围手术期糖尿病患者的观察与处治-课件.ppt

1、围手术期糖尿病患者的观察与处治1ppt课件 1234 糖尿病的流行病学糖尿病与手术的密切关系术前准备术中监护5术后护理2ppt课件一、糖尿病的流行病学3ppt课件中国糖尿病患病人数居世界第一.2013年中国糖尿病患病人数为0.98亿，中国糖尿病患病人数居世界第一IDF.IDF Diabetes Atlas 6thedition update 20132013年糖尿病（20-79岁）患者数量在前10位的国家/地区中国印度美国巴西俄罗斯联邦墨西哥印度尼西亚德国埃及日本单位：百万4ppt课件中国近3030年来糖尿病患病率大幅增加.随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加Ma RC,

2、et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10中国糖尿病发生率发展趋势患病率（%）5ppt课件糖尿病并发症的流行病学.糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症，其中住院的2型糖尿病患者并发症的发病率为：.大血管并发症：高血压：40-50%；冠心病患者中有80%存在糖代谢异常。脑血管病：20-30%；下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍！.微血管并发症：糖尿病视网膜并发症：30%；是成人失明的主要原因。糖尿病肾脏并发症：40%；糖尿病神经病变：50%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）6ppt课件传统分类：传统分类：1

3、、2型糖尿病（90%）；2、1型糖尿病（5%）；3、其他类型糖尿病（0.7%）；4、不同地区、不同地区妊娠糖尿病的患病率妊娠糖尿病的患病率 达达8-20%8-20%。现代观点：现代观点：人们发现了越来越多的糖尿病混合形态，如2型糖尿病伴胰岛素缺陷、亚洲瘦型2型糖尿病、非洲趋酮症性糖尿病、LADA、青少年的成年发病型糖尿病/线粒体糖尿病等。糖尿病的分类EASD 2014 Prof.Prof.T.Tuomi Presidentation（Oral Presentation#1363）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）7ppt课件糖尿病诊断标准中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病：糖尿病

4、：空腹血糖7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖11.1mmol/L；空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）：）：空腹血糖6.17.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8mmol/L;糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）：）：空腹血糖7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.811.1mmol/L；妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：空腹血糖5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖8.5mmol/L（1 个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断）。8ppt课件 二、糖尿病与手术的密切关系9ppt课件1、糖尿病发病人

5、数日益增多，高达11.6%；2、不同地区妊娠期糖尿病的患病率已经达到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术，如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病、肿瘤等；4、50%的糖尿病手术者年龄皆50岁以上；5、外科病人中糖代谢异常者占30-50%，某些心血管手术科室可高达70%；6、手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合、病程迁延；7、住院日期较非糖尿病患者长30%50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。糖尿病外科无法回避的麻烦Acta Chir Iugosl.2006;53(1):51-5Diab

6、etes Metab.2013 Oct;39(5):454-8.10ppt课件外科手术对糖代谢的不利影响（1）（一）血糖的增高，一般认为：中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L；大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L；麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L；（二）糖尿病酮症倾向：正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加；手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解；手术术后3小时酮体可上升23倍；Ann Surg.2015 Jan;261(1):97-10311ppt课件外科手术对糖代谢的不利影响（2

7、）（三）低血糖发生增加：肠道及中、大型手术的围手术期禁食；手术前对血糖的严格控制要求；麻醉导致对低血糖反应性降低；胰岛素剂量未及时调整等；Ann Surg.2015 Jan;261(1):97-10312ppt课件应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散A

8、GEs 13ppt课件糖尿病对外科手术的不利影响（1）（一）糖尿病可增加误诊：糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（二）低血糖的风险增加：1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替；2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；（三）让手术的条件更严格：血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；（四）糖尿病增加手术死亡率：糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者；14ppt课件糖尿病对外科

9、手术的不利影响（2）（五）糖尿病可显著增加手术并发症：1.麻醉意外增加；2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱；3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性；4.自身并发症风险高：1）.肾脏病变肾功能不全；2）.神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；3）心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；4）脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；5）周围血管病变动脉栓塞、深部静

10、脉栓塞等；15ppt课件 糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍16ppt课件三、术前准备17ppt课件一般原则.重视术前评估 降低手术风险1.全面评价糖代谢水平：未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2.充分评估糖尿病患者手术风

11、险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理：了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；Nutr Hosp.2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）18ppt课件了解手术类别及糖尿病患者手术危险因素.手术类别：.小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等

12、）0.51小时完成：局部麻醉，不需禁食；.中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食；.危险因素:.患者年龄65岁;.糖尿病病程超过5年;.合并心脑血管疾病或糖尿病肾病;.手术时间90 min;.全身麻醉等。19ppt课件糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化；择期手术一般空腹7.8,餐后10 mmol/L为宜；空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平8.5%，则建议推迟非急诊手术；眼部手术较严格，宜 5.8-6.7 mmol/L；妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下；急诊手术宜控制

