丹毒护理查房课件-参考.ppt

1、网状淋巴管炎网状淋巴管炎 （丹毒（丹毒erysipelas)1基本信息2020床：边光咸床：边光咸9090岁，男性，退休职工岁，男性，退休职工主诉：恶心呕吐半天，小便失禁主诉：恶心呕吐半天，小便失禁7 7小时小时2案例患者边光咸，男，患者边光咸，男，9090岁，于岁，于20162016年年4 4月月8 8日日1111时时0404分入院。分入院。现病史：现病史：患者患者7 7小时前无明显诱因下出现恶心呕吐，呕出非咖啡小时前无明显诱因下出现恶心呕吐，呕出非咖啡色胃内容物，无腹痛腹泻，当时未重视，色胃内容物，无腹痛腹泻，当时未重视，7 7小时前患者出现小便小时前患者出现小便失禁，小便不能自控，拟失禁

2、，小便不能自控，拟“恶心呕吐、小便失禁待查恶心呕吐、小便失禁待查”收住入院。收住入院。既往史：既往史：近来有咳嗽咳痰气急，无发热，右下肢脉管炎病史近来有咳嗽咳痰气急，无发热，右下肢脉管炎病史4040年，年，膀胱癌手术史膀胱癌手术史7 7年，年，20152015年年5 5月因月因“椎基底动脉供血不足、慢支急椎基底动脉供血不足、慢支急性发作性发作”入住我院神内二病区。否认高血压、糖尿病史，否认食入住我院神内二病区。否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史。物、药物过敏史。个人史：个人史：出生诸暨，退休职工，否认吸烟嗜好，有少量饮酒史。出生诸暨，退休职工，否认吸烟嗜好，有少量饮酒史。3 患者患者入

3、院时神智清，口齿清，双侧瞳孔入院时神智清，口齿清，双侧瞳孔3mm3mm，对光，对光反射存在，两肺呼吸音增粗，闻及湿罗音，呼吸规则，反射存在，两肺呼吸音增粗，闻及湿罗音，呼吸规则，心律齐。四肢肌张力适中，肌力心律齐。四肢肌张力适中，肌力V V级。右下肢红肿，级。右下肢红肿，色素沉着，皮温增高，腹部无明显压痛。色素沉着，皮温增高，腹部无明显压痛。T T38.338.3，P P 8888次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP BP 149/94149/94mmHgmmHg。疼痛疼痛评分评分0 0分，分，坠床危险因子评分坠床危险因子评分6 6分，压疮评分分，压疮评分2121分分，ADLADL

4、评分评分4545分。分。体格检查4入院时予二级护理，普食，护脑、护胃、降温、抗感染等对症入院时予二级护理，普食，护脑、护胃、降温、抗感染等对症治疗。治疗。8 8日患者日患者T T38.338.3，予联邦他唑仙针，予联邦他唑仙针4.5gQ12H4.5gQ12H静滴处理，降温静滴处理，降温T T38.038.0，可自控小便。，可自控小便。9 9日患者体温正常。日患者体温正常。1313日诉无头晕，日诉无头晕，跌倒跌倒/坠床评分改为坠床评分改为4 4分。分。1414日自诉感头晕，转头时为主，无恶心呕吐，跌倒日自诉感头晕，转头时为主，无恶心呕吐，跌倒/坠床评分改坠床评分改为为6 6分，告知改变体位时动作

5、缓慢，分，告知改变体位时动作缓慢，24h24h家属陪护，遵循家属陪护，遵循3 3个个3030秒。秒。2020日自诉无头晕，跌倒日自诉无头晕，跌倒/坠床评分改为坠床评分改为4 4分。分。2121日患者情况好转出院。日患者情况好转出院。治疗经过5诊断 入院诊断：入院诊断：恶心呕吐、小便失禁待恶心呕吐、小便失禁待查；肺部感染；膀胱癌术后化疗后查；肺部感染；膀胱癌术后化疗后 出院诊断：出院诊断：右下肢丹毒；下肢静脉右下肢丹毒；下肢静脉血栓形成；肺部感染；膀胱癌术后血栓形成；肺部感染；膀胱癌术后化疗后化疗后610日血常规示：白细胞计数13.6x109/L,红细胞计数 3.97x1012/L，血小板计数1

