基层医院院感管理要求课件-参考.ppt

1、1 感控是痛点感控是痛点基层是基础基层是基础u基层医疗机构是中国占比(90%)最庞大的医疗服务提供者u是面向最庞大的人群提供医疗服务的机构u包括社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构 u据估算，中国每年由于医院据估算，中国每年由于医院感染和医源性感染增加的费用感染和医源性感染增加的费用为为90-15090-150亿人民币亿人民币u在我国，医院感染预防与控在我国，医院感染预防与控制工作逐步规范，但是制工作逐步规范，但是最薄弱最薄弱的环节仍然在基层医疗机构的环节仍然在基层医疗机构u医改背景下，基层医疗机构医改背景下，基层医疗机构的发展和分级医疗体系的建设的发展和分级医疗体

2、系的建设已势在必行，而感染控制的滞已势在必行，而感染控制的滞后会成为瓶颈之一后会成为瓶颈之一2背景背景u2013 年8月，国家卫生计生委制定了基层医疗机构医院感染管理基本要求（国卫办医发201340号），同年12月颁布。u2013年11月新疆感染质控中心制定了新疆基层医疗机构医院感染评估细则，同年年底下发u2014年年底按照卫生部的要求新疆感染质控中心完成了地州基层医疗机构医院感染管理师资培训。u2015年按照自治区卫生计生委的要求（新卫办医函2015号152号）完成对20%的全疆二级以下医疗机构感染管理督导3通知（新卫办医发【2016】3号）u2016年2月17日伊犁州卫计委下发伊州卫医发【

3、2016】7号451.感染管理组织（11分）检查内容检查内容分值分值1.1 100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构感他的医疗机构感染管理专（兼）职人员染管理专（兼）职人员。131.2 感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机构法人代表。构法人代表。231.3专兼职专兼职院感工作人员为医疗院感工作人员为医疗相关专业相关专业，专兼职人员专兼职人员需参加院感相关岗位需参加院感相关岗位培训学习。培训学习

4、。31.4 按照按照医院感染管理办法医院感染管理办法中专（兼）职人员中专（兼）职人员职责职责开展工作，开展工作，工作有计划和总结工作有计划和总结。26（1010分）分）8.8.一次性医疗用品管理（一次性医疗用品管理（8 8分）分）18.18.供应室供应室（1010分）分）9.9.严格执行手卫生（严格执行手卫生（1010分）分）10.10.标准预防职业防护（标准预防职业防护（5 5分）分）合计合计175175分分7 健全医疗机构医院感染管理体系专兼职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。组织管理组织管理实行主要负责人负责制。明确责任实行主要负责人负

5、责制。明确责任人，人，医疗机构规模再小医疗机构规模再小，医院感染，医院感染管理工作管理工作要求不能降低要求不能降低。配备医院感染管理专（兼）职人员，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。指导工作。8制措施并协调、组织有关部门进行处理；制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作培训工作;参与抗菌药物参与抗菌药物临床应用的管理工作临床应用的管理工作;对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行明进行审核审核92.

6、2.建立健全并督促落实管理制度建立健全并督促落实管理制度(10(10分分)检查内容检查内容分值分值2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度（度（至少有至少有“医院感染管理制度医院感染管理制度”、“消毒隔离制度消毒隔离制度”、“手手卫生制度卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监医院感染监测与报告制度测与报告制度”、“职业防护制度职业防护制度”、“医疗废物管理制度医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度管

7、理制度”。332.2医院感染防控工作有医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进监管、有落实，并持续改进。32.3 针对针对上级卫生行政部门上级卫生行政部门提出的问题进行及时提出的问题进行及时整改整改。22.4医院感染管理人员医院感染管理人员熟知本医疗机构相关本医疗机构相关制度、工作流制度、工作流程程及院感特点。及院感特点。210管理制度管理制度制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度医院感染暴发报告处置制度消毒灭菌、隔离制度一次性使用无菌医疗器械管理医务人员职业安全防护制度医院感染管理制度医院感染监测与报告制度医疗废物管理手卫生管理制度113.3.医院感染病例监测（医院感染病例监测（8 8分