13、在13.9 mmol/L以下；酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）20ppt课件择期手术的术前准备.1、择期手术的时机选择：.1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术；.2）长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估；.3）选择最佳手术时机：糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时216mg/dl(12mmol/L)为宜*中华

14、麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）21ppt课件择期手术的术前准备 2、病情评估：1）糖尿病患者术前应对其病情进行全面评估，除常规的心肺肾及凝血功能的检查评估外，尚要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险，尤其是糖尿病患者的隐匿性心肌梗死、自主神经病变等易被忽视而易发生危险。2）术前的评估还应包括确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况及手术的类型，麻醉方法，手术开始时间及持续时间等。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）22ppt课件择期手

15、术的术前准备3、术前处理原则：1）避免术中、术后出现高或低血糖；2）供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。术前2-3天每日给糖250g以上，使肝糖原储藏充沛；3）供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用；4）保持适当血容量和电解质代谢平衡。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）23ppt课件择期手术的术前准备.4、一般处理方式：.术前口服药治疗者：1）小型手术：凡服用短效口服药（如糖适平等），可在手术当天停服一次，晚餐前再给；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；服用长效口服药（如达美

16、康等），应停药一天，转天再服；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍2448h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识Anesthesiol Clin.2014 Jun;32(2):329-339 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）24ppt课件择期手术的术前准备4、一般处理方式：.术前胰岛素治疗者：*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）25ppt课件择期手术的术前准备4、一般处理方式：.停用原用皮下胰岛素方案的指征：1）手术时间长、术后当

17、日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。.监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）26ppt课件择期手术的术前准备.5、麻醉剂的选择：1）局麻药、全麻药、骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、全麻苏醒延迟，因此各种麻醉药物用量应适当减少。2）糖尿病患者禁用低压麻醉，因为心、肾、肝脏、胰腺等重要脏器血流灌注进一步减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉过程中血压要保持平稳。3）麻醉种类相比较，全身麻醉对血糖影响较大，而局

18、部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）27ppt课件急诊手术的术前准备.完善血糖、酮体、电解质、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查；.胰岛素替代治疗：胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物；.随机血糖14 mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰岛素-钾）或生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46 mmol/L的速度平稳下降至11.1 mmol/L，病情稳定即可手术；.合并有酮症酸中毒或高渗性

19、昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术；如果推迟手术有生命危险，可在手术中处理酮症酸中毒，并进行严密监测*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）28ppt课件四、术中监护29ppt课件术中监护.1、术中血糖控制目标：1）不建议过于严格的血糖控制，术中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L较为合适；2）血糖长期升高者围术期不宜下降过快：与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高，应围绕术前基础水平建立个体化目标。3）整形手术对伤口愈合要求高，建议血糖目标适当降

20、低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以减少术后伤口感染；4）脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至12.0mmol/L；最高不超过13.9mmol/L。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识Br JAnaesth.2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）30ppt课件术中监护.2、术中血糖监测：1）监测方法：床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者；动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准

21、确性下降，应使用动脉血气监测血糖。2）监测频率：术中12小时监测一次；重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖；体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖3.9mmol/L时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识Hosp Med Clin.2012 Oct 1;1(4):e508-e519.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）31ppt课件术中监护.3、术中血糖控制：术前纯饮食治疗患者 1）仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化的病人，需临时使用胰岛素。2）5%葡萄糖液500ml

22、内加入RI 6-8 U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素的用量。3）对肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要区别对待，肥胖患者胰岛素可多给一点，老年患者因肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识J Clin Endocrinol Metab.2012 Jan;97(1):16-38.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）32ppt课件术中监护.3、术中血糖控制：术前口服药物治疗患者 1）小型手术：前文已介绍。2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素；目前主张用葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾静脉滴注法（G-I-K法）；即 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(

23、0.75g)氯化钾，每小时滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰岛素按2-4：1比例加入，然后根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量，氯化钾的用量为每1000ml中不宜超过1.5 g。3）GIK液优点：术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生；胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量；输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）33ppt课件术中监护.3、术中血糖控制：术前胰岛素治疗患者 1）小型手术：早晨一次胰岛素可停用，进晚餐前给2/3早晨剂量；2）大、中型手术：停用皮下

24、注射胰岛素，采用G-I-K液静脉滴注法。这样处理可避免低血糖及血糖过大波动，胰岛素的用量可根据病情、手术时间及最后一次胰岛素剂量随时调整；3）大、中型手术患者，手术日应禁食，测定血糖、尿糖及血生化；4）术中密切监测血糖变化，具体监测方法见前文。*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）34ppt课件术中补葡萄糖的原因：.外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；.术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；.术中补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现。术中监护35ppt课件五、术后护理36ppt课件

