冠心病抗血小板治疗课件.ppt

1、编辑版ppt1编辑版ppt2动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 性性 血血 栓栓 形形 成成 冠心病最重要的病理生理改变冠心病最重要的病理生理改变编辑版ppt3斑块破裂斑块破裂血小板活化与聚集血小板活化与聚集非闭塞性血栓非闭塞性血栓急性综合征急性综合征 冠状动脉冠状动脉 脑血管脑血管 外周血管外周血管闭塞性血栓闭塞性血栓愈合与溶解愈合与溶解斑块生长斑块生长动脉粥样硬化性血栓形成与进展动脉粥样硬化性血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用血小板活化与聚集的核心作用Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13（suppl 1）:16.动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病 编辑版

2、ppt5抗血小板治疗不仅保护心脏，还可抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成防止全身动脉粥样硬化血栓形成编辑版ppt6对高危患者需要进行长期的抗对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全血小板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生身血管床血栓事件的发生 编辑版ppt71.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:133363.2.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:3339.3.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol1992;49:85763.4.

3、Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:3816.*猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且原因是冠心病（CHD）只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死再发动脉粥样血栓形成事件的风险显著增高较普通人群再发事件风险大大增加较普通人群再发事件风险大大增加 初发事件初发事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病增加增加57 倍倍 1（包括死亡）增加增加34 倍倍 2（包括短暂性脑缺血发作）增加增加23 倍倍2（包括心绞痛和猝死*）增加增加9 倍倍 3增加增加4 倍倍 4（仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡）

4、增加增加23 倍倍 3（包括短暂性脑缺血发作）编辑版ppt81.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*Vascular events=心梗心梗,卒中或血管性死亡卒中或血管性死亡疾病种类疾病种类%血管事件相对危险性血管事件相对危险性*急性心梗急性心梗急性卒中急性卒中 既往心梗既往心梗 既往卒中既往卒中/短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作其他高危因素其他高危因素所有研究所有研究1.00.50.01.52.0对照药更佳对照药更佳抗血小板药物更佳抗血小板药物更佳30%11%25%22%26%22%FOR INTERNAL US

5、E ONLYACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现AntithrombotictherapyStable anginaUAThrombolysisprimary PCIMinutes hoursDaysweeksSTEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisNew termOld termFOR INTERNAL USE ONLYNon-Q-wave MIQ-wave Plaquerupture编辑版ppt10编辑版ppt11抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑

6、西洛他唑CaCa2+2+CaCaCaCa2+2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADP，5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGGPGG2 2（H H2 2）TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂ADP受体受体GPIIb/IIIA受体编辑版ppt12波立维波立维的治疗效益的治疗效益1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132913392

7、.Steinhubl S et al.JAMA 2002;288（19）:241124203.Bertrand NE et al.Circulation 2000;102:6246294.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;4954-02ASA=阿司匹林ACS=急性冠脉综合征PCI=经皮冠脉介入术确立波立维确立波立维超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性第一项针对动脉粥样硬化血栓形成的大规模研究，比较波立维与阿司匹林的疗效和安全性CAPRIE1（n=19,185）RRR 8.7%在迄今为止最大型的急性冠

8、脉综合征研究中，明确波立明确波立维维在标准治疗的基础上在标准治疗的基础上*的长期疗效的长期疗效CURE3（n=12,562）RRR 20%显著改善显著改善PCI术的预后术的预后确立波立维对PCI术患者在标准治疗基础上的长期疗效CREDO4（n=2,116）RRR 27%在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗比较波立维与噻氯匹定的长期安全性和耐受性CLASSICS2（n=1,020）RRR 50%编辑版ppt13CAPRIE：主要疗效结果主要疗效结果（绝对获益）（绝对获益）随访月数随访月数19240 3 6 9 12 15 18 21 24

9、27 30 33 36 Months of Follow-up累积事件发生率累积事件发生率%1612840ASAClopidogrelP=0.043ClopidogrelASA8.7%RRRITT analysis.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-1339.Anti-platelet Trialist Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.N=19185氯吡格雷降低缺血高危病人事件率氯吡格雷降低缺血高危病人事件率每每10001000例患者治疗例患者治疗1 1年，年，ASAASA预计可预防预计可预防191