8、）分）检查内容检查内容分值分值3.1有有医源性感染和医院感染医源性感染和医院感染病例的病例的上报制度。23.2医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发生生3例以上医院感染暴发或例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发例以上疑似医院感染暴发时，应当于时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。并同时向所在地疾病预防控制机构报告。23.3医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡医院感染病例登记卡”，24

9、小时内上报医院感染管小时内上报医院感染管理科理科。23.4有有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记，医院感染病例及时登记，医院感染漏报率低于医院感染漏报率低于10%212134.4.开展医院感染知识培训（开展医院感染知识培训（7 7分）分）检查内容检查内容分值分值4.1感染感染专兼职人员每年至少有一次专兼职人员每年至少有一次以上的专业培以上的专业培训，培训训，培训后后有记录。有记录。24.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训感染培训，培训覆盖率达覆盖率达80%以上以上。34.3相关人员相关人员掌握掌握相关知识与技能。相关知识与技能

10、。214掌握培训医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。感控知识培训感控知识培训155.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。内环境整洁。25.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范医院空气净化管理规

11、范要求对消毒设备进行维护要求对消毒设备进行维护与保养。与保养。25.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。2161 通风通风2 集中空调通风系统集中空调通风系统3 空气洁净技术空气洁

12、净技术6 静电吸附式空气消毒器静电吸附式空气消毒器4 紫外线消毒紫外线消毒5 循环风紫外线空气消毒器循环风紫外线空气消毒器7 化学消毒法化学消毒法哪哪种种方方法法最最好？好？17适用于无人状适用于无人状态下室内空气态下室内空气的消毒的消毒没有持续作没有持续作用用需要一定的时需要一定的时间、强度间、强度18191m5min1min紫外线强度照射指示卡监测法紫外线强度照射指示卡监测法20合格合格使用前21作用原理作用原理适用范围适用范围注意事项注意事项过滤、紫外线、过滤、紫外线、静电吸附、等离静电吸附、等离子体、光触媒子体、光触媒适用于有人状态适用于有人状态下的室内空气消下的室内空气消毒毒消毒时应

13、关闭门消毒时应关闭门窗；进风口、出窗；进风口、出风口不应有物品风口不应有物品覆盖或遮挡。覆盖或遮挡。安置位置：安置位置：功率：功率：225.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。内环境整洁。25.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范要求对消毒设备进行维护与要求对消毒设备进行

14、维护与保养。保养。25.4地面、物体表面及洁具地面、物体表面及洁具依据要求依据要求进行清洁与消毒、所进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。223地面和物体表面的清洁与消毒地面和物体表面的清洁与消毒u无明显污染时无明显污染时 采用湿式清洁。采用湿式清洁。u当受

15、到当受到病原菌明显污染，有血液、体液明显污染病原菌明显污染，有血液、体液明显污染时时 先用吸湿材料去先用吸湿材料去除可见的污染物除可见的污染物 然后再清洁和消毒。然后再清洁和消毒。u感染高风险的部门，感染高风险的部门，应保持清洁、干燥，应保持清洁、干燥，每天进行消毒每天进行消毒（用（用400400mg/Lmg/L700mg/L700mg/L有效氯，作用有效氯，作用3030minmin），），遇明显污染随时清洁与消毒。遇明显污染随时清洁与消毒。清洁用品的消毒：清洁用品的消毒：手工：清洗干净手工：清洗干净 消毒（消毒（抹布用抹布用250250mg/L mg/L、拖把拖把用用500500mgmg/L

16、/L含氯消毒剂含氯消毒剂浸泡浸泡3030minmin）冲洗冲洗 干燥备用干燥备用。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范Company Logo245.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接

