上消化道规范化内镜报告课件.ppt

1、规范化内镜报告瑞金医院消化内镜中心试行版上消化道1规范化报告-基本原则上消化道 因上消化道病种多，同一病种也因患者不同而不同，模板化较为困难 终极目标为多发现早期癌，故常规描述应突出高危人群，可以使内镜检查及随访效率更高 先进行描述；然后给出内窥镜诊断意见 内窥镜诊断是必须的；倾向性诊断及鉴别诊断2试行版的说明分为常规描述和特殊描述常规描述做成模板；有病灶时请参照特殊描述要求，如有形态学等特殊的病灶请个别描述描述的内容是提供内镜诊断的证据有病灶时尽可能做出内窥镜诊断，无法确诊时请列举鉴别诊断请给出下一步诊断及治疗方针的建议3内镜表现描述食管4食管常规描述 食管:黏膜（光整 糖原增生 略粗糙）；

2、齿状线（规则 不规则）；齿状线（轻度 中度 重度）上移齿状线上移=贲门松弛=食管裂孔疝5食管粘膜的观察和描述6食管 黏膜光整 齿状线规则7食管 黏膜 略粗糙8食管 黏膜 单发的糖原增生9食管 黏膜 多发糖原增生 略粗糙10齿状线上移的观察和意义食管裂孔疝的分类11 齿状线规则12齿状线轻度上移=轻度松弛=轻度食管裂孔疝13中度上移=中度松弛=中度食管裂孔疝14重度上移=重度松弛=重度食管裂孔疝倒镜可观察到食管粘膜15食管特殊描述-1 反流性食管炎 LA分类 LA-M的提议 minimal change LA分类基于西方人群的分类 亚洲人群中LA-C和D级很少 有明显溃疡和完全正常之间的粘膜16

3、 反流性食管炎 LA-M minimal change17 反流性食管炎 LA-M minimal change18 反流性食管炎 LA-M minimal change19 反流性食管炎 LA-M minimal change20LA-B?LA-C?21食管特殊描述-2 Barret食管 Barret黏膜 圆柱上皮化生 食管黏膜的鳞状上皮被圆柱上皮代替 全周性的圆柱上皮化生-Barret食管 3cm LSBE 22下段食管的栅栏状血管 因下部食管有括约肌，所以为避免被其绞窄，下段食管粘膜下层的血管分枝为栅栏状的细血管流向粘膜固有层 栅栏状血管结束的位置就是食管胃结合部23食管特殊描述-2发白

4、的黏膜鳞状上皮发红的黏膜圆柱上皮栅栏状血管食管黏膜固有层正常食管食管圆柱上皮化生24部分圆柱上皮化生25部分圆柱上皮化生2627部分圆柱上皮化生28全周性圆柱上皮化生 SSBE29异位胃粘膜-正常变异，不须处理30Barrett腺癌 IIa+IIc31Barrett腺癌 IIa3233关于Barret食管的问题 什么样的病灶是癌的高发的病灶？少量的圆柱上皮化生的临床意义？仅有明显圆柱上皮化生无反流症状的患者需要服用PPI吗？圆柱上皮化生进展吗？速度？影响因素？34食管特殊描述-3隆起型病灶描述方法：距门齿（）cm （）点方向 可见（）mm隆起型病灶 形态（）参照山田分类 色调（）表面（光滑 凹

5、凸不平 凹陷 糜烂隆起）质地35食管内特殊病灶-1-乳头瘤 Pappiloma36食管特殊描述-4 凹陷型病灶描述方法：距门齿（）cm （）点方向 可见（）mm 凹陷型病灶 形态（）参照早期食管癌分类 色调（）表面（凹凸不平 凹陷 糜烂 隆起）表面纹理（）异常血管 质地37食管特殊描述-5 食管静脉曲张描述方法：范嵘 38内镜表现描述胃39胃常规描述 贲门:开闭正常;黏膜（光滑 水肿 充血）(轻度 中度 重度)松弛40胃常规描述 胃底：小弯前后壁黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 皱襞增粗）(轻度

