POCT教学讲解课件.ppt

1、POCT临床应用面临的问题及对策建议POCT的概念的概念POCT（point-of-care testing)指靠近患者床旁进行的快速检测分析技术，它能在床旁、病指靠近患者床旁进行的快速检测分析技术，它能在床旁、病房或中心实验室之外的其他地方开展房或中心实验室之外的其他地方开展常见表述方式：bedside testing(床边检测)near-patient testing(病人身边检测)home use testing(家用检验)physiciansoffice testing(医师诊所检验)decentralized testing(分散检验)POCT优点p快速p使用简单p节约综合成本p效率

2、高快速 POCT的主要目的就是更快的得到实验结果。诊断和辅助技术的进步，对疾病的认识以及治疗水平的提高是POCT逐渐受人关注的主要原因(财政方面的压力是次要因素)。这些进步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到尽早诊断和更好治疗。整个过程只需几分钟30分。使用简单 操作简便，容易使用是POCT的另一特点。POCT凭借它的易用性已成为诊断系统的一部分；POCT承担了实验室的职能但又无需传统的医院实验室设备。POCT既可在医生的诊所也可在开动的汽车上完成。POCT可以不受时间、地点限制、24小时全方位为病人服务。节约综合成本 实验人员面临的最大问题是控制诊断的成本。但结果总是降低了单个检验的成本，

3、而不是从整体上降低病人整个就医过程的成本。从“单个检验成本”方面考虑，POCT相对较高；但在许多情况下POCT的应用不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用，病人住院的时间，采样时间，医护人员的占用时间等。效率高 检验周期短标本用量少试剂稳定且便于保存和携带可用于自我检测POCT不需专业的临床检验师操作，可以省去诸多标本预处理步骤，以及大型仪器设备检测、数据处理及传输等大量繁琐的过程，直接快速地得到可靠地结果，为医师进一步诊治赢得宝贵的时间。四、POCT的背景及技术 即时检测的发展历史早在公元1500年前，当时的医师观察到蚂蚁可以被一种“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推测这种患者尿液中含有糖

4、分，从而认识了糖尿病。这种用蚂蚁来检测糖尿病的方法被认为是最早的床旁检测。真正使用即时检测这种说法，仅在近十年内。四、POCT的背景及技术 1995年，在加利福尼亚召开得 AACC（美国临床化学协会）年会展览会上辟出一个特殊的展区，专门展示一些可以快捷移动、操作简便、以崭新的观念，人们开始逐渐了解即时检测技术。即“在靠近病人的地方在极短的时间内以混合型实验室的形式获得准确测量结果的装置与仪器”，即POCT。预测 POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。统计报告显示全球POCT诊断产品销售量在2007年还只有25亿欧

5、元，2015年突破75亿欧元。对传统检验的巨大挑战 杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。”丛玉隆教授认为“在未来的5-10年内，POCT应该达到检查的70-80%以上，基本改变目前的检验医学格局”五、五、POCT迅猛增长的背景迅猛增长的背景POCT迅猛增长的背景（一）健康理念的转变医学模式的转变和患者对医疗服务的需求发生新的变化1.从单纯生物医学向生物-心里-社会医学模式转化2.人们生活水平提高，对健康的重视由单纯治疗转向预防、保健、治疗

6、和康复3.院外社区医疗工作增加检验科满足不了需求POCT迅猛增长的背景 4.社会老龄化老年慢性病。2012年底，中国60岁以上的老年人口已达1.94亿，2020年预期达到2.43亿，2025年料突破3亿，去年底中国60岁及以上人口占总人口20%。5.突发事件，现场救治6.急救医学需要POCT迅猛增长的背景（二）医疗体制改革需要POCT的发展 建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系a.医疗服务体系，医疗保障体系；b.农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系 国家医疗改革提出a.“战略前移和重点下移”和“治未病”的政策b.医疗中心除了拥有大型设备、先进的检验设施外c.应该走出医院，面向社区，走进家庭

