再生障碍性贫血最新课件.ppt

1、干部病房 再生障碍性贫血护理查房1汇报流程基本知识病史汇报护理诊断及护理措施近年新进展拓展内容2定义定义再生障碍性贫血（AA）：多种原因导致骨髓造血功能_,以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、_减少为特征的一组综合症,临床表现为进行性_、_、_。衰竭衰竭外周血全血细胞外周血全血细胞贫血贫血出血出血感染感染3急性再障急性再障(acute (acute aplastic aplastic anemia,AAAanemia,AAA）AAAA 慢性再障慢性再障（chronic chronic aplastic aplastic anemia,CAAanemia,CAA）分分 型型重型再障重型再障-型型

2、(SAA-)(SAA-)重型再障重型再障-型型 (SAA-)(SAA-)慢性再障病程中病情恶化与慢性再障病程中病情恶化与急性再障相同急性再障相同4病因病因原发性再障：无明确病因，50%以上；继发性再障：能查明原因的再障药物：_化学因素：_及其衍生物：油漆、塑料、燃料等物理因素：X、射线、放射性核素等。生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常见苯苯氯霉素氯霉素5发病机制造血干细胞自我复制和分化的能力减弱或消失，造血干细胞质和量的异常。骨髓“脂肪化”和局部结构组织的病理变化。T淋巴细胞数量与功能异常。231“种子种子”学学说说“土壤土壤”学说学说“虫子虫子”学说学说6病理7临床表现8急性再障口腔感

3、染急性再障口腔感染9急性再障的口腔黏膜出血急性再障的口腔黏膜出血10111213临床表现临床表现重重型型再再障障快速进展的贫血快速进展的贫血感染感染、发热广泛出血出血，甚至颅内出血 非重型再障：非重型再障：起病和进展较缓慢以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。14实验室检查实验室检查血象：全血细胞减少，呈四少一多，即：红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数均，淋巴细胞相对。骨髓象：多部位骨髓穿刺增生或重度 粒系及红系细胞 淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对 巨核细胞很难找到或缺如15重型再障和非重型再障的鉴别重型再障和非重型再障的鉴别判断指标判断指标重型再障（重型再障（SAA)非重型

4、再障（非重型再障（NSAA)首发症状感染，出血贫血为主，偶有出血起病与病情进展起病急，进展快，病情重起病缓，进展慢，病情较轻血象变化标准中性粒细胞绝对值0.5*109/L血小板20*109/L网织红细胞绝对值15*109/L骨髓多部位增生极度低下增生减低或活跃，可有增生灶预后不良，多于6-12个月内死亡较好，经治疗多数可长期存活，少数死亡16NSAANSAA血象血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAASAA血象血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少17SAASAA骨髓象骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAANSAA骨髓象骨髓象：有核细胞增生减低18正

5、常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检19造血组织明显减少20以脂肪细胞为主21治疗原则治疗原则v支持治疗支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血v对症治疗对症治疗 控制感染 保肝药物v免疫抑制治疗免疫抑制治疗v促造血治疗促造血治疗22免疫抑制治疗免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：-主要用于SAA，需皮试。环胞素：-适应全部AA，使用时要个体化，及时调整剂量。CD3单克隆抗体，环磷酰胺，甲泼尼龙等：-治疗SAA23促造血治疗促造血治疗 雄激素治疗（康力龙、安雄，安特尔）-适用于全部再障,治疗NSAA常用药。造血生长因子 -适用于全部再障，特

6、别是用于SAA 造血干细胞移植适用于40岁，无感染及其他并发症，有合适供体的SAA 24【基本信息】【基本信息】姓名：孙*性别：男 年龄：87岁 出生地：浙江省杭州市 供史者：家属 民族：汉族 入院时间：2016-07-22-11：37 出院时间：2016-08-23-09:10【主诉】【主诉】反复头晕伴血三系减少2月余25【现病史】【现病史】患者2月余前无明显诱因下出现头晕，无黑朦，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣，无 四 肢 活 动 障 碍，就 诊 我 院 门 诊，查 血 常 规 提 示 血 三 系 减 少，当 时 W B C 3.2*109/L,NE(%)48.8%,Hb 87g/L PL

