免疫吸附治疗风湿免疫疾病适应证课件.ppt

1、免疫吸附治疗风湿免疫疾病适应证10-410-310-210-1110血浆蛋白质血浆蛋白质H2OCl-,K+OH-,OH3+糖分糖分白蛋白白蛋白-球蛋白球蛋白血小板血小板红细红细胞胞白白细细胞胞LDL直径直径 (micrometer)(micrometer)IgMIgG单纯血浆置换（PE）双重滤过血浆置换疗法（DFPP）免疫吸附疗法白细胞清除疗法血液成分的直径与治疗法血浆分离器血浆分离器血浆成份分离器血浆成份分离器 /吸附器吸附器单纯血浆置换单纯血浆置换 (PE)(PE)-血浆吸附血浆吸附 (PA)(PA)免疫吸附免疫吸附 (IA)(IA)双重滤过血浆置换双重滤过血浆置换(DFPP)(DFPP)

2、血液浄化系列产品白细胞吸附器白细胞吸附器白细胞清除疗法白细胞清除疗法(LCAP)(LCAP)CellsorbaCascadeflo ECPlasorba BRImmusorba TRImmusorba PHPlasmaflo OPPEDFPPIA/PA神经神经疾患疾患重症肌无力重症肌无力格林巴利综合征格林巴利综合征慢性炎症性脱髄性多慢性炎症性脱髄性多发发根根神经神经炎炎多多发发性硬化症性硬化症胶原病胶原病系统系统性性红斑狼疮红斑狼疮恶性风湿性关节炎恶性风湿性关节炎川崎病川崎病-皮肤皮肤疾患疾患类类天天疱疮疱疮-天天疱疮疱疮-中毒性表皮中毒性表皮坏死症坏死症-史蒂文斯史蒂文斯-约翰逊综合征约翰逊

3、综合征-肝疾患肝疾患重症重症肝炎肝炎-急性肝急性肝衰竭衰竭-术后术后肝肝衰竭衰竭慢性慢性丙丙型肝炎型肝炎-日本医保适用疾患（血浆置换/血浆吸附_1）PEDFPPIA/PA血液疾患血液疾患血栓性血小板血栓性血小板减减少性少性紫癜紫癜-原原发发性性巨球巨球血症血症-多多发发性骨髄性骨髄瘤瘤-肾脏肾脏疾患疾患局灶性肾小球硬化症局灶性肾小球硬化症-ABO/HLA不合不合同同种肾种肾移植移植-其他其他闭闭塞性塞性动脉动脉硬化症硬化症-家族性高脂血症家族性高脂血症-溶血性尿毒症溶血性尿毒症综合征综合征-药药物中毒物中毒-血友病血友病-严重严重血型不血型不合合妊娠妊娠-ABO/HLA不合不合同同种种肝肝移植

4、移植-日本医保适用疾患（血浆置换/血浆吸附_2）LCAP胶原病胶原病风湿性关节炎风湿性关节炎单纯血浆置换(PE)This is 血液净化旭化成血液净化指南OP-02WOP-05WOP-08W中中空空纤纤维维材质材质聚乙烯聚乙烯（亲水材料亲水材料：乙烯乙烯 乙烯醇乙烯醇）内径内径350m膜厚膜厚50m平均孔径平均孔径0.3m膜膜面积面积0.2m20.5m20.8m2充填液充填液生理生理盐盐水水最高使用限外最高使用限外滤过滤过圧圧60mmHg灭菌灭菌法法线灭菌线灭菌预冲洗预冲洗容量容量血液側血液側25L55mL80mL血浆血浆側側35mL75mL105mLPlasmaflo OP的产品规格Scan

5、ning Electron Micrograph(SEM)of Plasmaflo Polyethylene Membrane 外表面外表面内层内层外层外层内表面内表面10K10K6K6K断面图断面图Plasmaflo OP筛选系数：随时间的变化Nagano T,et al.Jpn J Apheriesis 16(1):297-298,19971.21.00.80.60.40.20TotalProteinIgGIgAIgMAlbuminTotalCholesterol筛选系数0.5L1.0L2.0L3.0L処理血浆量Plasmaflo OP 筛选系数双重滤过血浆置换疗法(DFPP)This i

