血钙不相当的正常或偏低范围尿钙水平位于高血钙不相当的正常或偏低范围 甲状旁腺增生严重者体积可比正常增大甲状

49、旁腺增生严重者体积可比正常增大10-20倍倍 出生的头出生的头1-2个月个月切除全部甲状旁腺切除全部甲状旁腺p ADMH：极为罕见极为罕见 高钙血症、低尿钙伴高高钙血症、低尿钙伴高PTH血症及高镁血症血症及高镁血症 同时合并肾结石同时合并肾结石家族性或遗传综合征性甲旁亢63家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPT familial/syndromic PHPT,fPHPT/synPHPTHPT-JT CDC73/HPRT2基因突变引起，抑癌基因基因突变引起，抑癌基因 编码编码531aa531aa的蛋白的蛋白Parafibromin：RNA聚合酶II辅助因子蛋白复合物（PAF comple

50、x）的一个亚单位 参与转录起始及延伸，抑制细胞增殖 临床表现：临床表现：三个器官的新生物（neoplastic）或囊性病变 甲状旁腺：腺癌或不典型腺瘤风险增高甲状旁腺：腺癌或不典型腺瘤风险增高 颌骨颌骨 肾脏肾脏（如错构瘤、肾囊肿、Wilms瘤）少数家系女性患者多发子宫肿瘤少数家系女性患者多发子宫肿瘤（腺肌瘤样息肉，子宫肌瘤）Marx SJ etal.2002;17:N37-43 J Bone Miner Res家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPT familial/syndromic PHPT,fPHPT/synPHPT家族性或遗传综合征性甲旁亢FIHPT:p为罕见的常染色体显性遗