7、T 59*109/L。铁测定：18.7umol/L,骨常规提示：骨髓小粒呈架空状，大量脂肪滴，成熟浆细胞比例明显增高，免疫分型示：异常浆细胞占 5.2%，骨髓活检：造血组织增生低下。单克隆丙种球蛋白血症，贫血，在我院门诊检查期间，患者头晕未见好转，多次复查血常规提示血三系逐渐下降，2016.6.16起门诊予以沙利度胺，100mgqn,DXM9mg(每周一、二服用）治疗。2016.6-06.24患者进食早餐时出现晕厥，持续时间10分钟左右，无口吐白沫。无四肢抽搐，无大小便失禁，当时测血压180/80mmHg,清醒后感乏力，无力行走，四肢活动尚可，思路清晰，前往我院急诊，查血常规提示：白细胞计数

8、2.3*10E9/L,中性粒细胞（%）37.9%，血红蛋白 68g/L，血小板计数 25*10E9/L,遂收住我院入科后患者再次复查骨穿，常规示1.骨髓象可见大量脂肪滴，伴巨核细胞数量减少，建议骨髓活检；2.成熟细胞比例增高。骨髓活检示造血组织增生十分低下，且多次复查血常规提示血三系降低较前明显，经血液科会诊考虑再生障碍性贫血，遂予以环饱霉素免疫调节、TPO、EPO、GSF及安特尔促进造血，并予以比阿培南300mg q8h抗感染、输红细胞及血小板等对症支持治疗。现患者感头晕乏力较前好转，无谓寒高热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷气促，无皮下出血点、血便等不适，现为求进一步治疗，拟“再降收住入院

9、。26【既往史】【既往史】患者过去体质良好，近年有记忆力下降，考虑痴呆，服用思考林及石衫碱甲，有长期用药史为思考林，石衫碱甲。无高血压史，糖尿病史，心脏病史，肾病史，无肺结核史，无过敏史。【个人史】【个人史】出生于浙江临海，干部，高中学历，成长于临出生于浙江临海，干部，高中学历，成长于临海及杭州，长期居住于杭州时间海及杭州，长期居住于杭州时间4040年，无饮年，无饮酒吸烟习惯，婚姻和睦。酒吸烟习惯，婚姻和睦。27282016-7-23血常规：白细胞计数 4.3*10E9/L,中性粒细胞（%）80.8%，血红蛋白 74g/L，血小板计数 9*10E9/L，予环孢素软胶囊150mgq12hpo,E

10、PO升高血红蛋白，巨和粒升高血小板GSF升白合剂升高白细胞必要时输血。2016-7-25 输注o型血小板10u.2016-7-29血常规：白细胞计数 3.2*10E9/L,中性粒细胞（%）78.2%，血红蛋白 57g/L，血小板计数 14*10E9/L治疗暂无变化，继续观察病情变化。2016-7-29环胞霉素-A血清药物浓度测定：环胞霉素292.10ng/ml2016-7-29免疫球蛋白测定：免疫球蛋白A434.0 mg/dl,免疫球蛋白G840.0 mg/dl,免疫球蛋白M4.2mg/dl,加用丙种免疫球蛋白增强免疫。2016-8-1输注血小板9u 2016-8-2血常规：白细胞计数 1.2

11、*10E9/L,中性粒细胞（%）27.8%，血红蛋白 47g/L，血小板计数 39*10E9/L治疗暂无变化，继续观察病情变化。2016-8-5环胞霉素-A血清药物浓度测定：环胞霉素273.4ng/ml292016-8-8血常规：白细胞计数 1.3*10E9/L,中性粒细胞（%）27.8%，血红蛋白 53g/L，血小板计数 8*10E9/L治疗暂无变化，继续观察病情变化。2016-8-10血常规：白细胞计数 1.9*10E9/L,中性粒细胞（%）67.5%，血红蛋白 52g/L，血小板计数 41*10E9/L，治疗暂无变化，继续观察病情变化。2016-8-11输注悬浮红细胞1.5 u2016-

12、8-13血常规：，血红蛋白 56g/L，血小板计数 5*10E9/L目前病情较稳定，治疗暂无变化，继续观察病情变化。2016-8-16患者因重度贫血于输注o型去白悬浮红细胞2u.2016-8-19输注O型悬浮红细胞2 u.2016-8-20患者有低热最高37.6医嘱头孢噻肟钠/舒巴坦钠针4.5gQ8H抗感染治疗。2016-8-21血常规：白细胞计数 5.6*10E9/L,中性粒细胞（%）78.9%，血红蛋白 61g/L，血小板计数 6*10E9/L申请输注血小板，继续观察病情变化2016-8-22输注O型血小板10 u.2016-8-23环胞霉素-A血清药物浓度测定：环胞霉素253.10ng/