10、9次次事件，而氯吡格事件，而氯吡格雷预计可减少雷预计可减少2424次次25%RRR编辑版ppt151.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb.Stroke 2004;35:528-532152200238141172204050100150200250300所有CAPRIE 病人（n=19,825）（n=8,854）（n=4,496）事件发生率率/1000 病人（平均随访2年）阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷112834Number o

11、f events prevented per 1000 patientsCAPRIE3年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（）有任何缺血事件病史2有严重急性事件病史（心梗或卒中）3编辑版ppt160.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel+ASA*369Placebo+ASA*Months of Follow-upP.001N=1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷和氯吡格雷和ASA联合治疗联

12、合治疗NSTE ACS*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.MI/中风中风/心血管死亡心血管死亡获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出现，并在现，并在12月内持续增加月内持续增加编辑版ppt175.711.420.74.19.815.90510152025低危病人低危病人中度危险性中度危险性高危病人高危病人MI,卒中或血管原因死亡卒中或血管原因死亡（%）安慰剂安慰剂波立维波立维75mgp=0.03p=0.02p=0.003n=3,276n=7,297n=

13、1,989氯吡格雷对氯吡格雷对TIMI危险程度高者疗效更显著危险程度高者疗效更显著1.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.2.Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002;39,（suppl B）:441B.ARR*1.6 1.6 4.8 RRR29%15%27%*绝对危险性降低相对危险性降低编辑版ppt1817.717.715.615.621.521.517.717.722.322.315.915.90 05 51010151520202525糖尿病人糖尿病人咦岛素治疗者咦岛素治疗者

14、CABG病人CABG病人阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷复复合合终终点点发发生生率率%P=0.042P=0.016P=0.0011.Bhatt DL et al.Am J Cardiol 2002;90:625-628.2.Bhatt DL et al.Circulation 2001;103:363-368*复合终点包括：复合终点包括：CVD死亡、死亡、MI、中风、和再次住院、中风、和再次住院编辑版ppt19ASAuASA尽早使用，且无限期持续用药尽早使用，且无限期持续用药 IA氯吡格雷氯吡格雷u ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IAu 住院病人如行早期非介入治

15、疗，入院时即在住院病人如行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加氯吡格雷至少基础上尽早加氯吡格雷至少1个月个月IA，可持续，可持续9个月个月IBu准备行准备行PCI者应开始用氯吡格雷，维持至少者应开始用氯吡格雷，维持至少1个月，非出血高危者持续个月，非出血高危者持续9个月个月IBu计划行计划行CABG者提前者提前57天停氯吡格雷天停氯吡格雷 IBu计划行计划行PCI者，如已用者，如已用ASA、肝素和、肝素和氯吡格雷氯吡格雷，可在术前用，可在术前用u有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不行有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不行PCI，可给，可给A*ASA=15

16、0325 mg（if no ASA within prior 24 hours）as loading dose.Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolyticAll patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care直至动脉造影直至动脉造影（2 8 天）天）或或 出院出院（至多（至多 8 天）天）n=1752n=1739溶栓溶栓,肝素和肝素和ASA*氯吡格雷氯吡格雷 300 mg 负荷剂量负荷剂量/75 mg每日一片每日一片安慰

17、剂安慰剂随随机机双盲、随机、安慰剂对照研究双盲、随机、安慰剂对照研究 18-75岁，发病岁，发病12 小时的小时的ST抬高心梗患者抬高心梗患者临床随访直至临床随访直至第第30天天主要终点主要终点:血管造影发现动脉闭塞血管造影发现动脉闭塞（TIMI 血流分级血流分级 TFG 0/1级）级）,或动脉造影前发生死亡或动脉造影前发生死亡/心梗心梗入组标准入组标准18 75岁岁发病发病12小时内的小时内的ST段抬高心梗段抬高心梗计划行溶栓治疗计划行溶栓治疗主要终点主要终点出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞（TFG 0/1）,或动脉造影前或动脉造影前发生死亡或心梗发生