7、，面向农村POCT迅猛增长的背景(三)急救医学的发展带动了POCT的发展急救医学的发展，特别是院前急救、院内快速诊断、ICU病房或手术室，紧急救灾的现场，刑事侦察及军事检验医学的发展以及环保监测都需要POCT提供更新、更快、更准确、更方便的参数。POCT迅猛增长的背景（四）先进的检验技术推动POCT的发展 化学、酶技术、酶免疫、免疫层析、免疫标记、电极、色谱、生物传感器、生物芯片等干化学技术 干化学技术：是一种或多种反应试剂干燥固定在固体载体上（纸片、胶片等），用被测样本中所存在的液体反应介质，被测成分直接与固化于载体上的干试剂进行呈色反应。包括：（1）单层试纸技术（2）多层涂敷技术干化学测定

8、常用于：包括尿液分析试条和血液干化学分析尿液分析增至10多项血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。免疫层析技术将金标抗体吸附于下端的玻璃纤维纸上，侵入样品后，此金标单抗即被溶解，并随样本上行，若样品中含有相应抗原时，即形成Ab-Ag-Ab-金复合物，当上行至中段醋酸纤维薄膜，即与包被在膜上的抗原（抗体）结合并被固定呈现红色线条（阳性结果）。免疫层析技术问世已有十多年时间，可检测项目已达数十项。如：心肌标志物、激素和各种蛋白质等，可用于测定肌钙蛋白T和肌红蛋白，以及D-二聚体等。定量测定甲胎蛋白和HCG的金标检测技术已在国内研

9、发成功。免疫斑点渗滤技术其原理与层析法相类同，将包被有特异性待测物抗原（抗体）的醋酸纤维膜放置在吸水材料上，当样品滴加到膜上后，样品中的待测物质结合到膜上的抗原（抗体）上。洗去膜上的未结合成分后，再滴加金标抗体，若样品中含有目标物质，膜上则呈现Ab-Ag-Ab-金复合物红色斑点。该技术目前已被广泛应用于结核分枝杆菌等细菌的抗原或抗体检测，从而达到细菌的快速鉴定。胶体金免疫标记技术 氯金酸（HAuCl4）在还原剂作用下，可聚合成一定大小的金颗粒，形成带负电的疏水胶溶液，由于静电作用而成为稳定的胶体状态，故称胶体金。免疫金标记技术类似酶免疫技术，它是用胶体金标记单克隆抗体，可用于快速检测蛋白质类和

10、多肽类抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗体测定。生物传感器技术 新一代POCT仪器使用生物传感器，组合了酶化学、免疫化学、电化学技术与计算机技术的结合。用于检测电解质K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。生物和化学传感器技术生物及生化传感器是指能感应（或响应）生物和化学量，并按一定的规律将其转换成可用信号（包括电信号、光信号等）输出地器件或装置。它一般由两部分组成，其一是生物或生化分子识别元件（或感受器），由具有对生物或化学分子识别能力的敏感材料（如由电活性物质、半导体材料等构成的化学敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）组成；其二是信号转换

11、器（换能器），主要是由电化学或光学检测元件（如电流、电位测量电极、离子敏场效应晶体管、压电晶体等）组成。生物芯片技术 最新发展的新技术，其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目。目前可分为基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片。他们具有高灵敏度、分析时间短等优点。由于测定肿瘤标志，肝炎标志和DNA等。多技术的综合应用2000年以后，更多的、更先进的技术应用于POCT检测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的POCT设备问世。比如现在的快速心肌梗死/心力衰竭诊断仪，综合采用了以上多项技术，可以在15分钟内得到BNP、cTnI多项心脏标志物的结果。用新技术建立适应于POCT的检验项目（1）

12、糖尿病诊治方面的应用各种快速血糖仪，多种无无创伤性血糖检测仪的使用使报告时间（TAT）大大缩短，是临床、患者家庭最常用的检测仪器；全定量免疫荧光检测仪检测糖尿病患者的糖化血红蛋白与尿微量白蛋白等指标，有助于早期发现糖尿病肾病，有利于患者病情的估计与长期监测；传感器相关检测仪可检测患者血气及电解质等指标；干化学分析仪可检测患者血液中各种生化指标。用新技术建立适应于POCT的检验项目（2）心血管疾病方面的应用急性心肌梗死发病急，严重影响到患者的生命安全。POCT的运用可使AMI患者得到及时的诊断和治疗。金标定量检测仪、全定量免疫荧光检测仪、快速CRP检测仪等可检测特异性血清早期标志物如肌钙蛋白（c

