主动脉夹层护理(全面)课件.ppt

1、主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理 主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述 发病机制及分型发病机制及分型 主动脉夹层的治疗 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 主要内容主要内容 主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理 主动脉血管壁的分层（三层）主动脉血管壁的分层（三层）v 内膜：由内皮细胞构成，壁薄内膜：由内皮细胞构成，壁薄v 中膜：较厚的一层，由弹性中膜：较厚的一层，由弹性v 组织构成，组织构成，有弹性有弹性v 外膜：由胶原构成，含有滋外膜：由胶原构成，含有滋v 养血管，营养主动脉养血管，营养主动脉v 壁壁主动脉的解剖结构主动脉的解剖结构v 升主动脉：宽约3cm，长约5cm，v 其最近段为主动脉根部，有

2、3个v Valsalva窦构成。v 主动脉弓：在上纵膈中与上主动v 脉相连，发出左颈总动脉，左锁v 骨下动脉和头臂干。v 降主动脉：直径约2.5cm，长约20v cm。v 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主v 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm，v 此后即分为两支髂总动脉。主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述v主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection AD）指血液渗入主动脉）指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动层血肿，并可沿主动脉壁延伸剥离导致心脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种血管严重损伤的一种急症。急症。特点

3、特点v 一般表现为剧烈疼痛，休克以及压迫症状v 发病率一般男性多于女性v 少见，发病率呈升高趋势v 男性发病率是女性的2倍v 常顺向撕裂，有时也逆向撕裂，可带来灾难性后果 v 早期死亡率高，及时诊断及恰当的处理（内科加外v 科）能使预后改善主动脉夹层示意图主动脉夹层示意图ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery主动脉夹层的病因主动脉夹层的病因v高血压v主动脉中层囊性病变v动脉粥样硬化v炎症v其他病因病因v1.高血压合并动脉粥样硬化v AD患者中80%合并高血压，

4、除血压绝对值增高v 外，血压变化率增大也是引发AD的重要因素，动脉v 粥样硬化可是动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜v 营养不良，这也是AD的重要诱发因素。动脉粥样硬化的进展过程动脉粥样硬化的进展过程病因病因v2.特发性主动脉中性退行性变v 30%-35%的夹层患者主动脉中层弹性纤维和v 胶原纤维呈进行退变，并出现粘液样物质，称v 为中层囊性坏死，中层退变的另一种类型是平v 滑肌细胞的丢失，这种类型的病因多见于高龄v 患者的夹层动脉壁中。病因病因v3.遗传性疾病v 在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综v 合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综合征，v 这些遗传病均为常染色体遗传病

5、，有家族性，v 患者常在年轻时发病。病因病因v 4.先天性主动脉畸形v 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸v 形狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹v 层发生率是正常人的8 倍，这类患者的夹v 层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不v 发展至脉缩窄以下的主动脉。病因病因v5.创伤v 主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动脉v 球囊反搏，主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内v 隔绝术操作均可引起AD，腔内操作造成的夹层v 常为逆行撕裂，随访中常出现夹层逐渐缩小至v 完全血栓形成，多数不需要手术治疗。病因病因v6.主动脉壁炎症反应v 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但v 巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动

6、脉v 壁损害与夹层的发生密切相关。主动脉夹层的发病机制主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退主动脉内膜的退行性变，内膜撕行性变，内膜撕裂后高压血流进裂后高压血流进入中层入中层2中层囊性坏死，中层囊性坏死，中层滋养动脉破中层滋养动脉破裂产生血肿后压裂产生血肿后压力增高导致内膜力增高导致内膜撕裂撕裂3内膜撕裂口好发内膜撕裂口好发于主动脉应力最于主动脉应力最强部位强部位主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理v 主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血局灶性破坏、出血形形成血肿成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸向内、外及两侧延伸局灶性局灶性夹层血肿。夹层血肿。

7、v 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。为相对缓解。主动脉夹层的部位主动脉夹层的部位 大部分的升主动脉夹层始于距 主动脉瓣几