18、死亡或心梗如未行动脉造影，出院前（至多如未行动脉造影，出院前（至多8天）发生死亡或心梗天）发生死亡或心梗 次要终点次要终点动脉造影动脉造影（TFG 0/1）30天时的临床事件天时的临床事件*（死亡、再发心梗或再发缺血发作）（死亡、再发心梗或再发缺血发作）安全性终点安全性终点主要主要:TIMI 严重出血严重出血次要次要:TIMI 轻微出血，颅内出血轻微出血，颅内出血*CV death,MI,stroke or recurrent ischemia leading to urgent target vessel revascularization编辑版ppt24TIMI 0:闭塞闭塞TIMI 1:

19、通过通过TIMI 3:正常血流正常血流08162432404805101520闭塞闭塞畅通畅通周周死亡率死亡率（%）Dalen,Gore,Braunwald et al.Am J Cardiol 1988;62:179.Evidence for the open artery hypothesis:TIMI 115.021.705101520251.00.40.60.81.21.6n=1752n=173936%相对危险性降低相对危险性降低动动脉脉阻阻塞塞或或死死亡亡或或心心梗梗%Number ofOdds Event rates（%）Characteristicpatientsreductio

20、nClopidogrelPlaceboOVERALL34913615.021.7Age65 years24664213.221.0 65 years10152219.023.1GenderMale27963514.520.8Female6853816.924.7Infarct locationAnterior14163315.020.7Non-anterior20653815.022.2FibrinolyticFibrin-specific23973114.720.1Non-fibrin specific10844415.724.9Predominant heparinLMWH14293111

21、.415.7UFH14314217.827.1None6212617.121.91.00.40.60.81.21.6Clopidogrel betterPlacebo better1.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352（available at www.nejm.org）OddsreductionClopidogrel Placebo4.44.54.15.93.54.5 0.91.78.49.99.110.911.614.1 12.315.0Percentage ofpatients with eventPlacebo better5730322

22、518.411.70102030405060Occluded Infarct-RelatedArtery(%)90 mins3 mos3.5 d New Engl J Med 2005;352 75岁的岁的 STEMI 接受接受 ASA 和溶栓治疗，和溶栓治疗，氯吡格雷氯吡格雷 300mg负荷量负荷量+75mg/d 获益获益 动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了心梗的发生率降低了36%（p 0.1,NS0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.61.Chen ZM et al.ACC 2005.Slides adapted:Chen Z

23、M.ACC mit-ccs2.org ConclusionsFOR INTERNAL USE ONLY Double-bolus t-PA TNK rPA nPA GP IIb/IIIa inhibition+lytic Oral GP IIb/IIIa inhibitionBivalirudinHirudinPexulizamabMagnesiumAdnosinePSGLGIKetc.编辑版ppt47编辑版ppt48ASAu无过敏者无过敏者75162mg/d IA，无限期服用无限期服用氯吡格雷氯吡格雷u ASA过敏或过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）不能耐受者可服用噻吩吡啶类

24、（最好是氯吡格雷）ICu 计划行计划行CABG者至少提前者至少提前5天停药，最好提前天停药，最好提前7天，除非紧急血运天，除非紧急血运重建危险高于出血并发症重建危险高于出血并发症IBu 已行心导管检查且准备行已行心导管检查且准备行PCI者应开始服氯吡格雷，者应开始服氯吡格雷，植入祼金属植入祼金属支架者维持至少支架者维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，个月，紫杉醇紫杉醇6个月），非出血高危者可持续个月），非出血高危者可持续12个月个月IBu如如ASA过敏，过敏，氯吡格雷可替代氯吡格雷可替代ASA用于用于AMI二级预防二级预防ICACC/AHA

25、 ST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南（2004年年7月修订版）月修订版）NSTEACSSTEMIPCIASAIAIAIAPlavixIAIAIAGP IIb/IIIa高危高危:IIA PCI:IAIIAPCI:IAACS/高危：高危：IA稳定：稳定：IIB治疗方案治疗方案ASAPlavix（首剂（首剂300mg 75mg/d）PCI/高危：高危：GPIIb/IIIaASAPlavix（首剂（首剂300mg 75mg/d）PCI:GPIIb/IIIaASAPlavix（首剂（首剂300mg 75mg/d）ACS:GPIIb/IIIa总总 结结 急性冠脉综合征在现有标准治疗的基础上加