13、TnI）、肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚体、脑钠肽（BNP）、CRP；利用干片式血凝分析仪进行凝血酶原时间(PT)测定、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定；干化学分析仪可检测血液中门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等生化指标的检测；传感器相关分析仪可检测患者血气及电解质等指标。用新技术建立适应于POCT的检验项目（3）感染性疾病中的应用诊断用蛋白芯片技术、免疫金标记技术相关POCT的使用，可使不具备细菌培养条件的基层医院、民营诊所、社区保健所进行微生物的快速检测（HBsAg、HCV、HIV、TP）、内镜检查前的病毒性肝炎筛选等。用新

14、技术建立适应于POCT的检验项目（4）发热性疾病方面的应用快速CRP检测仪的使用，将CRP与血常规的结果联合应用，对鉴别发热患者感染病原体的性质（细菌和病毒）比单一检测更具有特异性。（5）ICU病房内的应用在ICU病房，目前临床上已使用的有：用于体外监测的电化学感应器，可使周期性地控制患者的血气、电解质、红细胞压积和血糖等；用于体内监测的生物传感器，将其安装在探针或导管壁上，置于动脉或静脉管腔内，通过监视器可定期获取待测指标的数据。用新技术建立适应于POCT的检验项目（6）医院外的应用各种免疫金标技术相关的POCT仪、传感器技术相关的POCT仪，干化学技术POCT仪，由于方便、快速等特点，可在

15、家庭自我保健、社区医疗、医师诊所、医务室、体检中心、救护车上、事故现场（甚至战场）、出入境检疫、禁毒、戒毒中心、公安部门和运动员尿液检测等医院外的许多部门和场所广泛应用。我院目前开展的POCT项目 1.便携式血糖仪 2.血气分析仪艾科益优血糖测试标准操作流程艾科益优血糖测试标准操作流程从新开的试纸盒中取出校准芯片插入血糖仪从新开的试纸盒中取出校准芯片插入血糖仪插入测试条，仪器自动开机插入测试条，仪器自动开机核对校准芯片核对校准芯片CODE号号艾科益优血糖测试标准操作流程艾科益优血糖测试标准操作流程采血（注意：先医用酒精消毒）采血（注意：先医用酒精消毒）加血（注意：此时血糖仪屏幕上测试条符加血（

16、注意：此时血糖仪屏幕上测试条符号、血滴符号在闪动）号、血滴符号在闪动）艾科益优血糖测试标准操作流程艾科益优血糖测试标准操作流程5秒钟后读取结秒钟后读取结果果推动褪条滑钮，血糖推动褪条滑钮，血糖仪自动褪条关机仪自动褪条关机*动脉血气解读 主要内容血气分析是什么？血气分析的适应症？血气样本怎么采集？血气分析报告怎么判读？血气发展百年历史1898年“酸中毒”的概念首现文献1907年 美国生化学家发明酸碱方程1916年 丹麦生化学家完善H-H方程并采用PH表示H+浓度1917年 美国医学家首次将血气的概念引入临床检验1922年“碱中毒”的概念由兽医学引入人类医学 血气检验的理论基础由此奠定血气检验的理

17、论基础由此奠定pH=pK+log HCO3-a a pCO2血气发展百年历史20世纪50年代 北欧脊灰肆虐，床旁血气分析仪诞生 BE的概念诞生 丹麦临床化学家 Poul Astrup1981年 加拿大科学家引入AG的概念 AG=Na-Cl-HCO3-AG20 mmol/L提示代谢性酸中毒 血气的发展是科学对病理生理的不断探索血气的发展是科学对病理生理的不断探索血气分析在今天血气分析是什么？血气:“血中之气”,血浆中溶解的一切气体及其复合物 使用电极测量血浆中的PO2,PCO2,H+计算得出HCO3-，BE等数值 扩展：电解质：Na+,K+，Ca+，Cl-等 代谢产物：乳酸等血气分析是什么？反映