8、厘米处，大部分降主动 脉夹层左锁骨下动脉之后主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-1-1v 1、De Bakey 分型：v 是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型v De Bakey I 型v De Bakey II 型v De Bakey III 型vDe Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。vDe Bakey II 型：型：内膜破口位于升内膜破口位于升主动脉，扩展范主动脉，扩展范围局限于升主动围局限于升主动脉或主动脉弓。脉或主动脉弓。De Bakey III 型：型：内膜破口位于降主内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范动脉峡部，扩展范围累及降

9、主动脉或围累及降主动脉或腹主动脉。腹主动脉。A 型：凡升主型：凡升主动脉受累者为动脉受累者为A 型（包括型（包括I 型和型和II型）又称近端型型）又称近端型主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-2-2Stanford 分型分型B 型：未累及升主型：未累及升主动脉者为动脉者为B 型（相型（相当于当于DeBakeyIII型型）又称远端型）又称远端型主动脉夹层的临床分期主动脉夹层的临床分期v根据发病后生存时间长短可分为：v1.急性期：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小时内。v2.慢性期：超过14天为慢性期，可因主动脉远端再破入内膜行成双向通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝

10、固成纤维化而自行痊愈。v 分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。主动脉夹层的特点主动脉夹层的特点死亡率增加主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v1、疼痛、疼痛v 首发症状为突发性剧烈首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛、腹部剧痛，与胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不同，时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。夹层进展的途径。v疼痛的位置反映了主动脉疼痛的位置反映了主动脉的受累部位的受累部位 v胸痛胸痛 可见于可见于、型型v腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 v 颈部

11、，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。v 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的路径行走。v 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐，同时可伴有晕厥。v v v2、休克及血压异常、休克及血压异常v 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。使血压更增高。主动脉夹层的临床表现

12、主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v3、心血管系统、心血管系统v急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层有关，急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层有关，可致急性心衰可致急性心衰v晕厥或猝死晕厥或猝死 在升主动脉夹层多见，可能与在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞或或主动脉破裂导致的低血压，心包填塞或或主动脉破裂导致的低血压，中枢系统的血管壁塞及中枢压力感受器激中枢系统的血管壁塞及中枢压力感受器激活等有关活等有关v波击冠状动脉时可引起急性心梗，多发生波击冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在有冠脉在有冠脉v夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填

13、塞症状引起心包填塞症状v周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱不等，四肢血压不对称不等，四肢血压不对称主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v心肌梗死v 1%-2%的A型主动脉夹层患者，特别是老年患者，与夹层撕裂至冠状动脉开口有关v多为右冠状动脉受累，导致下壁心梗v因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗而忽略夹层v一旦误诊，不仅耽误了时间，还因为使用抗血小板药物，抗凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的发生，包括心包填塞或死亡主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v消化系统v累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛，恶心，呕吐v 等急腹症的表现v夹层血肿压

14、迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大出血v血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血主动脉夹层的临床表现v4、神经系统、神经系统主动脉夹层沿主动脉夹层沿无名动脉或颈总无名动脉或颈总动脉向上扩展动脉向上扩展休克休克头晕、神智模糊、定向力障碍头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失偏瘫、腿反射减弱或消失病理反射（病理反射（+）、同侧失明、眼）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等底检查呈现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足脑或脊髓急性供血不足主动脉夹层的临床表现v5、压迫症状、压迫症状v 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕

15、吐、压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹胀、腹泻、黑粪等症状；腹泻、黑粪等症状；v 压迫颈交感神经节引起霍纳（压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；）综合征；v 压迫喉返神经致声嘶；压迫喉返神经致声嘶；v 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；v 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。高。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v呼吸系统v左侧胸膜积液（多为炎症反应所致）v夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛，v 呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。主动脉夹层的体征主动脉夹层的体征（1.血压