6、12x109/L。血生化示：白蛋白36.8g/L，尿素氮7.46mmol/L，尿酸424umol/L。BNP305.9pg/mL。尿常规示：蛋白质2+，隐血微量。11日胸片示：两侧支气管病变伴少许感染；右肺下叶钙化灶，两侧胸膜局限性增厚；下胸椎旁含脂肪占位，较前片相仿。13日腹部彩超示：脂肪肝。胰腺回声增强。左肾集合系统分离。双肾多发结石，左肾囊肿。前列腺偏大伴多发钙化灶。下肢彩超示：双侧股总动脉、腘动脉斑块形成；双侧股浅动脉内膜增厚毛糙；双侧腘静脉血流淤滞。14日头颅MRI示：两侧侧脑室旁、基底节区多发缺血梗塞灶，脑萎缩。两侧上颌窦、筛窦炎症。实验室及特殊检查7丹毒 概述概述 病因和病理病因

7、和病理 临床表现临床表现 预防预防 治疗治疗 小结小结 护理护理8一、概述丹毒（丹毒（erysipelas）是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症感染，为乙型溶血型链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部。9二、病因丹毒的病原菌为丹毒的病原菌为A A族族型溶血性链球菌型溶血性链球菌，偶有偶有C C型或型或C C型链球菌所致。多由皮肤或黏型链球菌所致。多由皮肤或黏膜的破损处而侵入，也可由血行感染，病膜的破损处而侵入，也可由血行感染，病人常先由皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤人常先由皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等，发病发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应

8、后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但有全身反应，但很少有组织坏死或化脓很少有组织坏死或化脓。治愈后容治愈后容易复发易复发。10三、临床表现1.1.好发部位：好发部位：以以小腿小腿多见，头面次之，婴儿多见于腹部。多见，头面次之，婴儿多见于腹部。2.2.局部症状：局部症状：片状片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、周围深、界限清楚周围深、界限清楚；局部有；局部有烧灼样痛烧灼样痛，有的可起水疱，附近淋，有的可起水疱，附近淋巴结常肿大，有触痛，很少化脓破溃。病情严重者在红斑中间

9、巴结常肿大，有触痛，很少化脓破溃。病情严重者在红斑中间出现大疱或血疱，水肿程度视发病部位而不同，如眼眶部肿胀出现大疱或血疱，水肿程度视发病部位而不同，如眼眶部肿胀最明显。同时，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎。若于某处多次复最明显。同时，可伴发淋巴管炎及淋巴结炎。若于某处多次复发者，称发者，称复发性丹毒复发性丹毒。患病时久，可引起慢性淋巴肿。发于小。患病时久，可引起慢性淋巴肿。发于小腿的慢性淋巴水肿，亦称腿的慢性淋巴水肿，亦称“象皮肿象皮肿”。婴儿及年老体弱者可继。婴儿及年老体弱者可继发肾炎及败血症，皮损消退后可遗留色素沉着。发肾炎及败血症，皮损消退后可遗留色素沉着。3.3.全身症状全身症状：患者常有

10、头痛、畏寒、高热、全身不适等。患者常有头痛、畏寒、高热、全身不适等。1112象皮肿象皮肿13四、预防（一）提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口。（二）及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。（三）与丹毒有关的足癣，溃疡，鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。（四）在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，防止医源传染。14五、治疗治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗治疗原则：积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗 1、全身治疗：抗生素治疗，首选青霉

11、素，480800万单位/日 静滴，过敏者可用红霉素 2、积极治疗局部病灶如足癣、鼻炎等，应抬高患肢3、局部治疗：50%硫酸镁液湿热敷，呋喃西林液湿敷，外用抗菌素类软膏：如百多邦软膏等 4、物理疗法：紫外照射、音频电疗、超短波、红外线等15 病因病因：A组型溶血性链球菌引起的皮肤淋巴管网的急性炎症感染。先驱症状先驱症状：畏寒、全身不适、高热，3940 好发部位好发部位：小腿、颜面部。皮损特点皮损特点：鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，严重者可发生水疱。全身症状全身症状：局部淋巴结肿大，发热等 自觉症状自觉症状：压痛明显，局部皮温高 预后预后：复发性丹毒引起慢性淋巴水肿，下肢反复发作可导致象

12、皮肿。实验检查实验检查：白细胞总数、嗜中性白细胞增高六、小结16七、护理1、心理护理：护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。2 2、保护性隔离：住单人病房，室内温、湿度适宜，每天定时开窗通风，紫外线空气消毒，2次/d，1h/次，含氯消毒液拖地并擦拭床头柜、椅、门窗，2次/d，床单、被套均高压灭菌后使用，并及时更换。严格控制陪住人数和探视次数。一切治疗、检查和护理前后，医护人员严格按照七步洗手法洗手。17七、护理3、皮肤损伤的护理：避免日光照射，保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻水肿和疼痛。水肿部分尽可