18、内容反映内容参数参数肺泡通气肺泡通气PaCO2动脉氧合动脉氧合PaO2 SaO2Hb的各种状态酸碱平衡酸碱平衡PHPaCO2HCO3-电解质代谢产物血气分析标本采集抽得到 选部位、摆体位、定方位抽得好 停吸氧、排气泡、严密封、速送检查得准 备好针、轻混匀、弃头血保安全 重查对、做试验、严消毒、多按压参数参数反映情况反映情况受患者影响因素受患者影响因素受操作影响因素受操作影响因素其他其他PaCO2通气状态通气状态酸碱状态酸碱状态体温、产生量体温、产生量样本中有气泡；样本中有气泡；与空气接触；与空气接触；样本放置时间过长样本放置时间过长储存不当储存不当PaO2 换气功能换气功能体温、吸氧体温、吸氧

19、大气压；大气压；水蒸气压水蒸气压SaO2氧合状态氧合状态体温、体温、PO2PO2、PHPH、PaCO2PaCO2、2 2，3-DPG3-DPG一氧化碳一氧化碳中毒；高中毒；高铁血红蛋铁血红蛋白血症白血症PH酸碱状态酸碱状态体温、药物、体温、药物、PaCO2PaCO2、HCO3HCO3HCO3-酸碱状态酸碱状态肾脏功能、药物肾脏功能、药物样本放置时间过长样本放置时间过长电解质电解质电解质状态电解质状态呕吐、腹泻、利尿、呕吐、腹泻、利尿、用药等各种导致电解用药等各种导致电解质紊乱的因素质紊乱的因素采血针肝素化不当；采血针肝素化不当；样本放置时间过长；样本放置时间过长；溶血溶血AG非挥发性酸非挥发性

20、酸残留残留药物（溴，锂）；药物（溴，锂）；低白蛋白血症；低白蛋白血症；多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤采血针肝素化不当采血针肝素化不当血气分析报告怎么判读？反映内容反映内容参数参数肺泡通气肺泡通气PaCO2动脉氧合动脉氧合PaO2 SaO2Hb的各种状态的各种状态酸碱平衡酸碱平衡PHPaCO2HCO3-电解质电解质代谢产物代谢产物肺泡通气指标：PaCO2 PaCO2 参考范围：405mmHg 临床意义：1.衡量“过度通气”与“通气不足”CO2极易弥散、体内外CO2浓度差别大 通气正常，PaCO2不会升高 肺泡通气指标：PaCO2临床意义：2.衡量机体对低通气的耐受程度二氧化碳分压方程式 每分钟产生的二

21、氧化碳每分钟产生的二氧化碳(ml/min)(ml/min)o.863o.863PaCO2=-=-每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(L/min)(L/min)PaCO2与肺泡通气量的关系肺泡通气指标：PaCO2 临床意义：3.影响PaO2 4.影响酸碱平衡 动脉氧合指标（1）：PaO2 PaO2 为溶解在血浆中的氧气产生的张力 正常人在海平面吸入空气时PaO2为70-100mmHg 问题：一人的PaO2为90mmHg，另一人为28mmHg 哪位的PaO2正常影响PaO2的两类因素：“外因”：肺泡气氧分压（PAO2）“内因”：肺泡与毛细血管的状态动脉氧合指标（1）：PaO2“外因”：PAO2“到达

22、肺泡的氧分压”PAO2是一个理论计算值 海平面吸入空气且PaCO2=40mmHg时，PAO2=100mmHg 自贡大气压约为710mmHg 肺泡气方程式PAO2=吸入氧浓度(大气压 47)-1.2PaCO2 当吸入气氧浓度60%,系数1.2变为1“内因”：理想与现实的差距 肺泡与毛细血管的状态，决定O2进入血液的难易 理想状态中，PaO2=PAO2 但实际上，PaO260%以后，PaO2不再随吸入氧浓度增加而增加“内因”：理想与现实的差距动脉氧合指标（1）：PaO2 影响PaO2 因素主要有：大气压、吸入气氧浓度 PaCO2、肺的气体交换功能 PaO2高至90mmHg不一定正常，低至28mmH