26、用波急性冠脉综合征在现有标准治疗的基础上加用波立维能使心血管事件显著降低立维能使心血管事件显著降低 波立维首剂波立维首剂300mg，75mg/d，服用，服用9 12个月为个月为ACS 患者提供了从即刻到长期的保护患者提供了从即刻到长期的保护编辑版ppt51编辑版ppt52PCI围手术期的血栓发生率围手术期的血栓发生率近期预防近期预防长期预防长期预防1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503.2.Liistro F et al.Heart 2001;86:2623.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100

27、:18（suppl）:I-380.编辑版ppt53血管收缩血栓形成血栓形成机械性阻塞血清素释放血小板聚集血小板聚集远端栓塞血管收缩血管阻塞血管阻塞机械性栓塞1.Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-12542.陈波等 南京医科大学学报南京医科大学学报 2003年年9月第月第23卷第卷第5期期3.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18（suppl）:I-380.Abstract 1993.PCI后再狭窄机制后再狭窄机制支架支架编辑版ppt54支架植入血栓形成机制支架植入血栓形成机制Hoffmann R et

28、 al.Circulation.1996;94:1247-1254编辑版ppt55致血栓原性致血栓原性材料 设计 表面覆盖层 辅助治疗药物 （药物，放射）相关因素相关因素 形态测定异常 （支架膨胀，不均匀？）形态学异常 （支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出）血管机械性损伤 抗血栓治疗 生物适应性多支架冠脉血流患者患者/斑块因素斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征 局部血小板聚集活性左室射血分数工艺改进工艺改进患者患者/病变血管的病变血管的选择选择药物治疗药物治疗优化操作优化操作技术技术栓子保护栓子保护支架血栓的多种危险因素支架血栓的多种危险因素Circulation

29、.2003;108:2-5编辑版ppt56血小板聚集成血栓血小板聚集成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞血小板粘附到血小板粘附到内皮下组织内皮下组织血小板血栓血小板血栓形成形成血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附到损伤内皮血小板粘附到损伤内皮并被激活并被激活血小板粘附和聚集过程血小板粘附和聚集过程内皮下组织内皮下组织Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA（Eds）.Antiplatelet Therapy in Clinical Prac

30、tice.London:Martinunitz;2000:pp.1535.编辑版ppt57Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.血小板的激活血小板的激活牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的聚集血小板的纤维蛋白条带活化的聚集血小板的纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板编辑版ppt58抗栓药物的作用位点抗栓药物的作用位点编辑版ppt59术中

31、抗凝治疗术中抗凝治疗抗血小板药物抗血小板药物编辑版ppt60负荷量负荷量药物药物适应证适应证负荷量负荷量维持量维持量给药时间给药时间治疗持续时间治疗持续时间ASA所有病人162-325 mg162-325 mg PCI前终生口服口服 30 min氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg PCI前9-12 个月口服口服 4 HrGPIlb/IIIa 拮抗剂 PCI 围术期及术后抗血小板治疗围术期及术后抗血小板治疗Lange RA,Hillis LD.N Engl J Med.2004;350:277-280.编辑版ppt61CREDO study 氯吡格雷预先治疗可获益氯吡格雷预先治疗可获

32、益编辑版ppt62氯吡格雷预先治疗的时机氯吡格雷预先治疗的时机编辑版ppt63CREDO：28天结果天结果*从PCI 至28 天，在标准治疗基础上（包括ASA 325mg 从随机分组至28天）UTVR:紧急血运重建38.6%RRR P=0.05110987654321007142128预先治疗 氯吡格雷 6h未预先治疗 氯吡格雷*5.8%8.3%7.9%预先治疗 氯吡格雷 6-24h编辑版ppt64氯吡格雷负荷量(ALBION)抑制血小板聚集Montalescot,Paris 20052.5%3.7%4.5%50%43%35%300 mg600 mg900 mg肌钙蛋白-升高第2天103 名患