17、触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。25.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据依据医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。进行清洁或消毒。25.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。35.9依据依据隔离技术规范隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的各科室对感染患者采取有效的隔离措施。隔离措施。225导管导管等。等。u低度危险性物品（消毒）：低度危险性物品（消毒）：与与完整皮肤完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，

18、如接触而不与黏膜接触的器材，如听诊听诊器、血压计袖带等；病床表面以及床头柜、被褥；器、血压计袖带等；病床表面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。、265.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。25.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的

19、器材低度危险性物品完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据依据医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。进行清洁或消毒。25.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。35.9依据依据隔离技术规范隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的各科室对感染患者采取有效的隔离措施。隔离措施。227（3 3）根据消毒）根据消毒物品的性质物品的性质选择消毒或灭菌方法选择消毒或灭菌方法Company Logo29选择合法、有效的消毒剂，并遵循批准使用的范围、选择合法、有效的消毒剂，并遵循批准使用的范围、方法和注意事项。方法和注意事项

20、。Company Logo3031产品的使用说明。产品的使用说明。消毒范围：消毒范围：肌肉、皮下、静注、针灸、诊疗操肌肉、皮下、静注、针灸、诊疗操作等以注射或穿刺部位为中心，由内作等以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2 2次，消次，消毒皮肤面积应毒皮肤面积应55cmcm5cm5cm。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范326.6.消毒药械管理符合要求消毒药械管理符合要求 （8 8分）分）检查内容检查内容分值分值6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。536.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方

21、法、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。法、更换时间。26.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。有效性等进行监测。633334价报告。对消毒剂对消毒剂/械的管理械的管理357.7.传染病管理（传染病管理（5 5分）分）检查内容检查内容分值分值7.17.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（共卫生事件（SARSSARS、禽流感等）应急处理预案。、禽流

22、感等）应急处理预案。1 17.27.2在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。记及上报工作。773 37.37.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。相对隔离和必要的防护。1 1368.8.一次性医疗用品管理符合规定（一次性医疗用品管理符合规定（8 8分）分）检查内容检查内容分值分值8.18.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。医院根据相关要求制定一次性医疗

23、用品的管理制度。1 18.28.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。1 18.38.3一次性使用的医疗用品一次性使用的医疗用品一人一用一更换一人一用一更换。883 38.48.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。一次性使用医疗用品在有效期内使用。2 28.58.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。况时，应立即停止使用，并报告相关部门。1 137389.9.严格

24、执行手卫生（严格执行手卫生（1010分）分）检查内容检查内容分值分值9.1有手卫生管理有手卫生管理制度制度，感染管理部门有对医务人员手，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传与卫生的宣传与培训培训。29.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七步法七步法”的的宣教图示宣教图示。29.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施措施。939.4医护人员应严格依据医护人员应严格依据手卫生规范手卫生规范进行手卫生。进行手卫生。33910.10.

25、标准预防与个人防护（标准预防与个人防护（5 5分）分）检查内容检查内容分值分值10.1防护用品防护用品配备充足，便于取用配备充足，便于取用。110.2工作人员各项诊疗操作中个人工作人员各项诊疗操作中个人防护到位防护到位。110.3工作人员熟练工作人员熟练掌握掌握职业防护和职业暴露职业防护和职业暴露知识知识。210.4医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。14041安全注射、呼吸防护安全注射、呼吸防护424344检查。2.间接接触间接接触：倾倒呕吐物；处理(清洁)器械；处理废物；清理喷溅的体液。454647飞沫传播个人防护装备飞沫传播个人防护装备