13、能暴露，保持皮肤的完整性，避免翻身时擦伤、脱落，大的水疱以无菌的方法抽吸疱内渗液，水疱及破溃处消毒后涂帕夫林软膏，3次/d。随时观察并记录皮肤损伤进展情况。4、饮食护理：戒酒，补充营养，纠正贫血和低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花生、酵母、新鲜蔬菜、蕃茄等。帮助患者制定合理化膳食方案，鼓励并协助患者进食。18七、护理5、减轻和解除患者疼痛感：疼痛具有明显的心理成分，恰当的心理护理可以有效地调节患者对疼痛的应激能力，提高患者对疼痛的耐受力。减轻心理负担，提高疼痛阈值，任何能使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松的

14、方法都可以提高疼痛阈值。保持病房环境安静，减少疼痛刺激。减少不必要的交谈，采取低声技术，减少家属探视次数等。指导患者使用非药物止痛方法，如转移注意力、听音乐、物理疗法等。19拓展20疖定义：定义：俗称疥疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化俗称疥疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。发生部位：发生部位：毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋毛囊和皮脂腺丰富的部位：头、面、颈、腋部部 不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖，成为成为疖病疖病。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病

15、病人。多发生于免疫力较低的小儿或糖尿病病人。病因：病因：皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机体抵抗能力下降体抵抗能力下降21疖临床表现：临床表现：初起局部出现初起局部出现红、肿、痛的小硬结红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节，逐渐增大呈锥形隆起。化脓后，结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处出现黄白色小脓栓，触之有波动。脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退愈合。有的疖无脓栓，稍迟发生自行破溃

16、面部面部“危险三角区危险三角区”内的疖，切勿挤压或挑拨，以免引起内的疖，切勿挤压或挑拨，以免引起颅内化脓性感染颅内化脓性感染。22疖处理原则处理原则 尽早促使炎症消退，局部化脓时及早排脓，加强尽早促使炎症消退，局部化脓时及早排脓，加强全身治疗，消除全身炎症反应。同时治疗相关疾病全身治疗，消除全身炎症反应。同时治疗相关疾病如糖尿病如糖尿病1 1、促使炎症消退：、促使炎症消退：局部用抗菌药物，涂药膏，红局部用抗菌药物，涂药膏，红肿阶段可以热敷、超短波、红外线理疗。肿阶段可以热敷、超短波、红外线理疗。2 2、排脓：、排脓：出现脓头可予以用针尖将脓栓剥除，促出现脓头可予以用针尖将脓栓剥除，促进脓液排出

17、，但禁忌挤压进脓液排出，但禁忌挤压3 3、全身治疗：、全身治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身若有发热、头痛、全身不适等全身症状，抗生素治疗；补充维生素、营养支持，增强症状，抗生素治疗；补充维生素、营养支持，增强机体体抗力机体体抗力23痈定义：定义：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为性化脓性感染，可由多个疖融合而成。致病菌多为金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌。发生部位：发生部位：多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。多发生与皮肤厚而韧的部位，如颈背部。病因：病因：与与皮肤不洁、擦伤、人体抵抗力低下皮肤不洁、擦伤、

18、人体抵抗力低下有关。有关。感染从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织感染从一个毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，蔓延，再沿深筋膜向外周扩散，并向上侵入毛囊群，形成多个形成多个“脓头脓头”。24痈临床表现临床表现 局部：局部：开始为开始为小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个小片皮肤肿硬、色暗红，界限不清，表面上有几个凸出点或脓点，疼痛较轻凸出点或脓点，疼痛较轻。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增。继续发展，肿硬范围增大，脓点增大增多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同多，中央为紫红色炎性浸润，破溃后成蜂窝状如同“火山口火山口”状，状，

19、期内含有坏死组织和脓液。期内含有坏死组织和脓液。全身症状：全身症状：如寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等，严重如寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等，严重者可引起败血症、脓血症。者可引起败血症、脓血症。25痈处理原则处理原则1.1.局部处理：局部处理：早期治疗和疖相同。早期治疗和疖相同。早期可用早期可用50%MgSO450%MgSO4湿敷湿敷；痈范围大、中央坏死组织较多者；痈范围大、中央坏死组织较多者及及时切开排脓时切开排脓（+或或+切口），清除坏死组织、伤口切口），清除坏死组织、伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎，每日内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎，每日更换敷料，促进肉