33、者,NSTE-ACS 48 h20 mol/ADP(AUC)nsp 0.05ns编辑版ppt65氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量:300mg vs 600mg？PCI-CURE、CREDO 300mgISAR-REACT 600mgACCP PCI后抗栓治疗指南（后抗栓治疗指南（2004.9）：）：支架植入术前支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷建议使用氯吡格雷 300mg 负荷量（负荷量（1B）支架植入术前支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷建议使用氯吡格雷 600mg 负荷量（负荷量（2C）编辑版ppt661.Catheter Cardiovasc Interv 2002;55（4）:43

34、6-412.Popma JJ.Chest 2004;126（3s）:576s-599s负荷剂量用负荷剂量用600 mg 或 300 mg？编辑版ppt67PCI 术后长期抗血小板治疗术后长期抗血小板治疗编辑版ppt68氯吡格雷长期应用氯吡格雷长期应用CURE/PCI-CURE持续服用氯吡格雷平均持续服用氯吡格雷平均9个月个月CREDO持续服用氯吡格雷持续服用氯吡格雷12个月个月编辑版ppt69PCI-CURE study0.000.050.100.150100200300400随访天数随访天数累积风险率累积风险率安慰剂+ASA氯吡格雷+ASA10心肌梗死或心血管死亡心肌梗死或心血管死亡从随机分

35、组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.A.行PCI的中位时间 B.PCI 后30天BAPCI术后氯吡格雷和术后氯吡格雷和ASA长期治疗长期治疗编辑版ppt70PCI-CURE：PCI前、后前、后每个阶段皆可从每个阶段皆可从氯吡格雷氯吡格雷获益获益RRR 31%32%34%21%*P=0.002Mehta SR et al.Lancet 2001:358:527-33编辑版ppt7127%RRRp=0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0

36、369128.5%11.5%0510 见效早见效早 受益随着时间增加受益随着时间增加良好的病人治疗良好的病人治疗CREDO Study PCI术后氯吡格雷和术后氯吡格雷和ASA长期治疗长期治疗编辑版ppt72编辑版ppt73PCI术后血栓高风险机制术后血栓高风险机制l 急性冠脉综合征病人伴多个血栓高危因素急性冠脉综合征病人伴多个血栓高危因素l PCI造成局部血管损伤、斑块破裂造成局部血管损伤、斑块破裂l 支架金属表面生物支架金属表面生物血液相容性降低血液相容性降低 l 冠脉其他部位粥样硬化性血栓的进展冠脉其他部位粥样硬化性血栓的进展l 特殊介入器械造成血管内皮延迟愈合特殊介入器械造成血管内皮延

37、迟愈合PCI术后血栓形成的机制、风险及危害术后血栓形成的机制、风险及危害编辑版ppt74ASAu 无禁忌证者使用无禁忌证者使用ASAIAu 用于任何介入治疗用于任何介入治疗 IB氯吡格雷氯吡格雷u 存在存在ASA绝对禁忌证者用氯吡格雷替代绝对禁忌证者用氯吡格雷替代IIaBu 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续4周周IAu 血管内放射治疗术后持续血管内放射治疗术后持续1年年ICu 药物洗脱支架术后持续药物洗脱支架术后持续612个月个月ICC编辑版ppt75ACC/AHA 不稳定心绞痛和不稳定心绞痛和NSTEMI治疗指南（治疗指南（2002年修订版）：年修订版）：PC

38、I术后长期抗血小板治疗指南及专家共识术后长期抗血小板治疗指南及专家共识ASAuASA尽早使用，且尽早使用，且无限期持续用药无限期持续用药 IA氯吡格雷氯吡格雷u ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IAu行行PCI者应用者应用氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月，非出血高危者持续个月，非出血高危者持续9个月个月IBu计划行计划行CABG者提前者提前57天停氯吡格雷天停氯吡格雷 IB编辑版ppt76ACCP PCI抗栓治疗指南抗栓治疗指南（2004年年9月月ACCP第七次抗栓及溶栓治疗会议）第七次抗栓及溶栓治疗会议）ASAuPCI后长期应用，后长期应用，75162mg/d I