26、进人病房或分隔间应戴外科口罩。进行可能产生喷溅的诊疗操作时，戴护目镜或面罩，穿防护服。48否具有特异性免疫，当进人病房时，均应佩戴经过密合度测试的医用防护口罩。49普通医用口罩对致病性微生物的防护作防护作用不确切用不确切，可用于普通环境下的卫生护理，或者致病性微生物以外的颗粒如花粉等的阻隔或防护。505111.11.医疗废弃物管理医疗废弃物管理(18(18分分)检查内容检查内容分值分值11.1建立医疗废物管理制度并落实。111.2医疗废物分类正确，交接登记齐全。211.3锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安全使用利器盒，已放入包装袋内的医疗废物不得取出。10311.4包装物及运送工具防遗撒、

27、防渗漏，且标识正确，111.5医疗废物安全运送，运送人员在接触、运送的过程中做好个人防护，运送工具定期进行消毒25211.11.医疗废弃物管理医疗废弃物管理(18(18分分)11.6医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设施，不得露天存放医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设施，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超过医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超过2天。天。211.6设立医疗废物暂存点的医疗机构，暂存点应远离医疗区，严密设立医疗废物暂存点的医疗机构，暂存点应远离医疗区，严密封闭措施，专人管理，有警示标记，房内有禁止吸烟、饮食警示标封闭措施，专人管理，有警示标记，房内有禁止吸烟、

28、饮食警示标记有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗等措施，有供水龙头，及时清洗、记有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗等措施，有供水龙头，及时清洗、消毒。消毒。211.7将医疗废物转交其他医疗机构处理的，接受单位暂存点应符合将医疗废物转交其他医疗机构处理的，接受单位暂存点应符合以上要求，应做好交接登记避免医疗废物流失。以上要求，应做好交接登记避免医疗废物流失。211.8不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当按照相关不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗机构应当按照相关主管部门的要求自行就地处置。使用后的一次性医疗器具和容易致主管部门的要求自行就地处置。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒

29、并作毁形处理，能够焚烧的，应当及人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，应当及时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋。时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋。1135312.12.抗菌药物管理（抗菌药物管理（5 5分）分）检查内容检查内容分值分值12.1严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射射的不静脉注射”的用药原则。的用药原则。212.2有有“围手术期围手术

30、期”用药制度，并按规定落实。用药制度，并按规定落实。112.3限制性药物和联合用药有使用指征。限制性药物和联合用药有使用指征。112.4根据药敏结果用药，提高送检率。根据药敏结果用药，提高送检率。15413.13.实验室感染管理（采血室）（实验室感染管理（采血室）（1010）检查内容检查内容分值分值13.113.1实验室入口处有实验室入口处有生物危险标志生物危险标志，限制无关人员进，限制无关人员进入。入。2 213.213.2工作人员静脉采血做到工作人员静脉采血做到一人一针一管一带一人一针一管一带，微量，微量采血应做到一人一针一管一片。采血应做到一人一针一管一片。12123 313.313.3

31、报告单应保持清洁。报告单应保持清洁。1 113.413.4医疗废物处置符合有关要求。医疗废物处置符合有关要求。2 213.513.5工作人员严格做好个人防护。工作人员严格做好个人防护。2 2555614.14.口腔科医院感染管理（口腔科医院感染管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值14.114.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制度制度。1 114.214.2布局合理，口腔诊疗区和口腔布局合理，口腔诊疗区和口腔诊疗器械清洗消毒区域应当分开诊疗器械清洗消毒区域应当分开。1 114.314.3口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求，高危物品必须达到口腔诊疗器械清洗

32、程序符合规范要求，高危物品必须达到灭菌灭菌。中危物品必须达到消毒，凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等中危物品必须达到消毒，凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须物品送技工室操作前必须消毒消毒。13133 314.414.4使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生物使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生物监测监测。14142 214.514.5医务人员诊疗过程中医务人员诊疗过程中个人防护个人防护到位。到位。1 114.614.6洗手设施齐全，医务人员戴手套操作时，手套应做到一人一换，洗手设施齐全，医务人员戴手套操作时，手套应做到一人一换，脱手套后脱手套后洗手或手消毒洗手或