6、 中度 重度）41正常黏膜 RACRAC消失 水肿 中度？42胃常规描述 胃体上部：小弯黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）前后壁黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC 水肿 点状充血斑状充血 皱襞增粗）(轻度 中度 重度）43胃常规描述 胃体中部：小弯黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）前后壁黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC 水肿 点状充血斑状充血 皱襞增粗）(

7、轻度 中度 重度）44胃常规描述 胃体下部：小弯黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）前后壁黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）大弯皱襞黏膜可见（RAC 水肿 点状充血斑状充血 皱襞增粗）(轻度 中度 重度）45胃体上部 Hp阳性中度活动期点状充血颗粒样的微小糜烂46胃体上部大弯皱襞 水肿轻度 RAC消失47胃体上部大弯皱襞 水肿轻度 轻度 点状充血 RAC消失48胃体中部大弯皱襞 水肿中度 充血轻度 RAC消失49点状充血 中度 水肿中度 RAC消失50点状充血中度 水肿轻度 C13-UBT阳性 RAC

8、消失51胃体大弯皱襞 水肿重度 RAC消失52胃体大弯皱襞 重度点状斑状充血 RAC消失53胃体上部小弯 重度水肿 充血 RAC消失54胃体下部小弯 Hp+肠化+斑状充血 炎性变化55胃体中部小弯 Hp+肠化中度56胃常规描述 胃角:黏膜可见（RAC 水肿 点状充血 斑状充血 萎缩 肠化样水肿）(轻度 中度 重度）57胃角水肿 RAC消失58胃角水肿 中度-重度 轻度充血59胃角肠化60肠化 水肿 充血61胃角水肿 RAC消失 肠化62胃常规描述 胃窦:窦体交界(无 可见)萎缩边界 萎缩程度（轻度 中度 重度）炎性增生（无 散在 多发）肠化（无 轻度 中度 重度）糜烂（无 散在 多发）疣状胃炎

9、样糜烂（无 散在 多发）63充血 水肿 炎性变化64炎性增生 肠化65萎缩 炎性变化66萎缩 炎性充血 水肿6768胃常规描述 幽门：开闭 （正常 松弛）；水肿（轻度 中度 重度）69胃特殊描述-1 溃疡：位置 大小 边缘（光滑 白苔溢出）分期 范嵘 皱襞的形态 （向一点 向平面）纠集 头端（变细、变粗、融合、棍棒样增粗）70胃特殊描述-2隆起型病灶描述方法：位置 大小（）mm 形态（）参照山田分类 色调（）表面（光滑 凹凸不平 凹陷 糜烂分叶状）质地 改变空气量后的形态变化71胃特殊描述-3 凹陷型病灶描述方法：位置 大小（）mm 形态（）参照早期胃癌分类 色调（）表面（凹凸不平 凹陷 糜烂

10、 隆起）表面纹理（）异常血管 质地72胃特殊描述-4 进展期癌的描述方法：位置 尽可能描述近端及远端的范围 大小（）mm 形态（）参照Borrman分类 质地73胃特殊描述 由于胃内病灶多种多样，形态各异无法完全用模板描述，发现上述无规定的病灶时请按照下述原则描述：1.位置 尽量详述，使其他医师也能迅速理解并掌握其正确位置；例：胃体大弯近后壁、后壁中央、胃角中央近胃体、胃角后壁近胃窦2.大小；色泽3.边缘性状4.表面性状：是否有糜烂，是否有纹理，纹理是否与周边黏膜相似；是否凹陷或隆起5.周边皱襞性状：纠集、头端（变细、变粗、融合、棍棒样增粗）6.改变空气量后，病灶形态的变化7.质地：脆，硬等8.病灶整体的形态74内镜诊断75内镜诊断 食管 基于常规及特殊描述给予相应诊断 例：中度食管裂孔疝 反流性食管炎（LA-A）食管息肉（山田II型 疑似乳头瘤）食管IIc可能（浸润深度待定）中段食管Ca（Borrman2）76内镜诊断胃炎的诊断 参照胃炎规范化诊断77内镜诊断 胃 的其他疾病 基于常规及特殊描述给予相应诊断 例：胃癌（Borrman2）中部胃体小弯溃疡（A1)胃体上部小弯近后壁IIc可能 78其他特殊疾病后述 SMT Lymphoma 胃息肉 等等79