23、g不一定不正常，需结合具体环境和患者情况综合分析 SaO2是氧合Hb占总Hb的比例 反映Hb作为“氧气搬运工”的负载情况动脉氧合指标（2）：SaO2血液体外滴定，得到氧离解曲线影响氧离曲线左右移动的因素：温度、PH、PaCO2、2，3-DPG 动脉氧合指标（2）：SaO2 SaO2 受Hb状态的影响 HbO2MetHbCOHbHbO2HHb 还原血红蛋白O2Hb 氧合血红蛋白 COHb COHb 碳氧血红蛋白 MetHb 高铁血红蛋白 SHb 硫化血红蛋白动脉氧合指标（2）：SaO2O2O2O2O2 临床应用需注意：SaO2根据氧离曲线计算，有时不能反映患者血氧真实水平 一氧化碳中毒、高铁血红

24、蛋白症 与SpO2的关系 大部分情况下相关性良好 在局部低灌注、寒战、心率不齐、SaO280%时不准确 动脉氧合指标（2）：SaO2 PaO2和SaO2 均不能表明血液中的氧含量 氧含量CaO2=溶解的氧+Hb结合的氧 =0.003PaO2+1.34Hb SaO2 正常状态下CaO2 为16-22mL/dL 氧合指数=PaO2/FiO2 正常值为400-500 mmHg 小于300mmHg 时有临床意义评估氧合指标（3）：CaO2 与氧合指数评估通气、氧合过程：报告单上：PaCO2、PaO2、SaO2、Hb的各种状态 计算评估：PAO2、CaO2 氧合指数小结血液pH正常范围 7.35-7.4

25、5机体有酸碱调节机制：缓冲、离子交换、呼吸、肾脏酸碱平衡指标（1）：PH血血 pHpH 低 7.35-7.45高酸血症酸血症碱血症碱血症 核实血气报告内部一致性H+=24 pCO2HCO3-PH的本质是氢离子浓度方法：看PCO2、HCO3与PH是否符合逻辑关系 根据方程计算出的H+应与PH换算出的一致 核实血气报告内部一致性在7.10-7.50之间时，pH与H+几乎成直线相关pH=7.40时,H+=40 nmol/LpH每改变0.01，H+反向变化1nmol/L 例：pH=7.35，pCO2=47mmHg,HCO3=25mmol/L 计算H+=24x(47/25)=45.12 换算 pH：比7

26、.40下降0.05，H+=40nmol/L+5=45nmol/L 血气报告符合逻辑 核实血气报告内部一致性酸碱平衡“两巨头”PH的值取决于HCO3-与PCO2的比值 Henderson-Hasselbalch 方程 其中PK、为常数 酸碱平衡指标（1）：PHpH=pK+log HCO3-a a pCO2HCO3-是代谢性指标，“碱”的代表 正常值为22-27mmol/L（均值24mmol/L）由HCO3-原发性改变引起的酸碱失衡，称代谢性酸/碱中毒PaCO2 是呼吸性指标，“酸”的代表 正常值为35-45mmHg（均值40mmHg）由PaCO2原发性改变引起的酸碱失衡，称呼吸性酸/碱中毒 酸碱

27、平衡指标（2）：HCO3-、PaCO2 当HCO3-=24mmol/L,PCO2=40mmHg时，PH=7.4（HCO3-/PCO2=0.6)HCO3与PCO2异向变化：PH变化明显，提示多重酸碱失衡HCO3与PCO2同向变化：PH可变可不变，提示一重或多重酸碱失衡酸碱平衡指标（2）：HCO3-、PaCO2 例1：pH =7.20 (40,偏酸）HCO3=20mmol/L（24,偏酸，与PCO2异向变化）故原发因素是PCO2增多和HCO3减少，为代酸合并呼酸例2：pH =7.32 （40,偏酸）HCO3=5mmol/L （24,偏碱）故原发因素是PCO2增多，为呼吸性酸中毒 HCO3的代偿是否