16、）血压）v 高血压占70%，特别是B型者（患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加速，但血压常不低甚至增高）v 低血压往往与近端夹层致心包填塞，主动脉破裂或急性主动脉瓣关闭不全有关v 周围动脉阻塞，表现为颈，肱，桡或股动脉搏动减弱，消失或两侧强弱不等，两上臂血压明显差别（20mmhg），上下肢血压差距减小（10mmhg）主动脉夹层的体征主动脉夹层的体征（2.主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）v 可突然在主动脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽v 主动脉瓣区舒张期杂音加胸痛，应高度怀疑主动脉夹层v 易导致失代偿性心衰，随着血压和心衰程度不同，杂音强度可有变化v 撕裂到主动脉根部的

17、皮瓣使主动脉瓣叶变形瓣叶对合不良主动脉瓣关闭不全A型型主动脉夹层的体征主动脉夹层的体征（2.主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全）v B型夹层中12%可闻及主动脉瓣区舒张期v 杂音可能与合并主动脉瓣病变，主动脉根v 部动脉瘤v 或夹层逆行撕裂有关B型型辅助检查辅助检查治疗治疗v原则：阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命v 并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所v 造成的后果v v 实验证实，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水平和血压升高的速率，这是急性主动脉夹层药物治疗的理论基础。防止夹层的扩展防止夹层的扩展主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗（多科室协作）（多科室协作）主动脉主动脉夹层夹层心内科心内科胸

18、外科胸外科血管外科血管外科放射科放射科一般治疗一般治疗v绝对卧床休息，镇静v减轻疼痛，杜冷丁等v严密监护血压，心率，尿量，中心静脉压等v减低收缩压，同时减低左室射血速率v保持情绪稳定及大小便通畅v控制心衰内科治疗内科治疗v 适应症：.远端撕裂（型）而无并发症稳定的孤立弓部撕裂稳定的慢性剥离（2周以上）v 药物：所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用，如-受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠，ACEI等v 目标：一般收缩压控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm内科治疗内科治疗v 在选择降压药物最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌

19、症，均应使用-受体阻滞剂，它是目前临床最常用，最为有效的控制动脉夹层患者血压的药物，急性期应静脉给药，可迅速降低心室收缩率v 当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠如果单独使用硝普钠，则可升高dp/dt，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展内科治疗内科治疗v-受体阻滞剂乌拉地尔具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制，在外周有阻断突出后1受体，从而扩张动静脉血管的作用v 在中枢降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，抑制交感张力而使血压降低，但不引起反射性心率增加v 对心脑肾等重要脏器血流无明显影响，有利于降压同时维持重要脏器的灌流且不增加颅内压外科治疗外科治疗v外科适应症：v急性近端撕裂（型

20、和型）v急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，主动脉瓣返流，逆向扩展累及升主动脉，Marfan综合征，内科保守治疗失败v一般原则v1.Debakey，型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）v2.Debakey型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术v主动脉夹层介入治疗介入治疗介入治疗主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗v 如果血压持续增高，难以控制，应考虑是否存在肾动脉受累v 注意严密随访是否存在低灌注综合征，包括内脏器官或肢体的缺血，主动脉破裂等，其中肠系膜缺血较难发现，应该提高警惕总结总结v 主动脉夹层的发病呈增趋势v 死亡率高，但及时诊断和

21、正确的决策能明显改善预后v 临床表现多变，易于漏诊，误诊，要提高警惕v 一旦怀疑该病，应立即行CTA,MAR等予以确诊v 一旦确诊，应严格控制血压，心率，为后续外科治疗v 提供机会v 根据分型及部位来确定治疗方式主动脉夹层预后主动脉夹层预后v 早期外科治疗或内科治疗成功后，长期随访，v 晚期合并症多是复发，反流局限性囊动脉瘤v 形成v 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在一v 年内死亡病例介绍病例介绍姓名：白增伟性别：男 年龄：50岁 职业：无 诊断：胸痛、双下肢麻木、无力查因：1.急性冠脉综合 征？2.主动脉夹层？主诉：突发胸痛伴双下肢麻木20分钟。主管医生：石彦杰 责任护士：陈小娟病情

