内科学课件再生障碍性贫血课件.ppt

1、医学1医学贵阳医学院内科教研室血液科21.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求医学贵阳医学院内科教研室血液科3概概 念念 是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，部分患者对免疫抑制剂治疗合征，部分患者对免疫抑制剂治疗有效。有效。医学贵阳医学院内科教研室血液科4 分重型（分重型（SAA）和非重型（）和非重型（NSAA）。）。国内曾将国内曾将AA分为急性型

2、（分为急性型（AAA）和慢）和慢性型（性型（CAA）。后将）。后将AAA改称为重型改称为重型再障再障I型（型（SAA-I），将），将CAA进展成进展成的急性型称为重型再障的急性型称为重型再障II型（型（SAA-II）医学贵阳医学院内科教研室血液科5流行病学流行病学 发病率发病率:我国我国7.4/10万人，可万人，可发生于各年龄段，老年人发病率发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女无明显差异。较高；男女无明显差异。医学贵阳医学院内科教研室血液科6病因和发病机制病因和发病机制一、病因：一、病因：病毒感染；病毒感染；化学因素；化学因素；长期接触放射线。长期接触放射线。一定遗传背景一定遗传背景医学贵阳

3、医学院内科教研室血液科7二、发病机制二、发病机制（一）造血干、祖细胞缺陷（一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说）种子学说）（二）造血微环境异常（土壤学说）（二）造血微环境异常（土壤学说）（三）免疫异常（虫子学说）（三）免疫异常（虫子学说）医学贵阳医学院内科教研室血液科8（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常：的异常：量：量：AA者骨髓者骨髓CD34+细胞明显减少，且细胞明显减少，且与病情正相关。与病情正相关。医学贵阳医学院内科教研室血液科9质：质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著造血干祖细胞集落形成能力显著降低；降低；对造血生长因子反应差；对造血生长因子反应差；免疫

4、抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分部分AA有单克隆造血证据并可向有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。甚至白血病转化。医学贵阳医学院内科教研室血液科10（二）造血微环境异常：（二）造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有骨髓活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的有基质细胞受损的AA作作HSCT不易成不易成功。功。医学贵阳医学院内科教研室血液科11（三）

5、免疫异常：（三）免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，细胞亚群失衡，T4/T8；T辅助性细胞辅助性细胞I型型CD8+T抑制细胞、抑制细胞、CD25+细胞和细胞和TCR+T细胞比例增高；细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。多数患者用免疫抑制剂有效。医学贵阳医学院内科教研室血液科12临床表现临床表现一、一、SAA（重型（重型AA）（一）贫血：呈进行性加重。（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，（二）感染：多有发热、常高热很难控制，易

6、合并败血症。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。有内脏出血，甚至颅内出血致死。医学贵阳医学院内科教研室血液科13二、二、NSAA（非重型（非重型AA）起病、进展均较缓慢。相对病起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为情较轻，部分可进展为SAA。（一）贫血：贫血较（一）贫血：贫血较SAA轻。轻。（二）感染：感染较轻，易控制。（二）感染：感染较轻，易控制。（三）出血：较轻，内脏出血少见。（三）出血：较轻，内脏出血少见。医学贵阳医学院内科教研室血液科14再生障碍性贫血临床表现：出血再生障碍性贫血临床表现：出血一例患

7、者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血医学贵阳医学院内科教研室血液科15医学贵阳医学院内科教研室血液科16医学贵阳医学院内科教研室血液科17实验室检查实验室检查一、血象：一、血象：SAA呈重度全血细胞减少，网织红呈重度全血细胞减少，网织红0.0050.005，其绝对值，其绝对值151510109 9LL，白细，白细胞胞2 210109 9LL，血小板，血小板202010109 9LL，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。医学贵阳医学院内科教研室血液科18外周三系减少，淋巴细胞比例升高医学贵阳医学院内科教研室血液科19NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常

8、，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少医学贵阳医学院内科教研室血液科20二、骨髓象：二、骨髓象：SAA多部位增生重度减低，造多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。脂肪滴多。医学贵阳医学院内科教研室血液科21 NSAA多部位增生减低，脂肪多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非组织多，造

