冠心病诊治进展课件-参考.ppt

1、 心血管病住院病人病因构成 （全国卫生统计资料）病病 因因%脑卒中脑卒中 35.89冠心病冠心病 21.29高血压高血压 15.62风心病风心病 8.45肺心病肺心病 5.08其其 它它 13.67 100.00危险因素危险因素 心梗心梗重塑重塑终末期病变终末期病变死亡死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌缺血心肌缺血（心绞痛）（心绞痛）心衰心衰 心心 血血 管管 事事 件件 链链高脂血症高脂血症 肥胖肥胖高高 血血 压压 吸烟吸烟糖糖 尿尿 病病Adapted from:Drouet L.Cerebr

2、ovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽高危患者高危患者坏死中心坏死中心细胞碎片细胞碎片胆固醇结晶胆固醇结晶胆固醇酯胆固醇酯钙质钙质正常动脉构造正常动脉构造异常动脉构造异常动脉构造外膜外膜内膜：主要包含内膜：主要包含内皮细胞内皮细胞中膜，主要中膜，主要包含平滑肌包含平滑肌细胞细胞纤维帽纤维帽增殖的平滑肌增殖的平滑肌胶原细胞胶原细胞细胞内外脂质细胞内外脂质泡沫细胞泡沫细胞*心血管疾病、缺血性心脏病

3、和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)1.The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.动脉血栓*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)A.H.A Heart and stroke facts:1997 stat Suppl2.Peters et al.Eur Heart J 2002;23:458-466冠状动脉性心脏病 由于粥样斑块破裂、出血、血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。临床表现为不稳定型心绞痛、

4、急性心肌梗死或心源性猝死。正常冠状动脉造影 图例女，女，6363岁，活动后胸闷岁，活动后胸闷5 5年，加重年，加重2020天。天。CAGCAG示：示：LADLAD偏心性狭窄偏心性狭窄(80%).(80%).AB支架美国每年有5 5百万例胸痛百万例胸痛患者被紧急收治入院从1988至1994年美国华盛顿州的45 260 名胸痛患者最后确诊最后确诊为：男性男性(%)女性女性(%)非心源性胸痛稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛其它心脏疾病*急性心肌梗死急性心肌梗死203182534263172826*包括心律失常，心衰等对全球对全球(GRACE Registry)(GRACE Registry)和欧洲

5、的资料和欧洲的资料 (Euro(Euro Heart Survey)Heart Survey)进行比较进行比较不稳定心绞痛41-42%ofACS非Q波心梗25-27%ofACSQ波心梗31-34%ofACS最终的诊断两项调查均采用最新的定义两项调查均采用最新的定义 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！2003年年6月月27日，日，在联合会杯的比赛中，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚喀麦隆国脚 维维安维维安福猝死赛场福猝死赛场54岁的爱立信（中国）岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于有限公司总裁杨迈于 2004年年4月月8日晚，由于日晚，

6、由于心脏病突发在京猝死心脏病突发在京猝死全球快餐业巨头麦当劳全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行公司董事长兼首席执行 官吉姆官吉姆坎塔卢波在坎塔卢波在2004 年年4月月19日凌晨猝死于家中日凌晨猝死于家中 在雅典采访的北京电视在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅病突发猝死，年仅47岁岁 2005年年2月月25日，日，成都社保局成都社保局 局长向志雄在局长向志雄在开会时猝死开会时猝死2004年年10月北京交大月北京交大 学生刘红斌和老年学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛加

7、北京马拉松比赛中发生猝死中发生猝死 1-Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.心脏原因、骤然不可预测、心脏原因、骤然不可预测、1 1小时内的自然死亡小时内的自然死亡 室速室颤心脏性猝死的严重性室速室颤心脏性猝死的严重性 n动脉粥样血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件的病理基础斑块破裂斑块破裂1斑块侵蚀斑块侵蚀21.Falk E et al.Circulation 1