20、芽组织生长，较大创面者需植皮。更换敷料，促进肉芽组织生长，较大创面者需植皮。2.2.全身治疗：全身治疗：及时、足量及时、足量使用使用广谱广谱抗生素、保证休抗生素、保证休息、加强营养。息、加强营养。26急性蜂窝织炎定义：定义：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。病因：病因：常因皮肤、粘膜损伤或皮下疏松结缔组织受常因皮肤、粘膜损伤或皮下疏松结缔组织受细菌感染而引起。致病菌多为溶血性链球菌、金黄细菌感染而引起。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，也可为厌氧菌。色葡萄球菌，也可为厌氧菌。特点：特

21、点：发展迅速，不易局限，且与周围正常组织无发展迅速，不易局限，且与周围正常组织无明显界限。明显界限。27急性蜂窝织炎临床表现临床表现1.1.一般性皮下蜂窝织炎：一般性皮下蜂窝织炎：主要致病菌为主要致病菌为溶血性链球菌、金黄溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌。局部皮肤组织肿胀疼痛，表皮发红发热，红肿局部皮肤组织肿胀疼痛，表皮发红发热，红肿边界不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡边界不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡。病变位于较疏松。病变位于较疏松的组织时，疼痛较轻；深部组织的急性蜂窝织炎，皮肤红肿的组织时，疼痛较轻；深部组织的急性蜂窝织炎，皮肤红肿常不明显，但有局部组织的肿胀和深压痛，全身症状明显

22、。常不明显，但有局部组织的肿胀和深压痛，全身症状明显。2 2、产气性皮下蜂窝织炎：、产气性皮下蜂窝织炎：主要致病菌为主要致病菌为厌氧菌，如肠球菌、厌氧菌，如肠球菌、变形杆菌、产气荚膜梭菌。下腹部变形杆菌、产气荚膜梭菌。下腹部、会阴部比较多见。初期、会阴部比较多见。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发皮下捻发感感，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。28急性蜂窝织炎3 3、颌下急性蜂窝织炎：、颌下急性蜂窝织炎：炎症迅速波及咽喉部，可炎症迅速波及咽喉部，可引起喉头水肿而压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。

23、引起喉头水肿而压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。4 4、新生儿皮下坏疽：、新生儿皮下坏疽：多见于新生儿背、臀部等经多见于新生儿背、臀部等经常受压的部位。常受压的部位。29急性蜂窝织炎治疗原则治疗原则1.1.局部处理：局部处理：（1 1）局部制动抬高，理疗，外敷药物。局部制动抬高，理疗，外敷药物。（2 2）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死）脓肿引流：形成脓肿应切开引流和清除坏死组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切组织；口底、颌下、颈部等处的蜂窝织炎应早期切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，开减压，以防喉头水肿、压迫气管；厌氧菌感染者，用用3%3%双氧水冲洗伤口和湿敷双氧水

24、冲洗伤口和湿敷。2.2.全身治疗：全身治疗：应用抗生素（首选青霉素，疑有厌氧应用抗生素（首选青霉素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。菌感染时加用甲硝唑）和营养支持治疗。30急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎：致病菌经过破损的皮肤、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴结炎：急性淋巴管炎扩散到局部的淋巴结，或化脓性病灶，经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结。致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌临床临床31急性淋巴管炎和淋巴结炎临床表现临床表现1.急性淋巴管炎：（1）网状淋巴管炎：丹毒（2）管状淋巴管炎：多见于四肢，下肢更常见，因足癣而致。浅层病灶表面出现

25、一条或多条“红线”，沿红线可有红斑、压痛、硬结；深层无表面红线，但患肢肿胀，有压痛。2.急性淋巴结炎：轻者局部淋巴结肿大、疼痛和触痛，与周围软组织界限清楚，表面皮肤正常；重者局部有红肿热痛，多个淋巴结融合形成肿块，可形成脓肿。处理原则处理原则1.局部：管状淋巴管炎伴有红线条时，可予以局部外敷黄金散、玉露散或呋喃西林湿热敷；急性淋巴结炎时，若有原发感染，先处理原发灶，若形成脓肿，还应穿刺抽脓或切开引流。2.全身：及时、合理使用抗生素。32脓肿定义：定义：急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，四周有一完整脓腔壁即称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现：临床表现：浅部脓肿红肿热