33、手消毒。2 25715.15.产房管理（产房管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值15.1.15.1.制定产房医院感染的制度并落实。制定产房医院感染的制度并落实。1 115.215.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。明确。15152 215.315.3器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。2 215.415.4手卫生设施设备符合要求。手卫生设施设备符合要求。1 115.515.5墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排

34、水系统，便于清洗和消毒。便于清洗和消毒。1 115.615.6医务人员诊疗过程中严格做好医务人员诊疗过程中严格做好个人防护个人防护。1 115.715.7对传染病、疑似传染病和急诊产妇有额外的预防隔离措施及隔对传染病、疑似传染病和急诊产妇有额外的预防隔离措施及隔离产房，产生的胎盘按医疗废物处理。离产房，产生的胎盘按医疗废物处理。2 25816.16.人流室管理（人流室管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值16.116.1有人流室消毒隔离制度。有人流室消毒隔离制度。1 116.216.2设有手术间（操作间）、休息室（观察室）、处设有手术间（操作间）、休息室（观察室）、处置物品室（清洗消毒

35、间）。置物品室（清洗消毒间）。2 216.316.3隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。1 116.416.4医务人员遵守标准预防措施，防护到位。医务人员遵守标准预防措施，防护到位。2 216.516.5手卫生设施合格，手卫生方法正确。手卫生设施合格，手卫生方法正确。2 216.616.6器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求。16162 25917.17.手术室管理（手术室管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值17.117.1有手术室的感染管理或消毒隔离制度。有手术室的感染管理或消毒隔离制度。0.50.517.

36、217.2手术室布局合理、分区明确、标志明显手术室布局合理、分区明确、标志明显,符合功符合功能流程和洁污分开的要求。能流程和洁污分开的要求。17172 217.317.3手术室严格限定人员流动，限制人数。手术室严格限定人员流动，限制人数。0.50.517.417.4手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。0.50.56017.17.手术室管理（手术室管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值17.517.5手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、洗手刷类手卫生

37、用品资质符合要求、干手方式正确、洗手刷一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，有定期监一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，有定期监测结果。测结果。2 217.617.6依据要求进行空气净化，空气净化设备定期维护依据要求进行空气净化，空气净化设备定期维护与保养。与保养。2 217.717.7传染病患者隔离手术间进行手术，条件不允许的传染病患者隔离手术间进行手术，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。0.50.517.817.8手术用器械的清洗、消毒流程符合有关规定，并手术用器械的清洗、消毒流程符合有关规定，并开展消毒灭菌质量的

38、监测。开展消毒灭菌质量的监测。18182 26118.18.供应室管理（供应室管理（1010分）分）检查内容检查内容分值分值18.118.1结合国家有关制度制订供应室医院感染管理相关制结合国家有关制度制订供应室医院感染管理相关制度并符合现状度并符合现状.1 118.218.2布局合理，分区明确，路线为单向通过方式，没有布局合理，分区明确，路线为单向通过方式，没有交叉，墙面、地面易于清洗。交叉，墙面、地面易于清洗。2 218.318.3清洗、消毒流程符合有关规定，有基本清洗工作条清洗、消毒流程符合有关规定，有基本清洗工作条件件。19193 318.418.4供应室开展工艺监测、化学监测、生物监测供应室开展工艺监测、化学监测、生物监测。20203 318.518.5使用压力蒸汽灭菌锅及低温灭菌装置的部门要有相使用压力蒸汽灭菌锅及低温灭菌装置的部门要有相对固定的消毒员，消毒员有对固定的消毒员，消毒员有上岗证上岗证。0.50.518.618.6工作人员洗手设施齐全。工作人员洗手设施齐全。0.50.562嗜热脂肪芽孢杆菌嗜热脂肪芽孢杆菌63五类爬行卡五类爬行卡6465 需要大家的支持与参与需要大家的支持与参与6667