22、介绍病情介绍v 20分钟前患者无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，巴掌大范围，并向咽喉部放射，伴有恶心，无呕吐，伴有大汗，持续约3分钟后胸痛稍缓解，随之出现双下肢麻木、无力、行走不能，无黑蒙、晕厥、意识障碍，为求诊治急来我院，急诊心电图提示：窦性心律，前侧壁ST-T改变，急诊CT提示：1.颅脑CT平扫未见明显异常；2.右肺下叶斑片影，炎性改变？3.升主动脉及主动脉弓部增宽，主动脉根部似线样内膜瓣移位影，初步考虑主动脉夹层可能，建CT增强检查明确；4.心脏增大，冠脉、腹主动脉及髂血管壁散在钙斑，心包积液；5.双侧斜裂局部胸膜增厚；6.右侧部分后肋陈旧性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，结合胃镜检查；

23、9.部分胸腰椎骨质增生；10.前列腺散在点状钙化灶；建议结合临床。急诊以“胸痛、双下肢麻木、无力查因：1.急性冠脉综合征？2.主动脉夹层？”收入我科。自发病来，患者神志清，精神差，未进食，无大小便，体力无明显变化。入院查体：T:35.0 P64次/分 R16次/分 BP142/91mmHg SPO2 76%,嗜睡状态，全身湿冷，全身多处黑斑，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率64次/分，律齐，听诊心音未闻及。腹软，无压痛，双下肢无水肿。主要阳性结果主要阳性结果v 急诊心电图提示：窦性心律，前侧壁ST-T改变v 急诊CT提示：1

24、.颅脑CT平扫未见明显异常；2.右肺下叶斑片影，炎性改变？3.升主动脉及主动脉弓部增宽，主动脉根部似线样内膜瓣移位影，初步考虑主动脉夹层可能，建议CT增强检查明确；4.心脏增大，冠脉、腹主动脉及髂血管壁散在钙斑，心包积液；5.双侧斜裂局部胸膜增厚；6.右侧部分后肋陈旧性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，结合胃镜检查；9.部分胸腰椎骨质增生；10.前列腺散在点状钙化灶；建议结合临床。主动脉夹层的护理评估主动脉夹层的护理评估评估疼痛部位、性质、时间程度，评估血压水平及降压治疗效果评估患者心理状态评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等护理诊断护理诊断v 1、疼痛：与动脉缺血、夹

25、层形成有关v 2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关v 3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损，血液湍流有关v 4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄有关v 5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关v 6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关v 7、恐惧、焦虑与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关v 8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施v 1 1、术前护理、术前护理v（1 1）、控制血压）、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时

26、给予心电监护免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测。每、氧饱合度监测。每15 min15 min记录记录1 1次，平稳后次，平稳后1 h1 h记录记录1 1次。降压药物次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51 g0.51 g（KgminKgmin）微）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平苯地平30 mg/d30 mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，

27、微量泵持续泵入，微量泵持续泵入110 g110 g（kgminkgmin），由小剂量开始，硝普钠的），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在60706070次次/min/min。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在性状、颜色，尿量在0.5 ml/0.5 ml/（kghkgh）以上时，血压控制在尽可能低）以上时，血压控制在尽可能低的状态（的状态（100 mm Hg100 mm Hg以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测

28、以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入，改为口服。硝普钠连续输入72 h72 h以上应监测血中氰化物浓度以上应监测血中氰化物浓度 ，并，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。迷等不良反应。主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层的护理措施主动脉夹层患者的健康教育主动脉夹层患者的健康教育戒烟戒酒戒烟戒酒低盐低脂低盐低脂饮食饮食坚持服药坚持服药控制血压控制血压自测脉搏自测脉搏调整心态调整心态心情舒畅心情舒畅避免激动避免激动门诊复查门诊复查不适随诊不适随诊避免复发避免复发延长生命延长生命按时休息按时休息劳逸结合劳逸结合循序渐进循序渐进