26、痛，有波动感；深部脓肿红肿不明显，无波动感，局部有疼痛和压痛，在压痛、水肿明显处穿刺可抽脓。处理原则：处理原则：消除病因，去除脓液、坏死组织，全身支持疗法，增加抗感染能力。3312354清理呼吸道无效潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等有皮肤完整性受损的排尿异常该患者护理问题该患者护理问题678体温过高有受伤的危险营养失调肺部、尿路、淋巴管网感染910自我形象紊乱焦虑、恐惧34【护理目标】住院期间病人体温正常【护理措施】1.卧床休息，调节室温20-24，湿度55-60%，经常通风换气。2.病人穿棉质衣物，寒战时注意保暖。3.多饮开水

27、，进食高热量高蛋白高维生素易消化食物。4.高热时注意物理降温，遵医嘱药物降温。5.密切观察生命体征变化，保持皮肤清洁干燥【护理评价】8日20：00体温恢复正常，住院期间无再次发热。PC：体温过高35【护理目标】病人能描述导致感染的原因，住院期间有效控制感染。【护理措施】1.注意卧床休息，协助去舒适卧位，适当运动，经常通风换气。2.指导患者深呼吸，正确拍背促进咳痰，由下向上，由外到内。3.注意口腔、会阴部卫生。4.给予足够营养及水分和维生素，戒烟戒酒，勤排尿。5.注意生命体征变化，保持皮肤清洁干燥，皮肤瘙痒时勿搔抓。6.不与家人公用洁具，每天温水洗脚，忌热水烫脚。【护理评价】13日患者咳嗽咳痰明

28、显好转，出院时无尿路刺激症状，无发热。PC：肺部、尿路、淋巴管网感染肺部、尿路、淋巴管网感染36【护理目标】病人住院期间不发生尿失禁、尿潴留等并发症，排尿功能恢复正常。【护理措施】1.鼓励患者多饮水，饮食清淡，勤排尿。2.注意会阴部卫生。3.尿失禁时注意更换清洁干燥的床单、衣物，防止皮肤破损。4.有尿频、尿急、尿痛、小便困难等情况及时汇报。【护理评价】8日晚即可自控小便，住院期间无尿路刺激症状。PC：排尿异常37【护理目标】病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅【护理措施】1.密切观察病情变化，必要时遵嘱吸氧、吸痰。2.注意休息，病室经常通风换气。2.限制探视，减少交叉感染。3.协助

29、深呼吸及有效咳痰。4.遵嘱使用化痰药物。【护理评价】13日咳嗽咳痰明显减少。PC：清理呼吸道无效38【护理目标】住院期间无皮肤破溃【护理措施】1.避免局部长时间受压，适当运动，自行翻身。2.避免日光长期照射，保持皮肤清洁。3.遵医嘱使用药膏涂抹下肢。4.休息时抬高患肢。5.穿着棉质合适的衣物。【护理评价】住院期间无皮肤破溃。PC：有皮肤完整性受损的危险39【护理目标】病人可描述受伤的危险因素，住院期间不发生受伤【护理措施】1.正确使用跌倒/坠床评分，将存在的危险因素告知患者及家属，做好警示标识。2.家属24h陪护。3.改变体位时动作缓慢，遵守“三部曲”。4.睡觉期间拉好双侧床栏。5.着合适衣物

30、及鞋子。【护理评价】住院期间未受伤。PC：有受伤的危险40【护理目标】病人能正确看待自己的疾病【护理措施】1.可穿着宽松的裤子对下肢进行必要的遮挡。2.护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。3.家属注意陪护。【护理评价】出院时患者可正确面对疾病，无焦虑抑郁。PC：自我形象紊乱41【护理目标】机体获得足够热量，营养状况改善【护理措施】1.戒酒，补充营养，纠正低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。2.给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花生、酵母、新鲜蔬

31、菜、蕃茄等。3.帮助患者制定合理化膳食方案，鼓励并协助患者进食。4.进食时保持病室安静。【护理评价】出院时营养状况改善。PC：营养失调42【护理目标】住院期间无并发症发生【护理措施】1.密切观察生命体征变化。2.遵医嘱定期复查血常规/电解质等。3.观察有无呼吸困难、心悸、头晕、少尿、血压下降、肢体活动障碍、足背动脉搏动消失等先兆。4.注意情绪稳定。5.若发生积极配合抢救。【护理评价】住院期间无并发症发生。PC：潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等肾衰、心跳呼吸骤停等43【护理目标】患者住院期间情绪稳定【护理措施】1.认识到病人的焦虑，并表示理解。2.耐心解释病情，消除紧张和疑虑。3.家属陪伴左右。4.经常巡视病房，了解病人需求。5.保持病室安静。6.指导放松心情的方式如听轻音乐、散步等。【护理评价】住院期间患者情绪稳定。PC：焦虑、恐惧44谢谢大家！45