9、血细胞减少，淋巴及非造血造血C增多，多数骨髓小粒空虚。增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。活检显示造血组织均匀减少。医学贵阳医学院内科教研室血液科22SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低医学贵阳医学院内科教研室血液科23SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网状骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可见淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。

10、杆状核和分叶中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈密，浓缩呈“炭核炭核”样样医学贵阳医学院内科教研室血液科24正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检医学贵阳医学院内科教研室血液科25三、发病机制检查：三、发病机制检查：CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T细胞、细胞、CD25+T细胞和细胞和 TCR+T细胞比例细胞比例，血清，血清IL-2、IFN-r、TNF等等。骨髓细胞染色体核型。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁正常，铁染色贮铁，NAP强阳性，强阳性，溶血检查（溶血检查（-）。）。医学贵阳医学院内科教研室血液科26诊断与

11、鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断：一、诊断：（一）（一）AA诊断标准：诊断标准：全血细胞减少，网织红全血细胞减少，网织红0.010.01，淋，淋巴细胞比例增高；巴细胞比例增高；一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；医学贵阳医学院内科教研室血液科27骨髓多部位增生减低（骨髓多部位增生减低（正常正常50%50%）或）或重度减低（重度减低（正常正常25%25%），造血细胞减），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）减少）医学贵阳医学院内科教研室血液科28除外引起全血细胞减少的其他疾病，除外引起全血细胞减

12、少的其他疾病，如阵睡、如阵睡、FanconiFanconi贫血、贫血、EvansEvans综合症、综合症、免疫相关性全血细胞减少、免疫相关性全血细胞减少、MDSMDS、急、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。白血病、恶性组织细胞病等。医学贵阳医学院内科教研室血液科29（二）（二）AA分型诊断标准：分型诊断标准：1、SAA-I：又称：又称AAA，发病急，贫，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中（和）出血，血象具备以下三项中二项：二项：医学贵阳医学院内科教研室血液科30 网织红网织红

13、1510109 9/L;/L;中性粒中性粒0.50.510109 9/L/L 血小板血小板2010109 9/L/L 骨髓增生广泛重度减低。如骨髓增生广泛重度减低。如SAA-ISAA-I中中性粒中中性粒11年。个体化，应按照患者造血功能和年。个体化，应按照患者造血功能和T T细细胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量与疗程。量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生、药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生、胃肠道反应等。胃肠道反应等。3 3、其它：、其它：CD3CD3单抗、单抗、MMFMMF（骁悉）、（骁悉）、CTXCTX、甲强龙等。、甲强龙等。医学贵阳医学院

14、内科教研室血液科44（二）促造血治疗：（二）促造血治疗：1、雄激素：用于全部、雄激素：用于全部AA。康力龙；康力龙；安雄；安雄；达那唑；达那唑；丙睾。丙睾。疗程及剂量视效果和不良反应而定。疗程及剂量视效果和不良反应而定。不良反应：男性化、肝功能损害。不良反应：男性化、肝功能损害。医学贵阳医学院内科教研室血液科452、造血生长因子：全部、造血生长因子：全部AA，特别，特别SAA。有：。有：GM-CSFGM-CSF或或G-CSFG-CSF：5ug/kg.d5ug/kg.d；EPOEPO：50-100u/kg.d50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持在免疫抑制治疗后应用，维持3 3个月以上为宜。个月以上为宜。医学贵阳医学院内科教研室血液科46（三）造血干细胞移植（三）造血干细胞移植（HSCT）：）：40岁以下，无感染及其他并发岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的症，有合适供体的SAA患者可考虑。患者可考虑。医学贵阳医学院内科教研室血液科47预预 防防 加强保护，防治感染，避免用损伤加强保护，防治感染，避免用损伤骨髓药物等。骨髓药物等。医学贵阳医学院内科教研室血液科48预预 后后NSAA 多数可缓解甚至治愈，少数 进展为SAA-II。SAA 死亡率高，1/3死于感染、出血。医学贵阳医学院内科教研室血液科49