6、s 血液净化旭化成血液净化指南Cascadeflo EC的产品规格EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空中空纤维纤维材料材料乙烯乙烯-乙烯醇聚合物乙烯醇聚合物内径内径175m膜厚膜厚40m有效面积有效面积2.0m2孔径孔径0.01m0.02m0.03m0.03m血液容量血液容量150mL 容器材料容器材料聚碳酸酯树脂聚碳酸酯树脂 尺寸尺寸280mmLx57mmD 灭菌方法灭菌方法线灭菌线灭菌Cascadeflo EC 筛选系数In-vivo data清除回输体内筛选系数筛筛选选系系数数13疾病与型号的选择疾疾患患选选择择ABO/HLA不合同种不合同种肾移植肾移植ABO/HLA不合

7、同种肝移植不合同种肝移植移植后的抗体相关排斥反应移植后的抗体相关排斥反应EC-20W,30W天天疱疮，类天疱疮疱疮，类天疱疮EC-30W神经系统疾病神经系统疾病(e.g.,MG,GBS,CIDP,MS)SLE,恶性类风湿性关节炎恶性类风湿性关节炎外周动脉疾病外周动脉疾病EC-40W,50W家族性高家族性高胆固醇血胆固醇血症症EC-50W型号的选择与补液This is 血液净化旭化成血液净化指南血浆吸附(PA)This is 血液净化旭化成血液净化指南载体性质载体:聚乙烯醇凝胶(PVA)平均粒径:100 微米孔径:500 An最佳物理性质Immusorba TR&PH17吸附材料Tryptoph

8、an(TR)Phenylalanine(PH)18吸附材料与吸附机理+PathogensHydrophobic InteractionIonic Interaction19TR-350PH-350吸附剂吸附剂材料材料色氨酸色氨酸固固化化聚乙烯醇凝胶聚乙烯醇凝胶苯丙氨酸苯丙氨酸固固化化聚乙烯醇凝胶聚乙烯醇凝胶容量容量350mL填充液填充液0.01%焦亚硫酸焦亚硫酸钠钠水溶液水溶液生理生理盐盐水水预冲预冲容量容量300mL容器耐圧強度容器耐圧強度66kPa（500mmHg）灭菌法灭菌法高压蒸汽灭菌高压蒸汽灭菌主要适应证主要适应证MG,GBS,CIDP,MSMS,GBS,CIDP,MRA,SLEIm

9、musorba TR，PH的产品规格吸附目标物质疾疾病病TRPH目标物质目标物质恶性类风湿性关节炎恶性类风湿性关节炎(MRA)-O风湿因子、免疫复合物风湿因子、免疫复合物系统系统性性红斑狼疮红斑狼疮(SLE)-O抗抗DNA抗体抗体、免疫复合物、免疫复合物重症重症肌无力肌无力(MG)O-抗抗乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体抗体抗体格林巴利格林巴利症候群症候群(GBS)OO（抗神经节苷脂抗体抗神经节苷脂抗体）慢性炎症性脱髄性慢性炎症性脱髄性多多发神经根发神经根炎炎(CIDP)OO（抗（抗MAG/SPGP抗体）抗体）Myelin-associated-glycoproteinsulfatedglucuron

10、ylparagloboside多多发性发性硬化症硬化症(MS)OO（NMO：抗：抗AQP4抗体）抗体）O:日本医保范围N.Shibuya,et al.(Article in Japanese)Chiryo Vol.66:49-55,1984抗抗乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体(AChR)(AChR)抗体抗体的清除率的清除率（处理处理1 L 1 L 血血浆时浆时(in vivo)(in vivo)）(N=6)Immusorba TR-350Data:Kamifukuoka Sogo Hospital,Seisuikan HospitalImmusorba PH-350风湿因子风湿因子（RF)RF)与血浆

11、成份清除率与血浆成份清除率(in vivo)(N=8)Treated Plasma Volume:2L 各血浆置换疗法的优缺点优点优点缺点缺点血液制品血液制品使用量使用量清除对象清除对象PE清除性能高清除性能高可以补充正常血浆可以补充正常血浆血液制品感染风险血液制品感染风险大大多多范围广范围广DFPP有用物质（白蛋白）有用物质（白蛋白）不会被清除不会被清除凝血因子及免疫球凝血因子及免疫球蛋白降低蛋白降低中少中少比白蛋白分子比白蛋白分子量大的物质量大的物质PA不需要补充血液制不需要补充血液制品品处理量有上限处理量有上限不需要不需要特异性高特异性高白细胞清除疗法(LCAP)25白细胞吸附器：Cel

