上海重症患者感染治疗中如何合理应用抗生素课课件.ppt

1、合理应用抗生素的复杂性 重症感染常见病原菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌严重或混合或多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/EKollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474.Getting the

2、rapy right first time血行感染NP/VAP1.Ibrahim EH et al.Chest.2000;118:146-155.2.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med.1996;22:387-394.3.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.123覆盖致病微生物（微生物学）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing resistance合理剂量和用法（药代/药效动力学）PK/PD较高的组织浓度时机（46h

3、 内）Timing短疗程 Hit hard and stop earlyMichel F et al.Chest 2005;127:588-597尽快获得临床和细菌学疗效N丁胺丁胺卡那卡那美洛美洛培南培南亚胺亚胺培南培南舒普舒普深深头孢头孢他定他定头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌85938.655.562.117.135.646.970.5鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌21743.219.317.610.352.930.636.5大肠杆大肠杆菌菌10048.62.11.71.511.112.170.2肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌39512.51.31.32.78.26.938.5

4、某医学院附院07-1-1至07-10-30细菌耐药情况(R%)影象学检查：胸片、影象学检查：胸片、CTCT、超声等、超声等药物的药代动力学1.吸收：吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等。2.分布：表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢：肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转 化的主要酶系。4.排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2)消除速率常数(Ke)药物清除率(CL)。TMIC/T 2050-内酰胺类、碳青霉烯类 大环内酯类Cmax:MIC 510或AUC:MIC 50 氨基糖苷

5、类、氟喹诺酮类、二性霉素B AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑-Cmax/mic缩小（5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效单剂剂量不变24之内增加给药次数 q12hq8hq6h抗菌药物的物理特性抗菌药物的物理特性Federico P et al.Clin Pharmacokinet 2007;46(12):997-1038亲水性-内酰胺酶类 青霉素 头孢菌素 卡巴培南类 糖肽类，万古霉素 氨基糖甙类 分布容积有限 无法自由扩散通过生物膜和屏障 对细胞内致病菌无活性 通过肾脏代谢亲脂性 大环内酯类 氟喹诺酮类 四环素类 氯霉素 利福平 利奈唑胺 分布容积大 可自由扩散以通过生物膜和屏障 对

6、细胞内致病菌有活性 通常通过肝脏代谢l复杂皮肤软组织感染l重度社区获得性肺炎（CAP）l医院获得性肺炎（HAP）l呼吸机相关性肺炎（VAP）l腹腔感染l血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）l脓毒血症（Sepsis）l中枢神经系统感染病种重：血行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重+程度重Woodhead M.Chest 1998;183S-187STotal 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate amo

7、ng all the subjectsLiu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1）3-8Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772Annals of Internal Medicine 20 6 January 2009 American Journal of Emergency Medicine(2008)26,111lH

8、CAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌病原菌病原菌早期早期15 days假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌麦芽窄食单胞菌1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院 石岩 2006.2 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.3 Jay P Sanford.热病/桑福德抗微生物治疗指南.ATS指南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一2 热病/桑福德抗微生物治疗

9、指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂3所用药物所用药物例数例数临床有效率临床有效率A组组舒普深美满霉素舒普深美满霉素1968.4%B组组亚胺培南亚胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦1例；氨苄西林例；氨苄西林/舒巴坦舒巴坦2例；亚胺培南联例；亚胺培南联合阿米卡星合阿米卡星1例；头孢吡例；头孢吡肟联合阿米卡星肟联合阿米卡星1例；左例；左氧氟沙星联合头孢哌酮氧氟沙星联合头孢哌酮-舒舒巴坦巴坦1例例1625.0%亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004)肠杆菌科82%(983/1198)共计 1082 名患者分离出1198株菌株亚洲

10、849名患者分离出928株菌株大洋洲 233名患者分离出270铢菌株内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n)组别组别例例数数大肠大肠杆菌杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌阴沟阴沟杆菌杆菌变形变形杆菌杆菌正常对照组正常对照组88烫伤罗氏芬治疗前组烫伤罗氏芬治疗前组88烫伤罗氏芬烫伤罗氏芬3日组日组832烫伤罗氏芬烫伤罗氏芬9日组日组863脓毒症罗氏芬治疗前组脓毒症罗氏芬治疗前组88脓毒症罗氏芬脓毒症罗氏芬3日组日组845111脓毒症罗氏芬脓毒症罗氏芬9日组日组8513舒普

11、深腹腔引流液：鲍曼氏不动(MDR)美罗培南甲硝唑脂质体WBC:32X109N:93.5%肠球菌的比例较小抗生素由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，肠球菌被选择,肠球菌被选择为优势菌群,变成主要感染菌肠球菌在曾经敏感的菌群内生长斯沃腹腔引流液、血：屎肠球菌药物选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠球菌和念珠菌PathegensBSIs Per 10000 admissionsCrude mortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcus spp.4.833.943.024.0Cand

12、ida spp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiella spp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacter spp.1.926.732.518.0Serratia spp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3*CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，所医院，1995.3-2002.9,24179例医院例医院BSI前瞻调查前瞻调查血行感染经验治疗：广谱抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素强有力的覆盖！0501001502

13、00250050100150200250300Creatinine Clearance(mL/min)Drug Clearance(mL/min)CefepimeCefpiromeLipman et al Anesth Analg 2003Under dosing药物名称药物名称蛋白结蛋白结合率合率CRRT时剂量时剂量2L/h(GFR30ml/h)2L/h（GFR15ml/h）阿米卡星阿米卡星55mg/kg,q1218h1.5mg/kg，q72144h头孢哌酮头孢哌酮9012g,q12h12g,q12h头孢噻肟头孢噻肟371g,q812h1g,q24h头孢他啶头孢他啶1712g,q24h12g

14、,q48h头孢曲松头孢曲松901g,q12h1g,q12h氨曲南氨曲南550.51g,q68h250500mg,q8h环丙沙星环丙沙星20400.250.5g,q12h0.25g,q12h亚胺培南亚胺培南13210.5g,q8h0.5g,q12hCRRT时抗生素剂量调整药物名称药物名称蛋白结蛋白结合率合率CRRT时剂量时剂量2L/h（GFR30ml/h）2L/h（GFR15ml/h）美罗培南美罗培南low0.5g,q12h0.5g,q24h替考拉宁替考拉宁60906mg/kg，q48h6mg/kg，q72h万古霉素万古霉素10501g,q2448h1g,q4896h两性霉素两性霉素B90206

15、0mg，q24h2060mg，q36h氟康唑氟康唑12200400mg,q2448h 200400mg,q4872h伊曲康唑伊曲康唑99100200mg,q12h100200mg,q24hCRRT时抗生素剂量调整谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field