28、“合格”？观察PH、HCO3随PaCO2改变而变化的程度单纯呼吸性酸中毒 PCO2每上升10mmHg PH与HCO3超出预计范围，估计合并有代谢性酸碱失衡 pH=7.32，PCO2=mmHg，HCO3=5mmol/L单纯呼吸性碱中毒 PCO2每下升10mmHgPH下降下降HCO3上升上升急性急性0.071慢性慢性0.0342PH上升上升HCO3下降下降急性急性0.082慢性慢性0.0352代谢性酸碱中毒的代偿预估 PH随PCO2同向变化，提示可能有代谢性酸碱 代谢性酸中毒代偿公式：PaCO2=1.5HCO3+8 2 技巧：代偿PCO2=PH后两位数值2 （代偿极限是10mmHg）例3：pH=7

29、.33，PCO2=27mmHg，HCO3=14mmol/L PCO2减少而PH降低，原发因素是HCO3减少，为代谢性酸中毒 观察PCO2是否失代偿：预计PCO2=332 PCO2小于预估范围，合并呼吸性碱中毒代谢性酸碱中毒的代偿预估 代谢性碱中毒：PCO2的代偿可变性很大，可能有变化，可能没有变化 *慢反应的肾脏引发的假象：慢性高碳酸血症患者过度通气时，HCO3来不及消退，导致报告呈现“代碱”例4：PH=7.51，PCO2=50mmHg，HCO3=39mmol/L PH与PCO2同向变化，HCO3增多，貌似“代碱”若患者有可能导致代碱的病史（如利尿、使用碱性药物等），上述成立 若患者是慢性高碳

30、酸血症患者，突然过度通气，也可导致上述结果 需要结合患者病史、其他临床检验结果来分析判断 仅凭HCO3-、PaCO2 还不能完全反映患者的酸碱状态 一些非挥发性酸在体内会导致代谢性酸中毒 乳酸、酮酸、水杨酸等 酸根带负电荷 酸碱平衡指标（3）：AG 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）：）：未测定阴离子（未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（）与未测定阳离子（UC）之差）之差根据电中和定律：根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等阴阳离子电荷总数相等Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(Cl-+HCO3-)HCO3-推荐使用生化中实测的推荐使用生化中实测的 CO2或碳酸氢盐或碳酸

31、氢盐 NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）：AGAG正常值为正常值为8-16mEq/L（实验室之间有差异）（实验室之间有差异）AG20mEq/L提示有代谢性酸中毒提示有代谢性酸中毒 乳酸、酮症、肾衰、药物等乳酸、酮症、肾衰、药物等 血清白蛋白带负电荷，低蛋白血症可掩饰高血清白蛋白带负电荷，低蛋白血症可掩饰高AG 白蛋白每下降白蛋白每下降1g/dl，AG下降下降2.5mEq/L *AG正常而正常而HCO3下降，一般伴随下降，一般伴随Cl增高增高 称高氯性酸中毒称高氯性酸中毒 腹泻、肾小管性酸中毒、过量氯化铵等腹泻、肾小管性酸中毒、过量氯化铵等NaClHCO3AG酸碱平衡指标（3）：AG在AG增

32、高的情况下，进一步计算碳酸氢盐间隙BG 旨在判断有无隐藏的代谢性酸碱中毒 因升高的因升高的AG会消耗等量会消耗等量 HCO3-AG=HCO3-BG=AG-HCO3-=(Na+-CL-HCO3-12)-(HCO3-27）=Na+-CL-39 正常值为正常值为-66mEq/L 酸碱平衡指标（4）：BG 1.判断酸血症还是碱血症 2.由PH、PaCO2、HCO3-的变化方向及程度确定原发改变 3.由代偿规律预估是否合并其他失衡 4.计算AG，判断有无AG增高性代谢性酸中毒 5.AG增高时计算BG，判断是否有隐藏的代谢性酸碱失衡 小结：评估患者酸碱状态结合患者临床状况和其他检验结果是关键结合患者临床状