12、lsorbaCS-180S吸附材料吸附材料形形态态无纺布无纺布材料材料聚对苯二甲酸聚对苯二甲酸纤维孔纤维孔径径0.82.2m容容 器器274mm L 45mm D预充量预充量270mL灭菌灭菌方法方法线线照片照片26无纺布上附着的白细胞无纺布上附着的白细胞聚对苯二甲酸无纺布聚对苯二甲酸无纺布inout血液血液流向流向白细胞吸附器：Cellsorba27体外循环流程图治疗时间治疗时间：约约小时小时治疗频率治疗频率：次次周周治疗次数治疗次数：次次28Cellsorba的清除特性（粒细胞、淋巴细胞）Eguchi et al.Mod Rheumatol.17(6):481-5.2007.粒细胞粒细胞淋

13、巴细胞淋巴细胞Cellsorba的清除特性（单核细胞、血小板）Eguchi et al.Mod Rheumatol.17(6):481-5.2007.单核细胞单核细胞血小板血小板Cellsorba的清除特性（清除量）参考文献杉憲侑.BIO Clinica 12(5):339-342,1997.L的血液处理、约11010个外周血中白细胞被清除相当于体内全体量的5%治疗开始时外周血中的白细胞减少，随后从体内得到补充中性粒中性粒单核单核白细胞白细胞淋巴细胞淋巴细胞血液净化疗法适用的SLE临床症状I.绝对需要治疗的病症绝对需要治疗的病症 1.血栓性血小板減少血栓性血小板減少性紫癜性紫癜 2.冷球蛋白血

14、症冷球蛋白血症 3.高黏滞综合征高黏滞综合征II.需要治疗的病症需要治疗的病症 1.激素、免疫抑制剂治疗后，仍然出现危及生命的激素、免疫抑制剂治疗后，仍然出现危及生命的 脏器损伤的重症病例脏器损伤的重症病例III.相对需要治疗的病症相对需要治疗的病症 1.妊娠中清除抗磷脂质抗体妊娠中清除抗磷脂质抗体 2.妊娠中妊娠中清除清除抗抗SSA抗体抗体IV.不适用不适用 1.SLE轻症以及没有脏器损伤的轻症以及没有脏器损伤的SLE内田.腎透析 74:93-97,2013.针对重症狼疮性肾炎28例（ISN/RPS Classes III or IVV），实施了Immusorba PH（n=14）与血浆置换

15、（n=14）的比较试验。治疗方案：激素冲击（250mg）3次，血浆净化3次，随后10g的IVIG 3次。然后，IVCY 10-12mg/kg/dose隔周做4次，再1次/月做4次（共计8次）。6个月后，尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、肌酐都可见改善。血浆置换与Immusorba PH的疗效未见差异。出现危及生命的器官损害或药物抵抗的SLE病例，Immusorba PH是更为有效的附加治疗。Immusorba PH治疗重症LNLoo et al.Transfus Apher Sci.43:335-40,2010.Loo et al.Transfus Apher Sci.43:335-40,2010.I

16、mmusorba PH治疗重症LNIVMP250mgImmusorbaPHIVIGIVCYImmusorba PH-350(n=14)尿蛋白尿蛋白肌酐比值肌酐比值血浆置换血浆置换(n=14)SLE狼疮性肾炎病例：36岁女性入院时蛋白尿2g/day左右，可见广泛的细胞和颗粒管型，诊断为SLE浆膜炎、狼疮性肾炎。抗DNA抗体 300IU/mL以上、IC-C1q 升高（3.8IU/mL）、血清补体水平减低（7.1），判定为高度疾病活动期，给予激素冲击疗法（甲强龙 500mg/day）3天后，口服地塞米松 5mg/day加强，同时施行每周1次的DFPP。DFPP治疗后，抗DNA抗体滴度迅速下降，补体水