39、AuPCI后与氯吡格雷和华法令联用时剂量后与氯吡格雷和华法令联用时剂量75100mg/d IC+氯吡格雷氯吡格雷u 建议氯吡格雷和建议氯吡格雷和ASA联合应用联合应用IAu建议以氯吡格雷取代噻氯匹啶建议以氯吡格雷取代噻氯匹啶 IAu PCI后在后在ASA基础上加用氯吡格雷基础上加用氯吡格雷75mg/d，至少，至少912个月个月IAu 对于粥样硬化对于粥样硬化低危病人低危病人（如冠脉孤立病变），（如冠脉孤立病变），行祼金属支架后推行祼金属支架后推荐氯吡格雷治疗至少荐氯吡格雷治疗至少2周周IA，行雷帕霉素洗脱支架术后，行雷帕霉素洗脱支架术后23个月个月1C+，紫杉醇洗脱支架术后至少紫杉醇洗脱支架术

40、后至少6个月个月IC 编辑版ppt77氯吡格雷循证医学证据推进指南的发展氯吡格雷循证医学证据推进指南的发展Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.2004 ACCAHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.编辑版ppt78 在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用9个月个月 在

41、非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用12个月个月 是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？长期治疗的效益长期治疗的效益/价格比？价格比？金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用1430d氯吡格雷的长期应用氯吡格雷的长期应用 指南的变迁指南的变迁编辑版ppt79StrokeTIAAcute MIUA Prior MIPCI/stentingAtrial fibrillationIntermittent claudicationPeripheral vascular interventionCHARISMACAP

42、RIE1ACTIVECOMMITCLARITYCURE3CLASSICS4CREDO5CHARISMACAPRIE1CASPARCHARISMACAPRIE1MATCH2ACTIVECARESS Teri J McDermott CMI 2003Cerebrovascular1Cardiovascular2Peripheral arterial3编辑版ppt81目的：氯吡格雷的长期疗效和安全性总研究时间：总研究时间：3 年年氯吡格雷氯吡格雷*75mg o.d.(n=7,500)处于动脉粥样硬化血栓形成处于动脉粥样硬化血栓形成事件高危状态的患者事件高危状态的患者R安慰剂安慰剂*1 片片 o.d.

43、（n=7,500）*在标准治疗（包括在标准治疗（包括ASA）基础上）基础上强烈推荐所有患者使用强烈推荐所有患者使用ASA 治疗治疗（75-162 mg）确诊的脑血管、心血管、外周确诊的脑血管、心血管、外周血管疾病血管疾病 或或复合危险因素（复合危险因素（2 个主要或个主要或3个次要的）个次要的）编辑版ppt82人群人群RR(95%CI)p 值值有确诊的有确诊的AT疾病疾病 0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有危险因素仅有危险因素 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15603)主要有效性结果

44、(MI/脑卒中/CV 死亡)，按预先确定的入组分类*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷氯吡格雷+ASA更优更优安慰剂安慰剂+ASA更优更优1.60.4Adapted from Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.NEJM 2006 In press编辑版ppt83既往有MI,IS,或PAD患者的主要终点(MI/卒中/或CV死亡)“CAPRIE样队列”RRR:17.1%95%CI:

45、4.4%,28.1%p=0.01主要结局事件率主要结局事件率(%)0246810随机分组后的月数随机分组后的月数 0 612182430氯吡格雷氯吡格雷+ASA7.3%安慰剂安慰剂+ASA8.8%Bhatt DL.Presented at ACC 2006.N=9,478编辑版ppt84CHARISMA的临床意义 对于稳定稳定的患者，CHARISMA提示Plavix联合的长期疗效依患者类型不同而不同:一级预防：无益，而且可能有害 在二级预防中(心血管,脑血管,或外周动脉疾病)：有益 这些数据和以后的试验将帮助医生决定哪种非急性期稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗编辑版ppt85外外 膜膜lipid core脂肪核脂肪核血栓血栓编辑版ppt86ACS的治疗进展编辑版ppt87