8、995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.斑块破裂血小板活化和聚集非闭塞性血栓急性综合征:冠状动脉 脑血管 外周血管闭塞性血栓斑块愈合和血栓溶解斑块生长Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.进行性进行性狭窄狭窄血管痉挛血管痉挛斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件Divinagracia RA,1999斑块破裂斑块破裂急性危险急性危险如血栓危险如血栓危险长期危险长期危险危险的评估危险的评估胸痛的反复

9、发作胸痛的反复发作ST段压低段压低动态动态ST段的改变段的改变心肌钙蛋白的升高心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成动脉造影发现血栓形成临床标记临床标记年龄年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病患糖尿病,充血性心衰充血性心衰,高血压高血压生物学标记生物学标记肾功能不全肾功能不全,CRP纤维蛋白原纤维蛋白原,IL-6血管造影标记血管造影标记左室功能不全左室功能不全冠状动脉疾病的延伸冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估基础冠脉疾病评估反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心率失常(VF,VT)

10、糖尿病ECG表现排除ST段变化高危病人高危病人急性期的危险分层急性期的危险分层低危病人低危病人反复发作起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记心电图正常心电图表现为ST段抬高或一过性升高心电图显示ST段升高肌钙蛋白阴性CK正常肌钙蛋白阳性CK正常肌钙蛋白阳性CK升高肌钙蛋白阳性CK升高出院心电图正常出院心电图无 Q 波出院心电图无 Q 波出院心电图Q 波/无 Q 波低危不稳定心绞痛高危不稳定心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗急性冠脉综合征急性冠脉综合征危险因素危险因素的预防的预防 心肌梗死心肌梗死急性期急性期 心衰心衰Dzau V,Braunwald E.Am Heart

11、 J.1991;121:1244-1263.心肌缺血心肌缺血 心梗后心梗后 危险因素的控危险因素的控制制 初级预防初级预防防发病防发病防事件防事件防后果防后果防复发防复发防心衰防心衰四个基石四个基石四个基石四个基石四个达标四个达标四抗：四抗：抗血小板抗血小板 抗缺血抗缺血抗危险因素抗危险因素 抗凝抗凝缩小心梗面积：缩小心梗面积：溶栓治疗，防溶栓治疗，防并发症并发症A.B.C.D.E 二级预防二级预防1.ACE-I&ARB2.一级预防一级预防*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略*反复发作起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记基础

12、治疗基础治疗阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(负荷量负荷量300mg，然后每天，然后每天75mg),受体阻断剂受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素停用肝素口服阿司匹林口服阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维),受体阻断剂受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂压力试验压力试验-确立冠状动脉疾病确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略无持续无持续STST段抬高的段抬高的ACSACS长期治理

13、长期治理 24小时内 发病率:0.6%1急性急性血栓形成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成死亡或心梗死亡或心梗 4周内 发病率:0.5%-5.7%1 1 年 发病率:15.8%2 1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503 2.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract 1993支架植入的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症 增加心肌血流量。包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，减慢心率而延长舒张时间使冠状动脉灌注时间增加。减低心肌耗氧量。包括减低心肌收缩力

14、，降低心率，降低收缩的前后负荷。药物治疗的途径 心绞痛治疗现状心绞痛治疗现状美国心脏协会/美国卒中协会2006年5月指南推荐除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）Yusuf 1995硝酸酯治疗心绞痛的药理机制硝酸酯治疗心绞痛的药理机制 硝酸酯硝酸酯选择性刺激缺选择性刺激缺血部位侧枝的血部位侧枝的生成与开放生成与开放选择性扩张冠选择性扩张冠状动脉输送血管状动脉输送血管扩张静脉扩张静脉扩张动脉扩张动脉补充心肌缺血造成的补充心肌缺血造成的NO不足及不足及PGI2释放减少释放减少心肌血流重新分布心肌血流重新分布减少回心血量减少回心血量,降低室壁张力降低室壁张力,降低前负荷降低前负荷后负荷后负荷血压血压周围阻力周围阻力心肌缺血区心肌缺血区血液灌注血液灌注心肌耗氧量心肌耗氧量减轻心肌再灌注损伤减轻心肌再灌注损伤,抗抗血小板聚集及血栓形成血小板聚集及血栓形成治疗心肌缺血治疗心肌缺血Niemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks感谢感谢!