围手术期抗菌药物的合理应用课件.pptx

1、 药剂科临床药学室：姜继锋药剂科临床药学室：姜继锋 1围术期抗菌药物合理应用背景围术期抗菌药物合理应用背景1 1围手术期抗菌药物合理应用围手术期抗菌药物合理应用2 22n抗菌药物合理使用相关政策卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发卫医发【20092009】3838号号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知的通知卫医发卫医发【20112011】5656号号抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（20122012年卫计委第年卫计委第8484号令，号

2、令，20122012年年8 8月月1 1日实施）日实施）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发国卫办医发201543201543号号3三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则4合理应用合理应用涉及的问题涉及的问题何时开始用药？何时开始用药？要用多长时间？要用多长时间？预防用药有何目的？预防用药有何目的？用药是预防哪些用药是预防哪些感染？感染？如何选择抗菌药如何选择抗菌药物？物？什么情况下需要什么情况下需要预防用药？预防用药？2 2、围手术期抗菌药物合理应用、围手术期抗菌药物合理应用5-包括包括浅表切口浅表切口感染、感染、深部切口感染深部切口感染和手术所涉及的

3、和手术所涉及的器官器官/腔隙感染腔隙感染。-但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血血流流感染。感染。目的在于目的在于预防手术部位感染预防手术部位感染（SSI)SSI)围手术期预防应用抗菌药物的目的围手术期预防应用抗菌药物的目的6手术切口分类手术切口分类卫计委卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则7不同切口的感染率有显著不同，据不同切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计：统计：清洁切口（清洁切口（类切口），感染发生

4、率为类切口），感染发生率为1 1 清洁清洁-污染切口为污染切口为7 7 污染切口为污染切口为2020 污秽污秽-感染切口为感染切口为4040因此，因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。据。81、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲状腺疾病手术3、乳腺疾病手术4、关节镜检查手术5、颈动脉内膜剥脱手术6、颅骨肿物切除手术7、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 20132013年江西省抗菌药物临床应用专项年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案整治活动方案9异物植入手术，如人工心瓣膜异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起

5、博器放置、植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；手术范围大、手术时间长、手术范围大、手术时间长、污染机会增加污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；手术、心脏手术等；有感染高危因素如高龄、糖尿有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下病、免疫功能低下(尤其是接受尤其是接受器官移植者器官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。可考虑预可考虑预防用药防用药一、一、类切口类切口，通常不需预防用抗菌药物，通常不需预防用抗菌药物二、二、类切口类切口及及类切口类切口，通常需通常需要要

6、预防用抗菌药物预防用抗菌药物三、三、类切口类切口，属治疗性应用，属治疗性应用抗菌药物抗菌药物101根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物的选择围手术期预防性应用抗菌药物的选择113选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据

7、、安全、使用方便及价格适当的品种。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可选用克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，针对革兰阴性杆菌选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。5对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。13卫计委卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌

8、药物临床应用指导原则14151617给药途径给药途径大部分为静脉输注大部分为静脉输注，仅有少数为口服给，仅有少数为口服给药，肌注、口药，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能

9、有一定益处，仍有争议应用可能有一定益处，仍有争议给药途径给药途径18 n 赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。n过早给药无益，属无的放矢。过早给药无益，属无的放矢。n 静脉输注应在静脉输注应在皮肤、黏膜切开前皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时内或麻醉开始时给药小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。n溶媒体积溶媒体积100ml100ml，对没有禁忌症的患者，一般应，对没有禁忌症的患者

10、，一般应3030分钟滴完以达分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前术前1 1 2 2小时开始给药。小时开始给药。n应在手术室给药而不是在病房。应在手术室给药而不是在病房。n剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。给药时机给药时机19抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用常用-内酰胺类内酰胺类抗生素半衰期为抗生素半衰期为1 1 2h2h，手术时间较短（手术时间较短（2 2小时）的清洁手术术小时）的清洁手术术前给药一次

11、即可。前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3 3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期的的2 2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次，术中应追加一次。使用使用半衰期长的抗菌药物半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。ScherScher观察观察801801例例清洁清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 （Am Surg,1997,63:59

12、Am Surg,1997,63:59）。）。20清洁手术的预防用药时间不超过清洁手术的预防用药时间不超过2424小时小时，心脏手术可视情况延，心脏手术可视情况延长至长至4848小时。清洁小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为2424小时，污染手术必要时延长至小时，污染手术必要时延长至4848小时小时。过度过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过间超过4848小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加。杨志英等在杨志英等在北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等131

13、3所医院用抗生素（奈所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染天者，感染率为率为0.84%0.84%（3/3583/358），用药），用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）给药疗程给药疗程杨志英杨志英 等等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志中华外科杂志,2001,39(10):770-77221减少毒副作用。减少毒副作用。不易诱导产生耐药菌株。不易诱导产生耐药菌株。不易引起肠道菌群紊乱。不易引

14、起肠道菌群紊乱。减轻病人经济负担。减轻病人经济负担。减少护理工作量。减少护理工作量。短时间预防用药的优点短时间预防用药的优点22尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块底止血。切口的感染与失活组织多、

15、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。预防预防SSI的其他措施的其他措施23随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等。术、射频消融术、栓塞术等。20152015年指导原则年指导原则根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，和国内专家的意见，新增了新增了对于部分常见的特殊诊疗操作预防对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药用药的相关的相关建议。建议。24结 语观念观念-更新更新习惯习惯-改变改变任重道远，任重道远，让我们一起努力！让我们一起努力！28