25、术后护理一般原则.1、一般状况评估：术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估；.2、术后血糖控制.3、预防感染.4、促进伤口愈合.5、加强营养支持.6、糖尿病并发症的防治J Am Podiatr Med Assoc.2014 Jul;104(4):320-9.37ppt课件术后护理血糖控制.1）血糖控制目标:重症监护或机械通气的患者，血糖控制在7.8mmol/L 10.0mmol/L较为合适；中小手术空腹宜7.8mmol/L，餐后宜10mmol/L；.2）患者不能进食，继续应用G-I-K液治疗，糖与胰岛素的比例为3-5g：1U，并定时测定血糖；.3）患者能够进食，停用G-I-

26、K液治疗，改用皮下注射胰岛素，三餐前各一次，剂量参考静滴时的每日总量；.4）对术前使用口服降糖药者，胰岛素需逐渐减量，不要立即停用；当胰岛素总量低于20U且血糖水平较好时，可恢复口服降糖药治疗。2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.*中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识中国2型糖尿病防治指南（2013年版）38ppt课件.胰岛素泵的优势：.更稳、更快、更有效地控制血糖；.使用灵活方便、更安全；.使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵；.术前基础量、术中基础量70100%、术后进餐加餐前量；.循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用。术后护理血糖控制

27、39ppt课件术后护理预防感染糖尿病高糖促进细菌增值巨噬细胞的趋化能力和吞噬能力减弱适应性免疫反应受损：T细胞介导的I型及II型免疫反应均减弱炎症反应异常：IL-6,TNF,IL-10 的释放增多Gerontology.2013;59(2):99-104.更容易发生感染：同样是糖尿病患者，HbA1c每增加1%，感染增加59%1）术后可能有感染风险的切口(如类切口以上)，应使用预防性抗生素；2）术后并发感染者，应根据引起感染的可能细菌、细菌培养及药物敏感结果，使用足量抗生素。3）显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素J Am Podiatr Med Assoc.2014 Jul;104(4

28、):320-9.40ppt课件术后护理促进伤口愈合糖尿病TGF-、IGF等生长因子表达异常NO释放异常ROS促进氧化应激内皮细胞功能异常，胶原合成障碍伤口正常的愈合过程：凝血期、炎症期、增生期、修复期，各个阶段发生异常，伤口愈合障碍！生理科学进展 2010年6期 铁璐等1）HbA1c每升高1%，伤口不愈合风险增30%；2）血糖11mmol/L时，伤口愈合显著减慢。J Am Podiatr Med Assoc.2014 Jul;104(4):320-9.41ppt课件术后护理促进伤口愈合促进伤口愈合的措施：1）基础护理：注意床单及被套的清洁、干燥，定时为患者翻身，避免压疮的形成，密切观察伤口情况

29、，保证敷料的清洁；注意检查伤口情况，观察引流液的颜色、量、性质，并保证引流管的畅通。2）血糖监测：注意患者血糖波动情况，加强术后的血糖监测措施，根据患者自身血糖情况，对胰岛素及降糖药物进行及时调整。3）预防感染：合理使用抗生素；并及时换药，换药时注意无菌操作。4）加强营养：术后患者因营养缺失，血糖水平控制差，易出现并发症。术后可给予患者合理饮食，注意对血糖的控制，适当的给予肠外或肠内营养支持，以满足患者身体的需要。42ppt课件术后护理加强营养支持1、围手术期营养支持的重要性：现在，营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体，而是为维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的

30、修复，加速病人的康复；2、美国ADA指南：住院的糖尿病患者每日的热量要求最低25-35kcal/kg；3、可以进食者：应在保证每日热量足够的情况下均衡饮食，为减小血糖波动，可适当减小碳水化合物的比重，增加富含不饱和脂肪酸的脂肪比重；4、不能进食者：目前临床应用最多的碳水化合物仍是葡萄糖，但近年果糖的应用逐渐增多（因其代谢不依赖胰岛素，血糖波动小，尿糖少）；同时提供脂肪，能量占总能量的 30-50%为合适。中国实用外科杂志 2010.09Can J Diabetes 38(2014)90-9343ppt课件术后护理糖尿病并发症的防治(1)预防心血管并发症：1.1/3以上的糖尿病合并心血管疾病，多

31、表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；2.术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心梗或无痛心梗史；心功能分级及有无心衰；3.术前给予冠脉扩张药物；4.术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测。中国现代药物应用 2012；444ppt课件酮症酸中毒或高渗昏迷：原因：1.术前血糖控制差；2.术前未发现糖尿病而贸然手术；3.给 予 葡 萄 糖 尤 其 是 高 糖 但 未 用 胰 岛 素；4.围手术期补充葡萄糖过量；5.手术应激未及时增加胰岛素用量；方法：术前血糖尽量控制在13.9mmol/L可显著增加并发症和死亡率.年 龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗 力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大.冠 心 病：50术后死亡为心血管疾病所致.病 程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多.手术时间：90min.全麻总 结49ppt课件Thanks！50ppt课件