17、平升高，同时蛋白尿减轻，但是仍未达到正常水平，所以并用IVCY疗法。在抗DNA抗体和血清补体水平恢复正常值后，结束DFPP。此后未见复发，逐渐激素减量后，出院。今 等日本血液净化会刊33:110-116,201435DFPPAnti-DNAAntibody(IU/mL)CH50/IC-C1q(g/mL)400300200100040.030.020.010.00.05/10 6/7 7/5 8/2 8/30 Anti-DNAAntibodyCH50IC-C1qm-PSL500mgIVCYIVCYbethametazone5mg4.5mg4mgm-PSL32mg30mgDFPP治疗有效的1例SL

18、E今 等日本血液净化会刊33:110-116,20143637岁女性，SLE并发症，抗磷脂抗体综合征发病。之后因出现终末期肾衰竭，接受活体肾移植。为预防移植物血栓形成，在移植前进行了DFPP与PE，以清除心磷脂抗体和抗2糖蛋白1抗体。另外，因清除了抗体，手术中未使用抗凝疗法，也没有出现出血。DFPP使用Cascadeflo EC-20W，处理了2500ml血浆，补液使用11.25%的白蛋白溶液450ml。手术后未见血栓症。移植1年后肾脏仍维持正常功能。DFPP清除抗磷脂抗体Sofue et al.BMC Nephrol.15:167,2014.Sofue et al.BMC Nephrol.1

19、5:167,2014.DFPP清除抗磷脂抗体aCL-IgG:抗抗磷脂-IgG.a2GP1-IgG:抗2 糖蛋白1-IgGLCAP疗法适应证1.诊断有肺异常2.合并肾损伤3.合并糖尿病4.生物制剂效果减弱的病例5.出现溃疡6.不良反应很少，可作为更换或并用药物时的选择之一（包含生物制剂生物制剂使用前）7.希望妊娠者LCAP的实施与评估时间约四周约四周Jpn J Clini Immunol.2009;32(6):499-505.Japanese.病例背景No.Age.F/MIn/Outstageclass处理量(L)BW(kg)并用药物并发症179FInIV3357.7PSL 15mgPCP241

20、FOutIII1346.6MTX 10mg-346FOutII3660.2MTX 12mg,PSL 5mg结核性胸膜炎待排除455FInII2443.6PLS 7mgHCV(+)566FOutII34.544.8MTX 2mg,SASP 1g,PSL 5mgRF低下糖尿病662MInIV2441.8PSL 10mgPCP774MInIII34.546.7MZB 150mg+PSL 15mgHCV(+)865MOutIII3664.6SASP 1g,GST 25mg/wHBV(+)944FOutII2551.1MTX 14mg,PSL 5mg,ETA 50mg-1068FOutI24.542.3

21、-HCV(+)1162MOutIV24.544.2FK506 1mg,PSL 5mgPCP1263MOutIV2659.8PSL 5mgoldTb1365FOutIV24.543PSL 4mg+BUC 200mg+FK506oldTb,IPJpn J Clini Immunol.2009;32(6):499-505.Japanese.Jpn J Clini Immunol.2009;32(6):499-505.Japanese.LCAP后CRP的变化LCAP后ESR的变化6.203.833.2499.298.778.0DAS28(CRP)的变化DAS28(ESR)的变化5.704.574.83

22、6.535.615.39Jpn J Clini Immunol.2009;32(6):499-505.Japanese.43Mod Rheumatol.2014 Feb 11.48 y-o,F LCAP治疗接受维持透析的类风湿性关节炎患者Intern Med.2008;47(19):1763-4.March 15(A)April 8(B)April 24(D)April 15(C)2次LCAP治疗后，溃疡显著改善。LCAP治疗难治性小腿溃疡Ultrasound Evaluation of the Effects of Leukocytapheresis on Rheumatoid Arthritis.Yoshida S,Takeuchi T,Maeda Y,Kimura Y,Hata K,Hiramatsu Y,Shoda T,Makino S,Hanafusa T,Shibahara N.Ther Apher Dial.2013 Nov 20.Yoshida et al.Ther Apher Dial.2013 Nov 20.LCAP前可见血管新生，LCAP后有很大改善。谢谢谢谢感谢聆听！感谢聆听！