13、ml 目前生命体征尚平稳，因原因办理出入院。30患者存在的 护理问题？护理措施？31潜在并发症：出血有感染的危险 有跌倒的危险有误吸的危险潜在并发症：静脉血栓栓塞知识缺乏自理缺陷出院计划32患者住院期间无皮肤黏膜出血症状，无内患者住院期间无皮肤黏膜出血症状，无内脏出血和颅内出血；脏出血和颅内出血；1患者住院期间感染的危险因素减少或去除，不发患者住院期间感染的危险因素减少或去除，不发生严重感染；生严重感染；2 患者住院期间不发生坠床跌倒事件患者住院期间不发生坠床跌倒事件3患者住院期间不发生静脉血栓患者住院期间不发生静脉血栓5 【护理目标】护理目标】患者住院期间不发生误吸患者住院期间不发生误吸4患

14、者及家属入院三天对疾病有部分了解6患者住院期间基本生活在帮助下能得到满患者住院期间基本生活在帮助下能得到满足足733一般护理措施34饮食护理 按医嘱进食：一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二忌烟酒，生冷油腻食物；三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进 食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。35预防出血的护理不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大

15、便。禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。保证病人休息，避免情绪激动。防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。保持环境安静，避免噪音。不剃胡须、剪指甲等。各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min。避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理36预防感染的护理37（1）雄激素雄激素：男性化作用：告知患者及家属，雄激素出现的女性男性化、男性不育等在停药后可恢复注射：丙酸睾酮注

16、射：丙酸睾酮为_剂，须长针头深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，局部热敷。口服：口服：康力龙、达那唑等，易引起_损害和肝内胆汁淤积，应注意有无黄疸，定期检查_。观察疗效，定期监测血象和网织红。用药护理用药护理肝功肝功肝脏肝脏油油38（2）免疫抑制剂：免疫抑制剂：应用ATG和ALG前做过敏试验，注意_、_、_。用环孢素环孢素应定期检查_。环磷酰胺环磷酰胺：观察有无血尿，多饮水，_ml/d，预防_。应用糖皮质激素，应密切观察有无加重感染的征象等。（3）造血生长因子造血生长因子：定期查血象。环胞素浓度，肝、肾功能环胞素浓度，肝、肾功能3000出血性膀胱炎出血性膀胱炎超敏反应超敏反应Plt减少减少

17、血清病血清病39心理护理心理护理观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心理疏导。受并给予有效的心理疏导。认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病认真而坦诚的回答病人的询问并介绍治疗成功的病例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于例。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有助于病情的好转。病情的好转。建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心建立融洽的护患关系，介绍社会对血液病人的关心和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，和理解，争取家庭、亲友等社会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。以减少孤独感，增强康复的信

18、心。40知识缺乏护理 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解41护理新进展42夏季到了，一些市民习惯在车内开着空调睡夏季到了，一些市民习惯在车内开着空调睡觉，然而消委会人士提醒市民，由于一些新觉，然而消委会人士提醒市民，由于一些新车空气污染严重，这样做其实很危险。车空气污染严重，这样做其实很危

19、险。市民李先生近日购买了一辆小汽车，此后妻市民李先生近日购买了一辆小汽车，此后妻子每天开着新车上下班，有时候中午还会在子每天开着新车上下班，有时候中午还会在车内开着空调休息。一个多月后，李先生的车内开着空调休息。一个多月后，李先生的妻子发现身上出现了不少出血点，经医院确妻子发现身上出现了不少出血点，经医院确诊患上了再生障碍性贫血。李先生怀疑是车诊患上了再生障碍性贫血。李先生怀疑是车的缘故，请了环保检测站人士检测发现，车的缘故，请了环保检测站人士检测发现，车内苯含量严重超标，是造成妻子患病的罪魁内苯含量严重超标，是造成妻子患病的罪魁祸首。祸首。拓展案例拓展案例431.新车头半年内多开窗通风新车头半年内多开窗通风,尽量少用空调。尽量少用空调。2.不要开着车内空调在车里睡觉。不要开着车内空调在车里睡觉。3.汽车在停驶时不要长时间地开空调汽车在停驶时不要长时间地开空调,即便是在即便是在正常行驶中正常行驶中,也应经常打开车窗使空气对流。也应经常打开车窗使空气对流。4.尽量少使用车用香水尽量少使用车用香水,因为许多香水是化学合因为许多香水是化学合成品成品,本身就带有一定污染。本身就带有一定污染。5.如果车主有自家车库如果车主有自家车库,在不开车的时候应经常在不开车的时候应经常开窗通风。开窗通风。温馨小贴士温馨小贴士：苯中毒的防止：苯中毒的防止44 谢谢！45