33、况和其他检验结果是关键 患者男性，63岁，因反复咳嗽、咳痰10+年，加重伴呼吸困难2+小时入院。查体见患者呈桶状胸，双肺可闻及散在湿鸣音，呼吸28次/分。胸片示双肺透光度增加，未见明显阴影。心电图示右心室高电压，未见心肌缺血。未吸氧时SpO2=60%入院时查动脉血气结果如下：PH =7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K+=4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb =17g/dl HCO3=3mmol/L 血清总CO2=35mmol/L 案例 PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K+=4.2

34、mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清总CO2=35mmol/L H+=24x（60/33）=43.6nmol/L pH换算成H+=（7.40-7.36）/0.01+40=44nmol/L 结果符合 Step1 核实内部一致性 PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K+=4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清总CO2=35mmol/L PCO2明显升高，说明患者肺泡通气受阻 本例应

35、为COPD，小气道阻塞导致的肺泡通气量下降 Step2 看通气 PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K+=4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb=17g/dl HCO3=33mmol/L 血清总CO2=35mmol/L PAO2=0.21x(745-47)-1.2x60=74.58mmHg P(A-a)O2=74.58-35=39.58mmHg PO2明显降低，可能的原因为二氧化碳潴留和通气血流比值失衡 SO2降低，甚至比SpO2低，应以血气分析报告为准 Step3 看氧合 PH=7.36 Na+=140mmol/

36、L PCO2=60mmHg K+=4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb =17g/dl HCO3=33mmol/L 血清总CO2=35mmol/L PCO2在40的基础上增高20mmHg，pH减小，但不明显；符合慢性呼吸性酸中毒特点 预测HCO3 在=24+(2010)x42=322mmol/L HCO3-在范围内，没有失代偿 Step4 看酸碱 PH=7.36 Na+=140mmol/L PCO2=60mmHg K+=4.2mmol/L PO2=35mmHg Cl-=91mmol/L SO2=51%Hb =17g/dl HCO3=33mmol

37、/L 血清总CO2=35mmol/L 看酸碱：计算AG=140-91-35=14mEq/L20mEq/L 有AG增高性代谢性酸中毒（乳酸累积）计算BG=140-90-39=11 6 mEq/L 有代谢性碱中毒（可能跟使用利尿剂有关）Step4 算AG和BG PH =7.10 Na+=140mmol/L PCO2=80mmHg K+=4.4mmol/L PO2=40mmHg Cl-=90mmol/L SO2=64%Hb =17g/dl HCO3=24mmol/L 血清总CO2=27mmol/L 1.患者有通气、换气、氧合障碍；2.患者的酸碱状态为慢性呼吸性酸中毒基础上出现急性呼吸性 酸中毒，合并

38、AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 从该血气报告上获得的信息 准确的血气分析能为临床诊断提供思路和参考可以快速有效地提供患者内环境状态可作为临床常规检验的有力补充 总之POCT应用面临的问题与对策 一.（一）POCT临床应用项目的选择 片面强调POCT操作简单、快速、目前出现临床泛用POCT 建议：医院应建立POCT管理委员会，依据有利于患者及疾病诊治需要（及时、准确、诊治效果、费用）多方面评估。POCT应用面临的问题与对策（二）POCT仪器的选择 如何选择POCT仪器？一个医院同一项目多个厂家仪器，品牌多样POCT应用面临的问题与对策 医院POCT管理委员会组织专家根据以下进行评估 1.性

39、能是否满足要求 2.操作简单、检测速度快、准确 3.费用 4.同项目需要购置多台POCT仪器时、建议尽量选择品牌型号相一致的仪器便携式血糖仪质量控制便携式血糖仪质量控制 建立血糖仪检测质量保证体系，包括完善的室内质控和室间质评体系。1.血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次。2.每台血糖仪均应当有质控记录，应包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果。管理人员应当定期检查质控记录。便携式血糖仪质量控制便携式血糖仪质量控制 3.每天血糖检测前，都应当在每台仪器上先进行质控品检测。当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度。便携式血糖仪质量控制便携式血糖仪质量控制 4.失控分析与处理：如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果。5.采用血糖仪血糖检测的医疗机构均应当参加血糖检测的室间质量评估。