复发性卵巢癌的诊断和治疗策略-课件.ppt

1、复发性卵巢癌的诊断和治疗策略1ppt课件复发性卵巢癌的诊断和治疗策略复发性卵巢癌复发性卵巢癌的手术治疗复发性卵巢癌的化疗病例讨论2ppt课件复发性卵巢癌3ppt课件卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，死亡率居首发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，死亡率居首位位在英国每年有在英国每年有4000-50004000-5000人死于卵巢癌，美国人死于卵巢癌，美国为为1200012000人人发病率不断升高，死亡率变化不大发病率不断升高，死亡率变化不大5 5年生存率始终徘徊在年生存率始终徘徊在30%30%患病危险率为患病危险率为1.7-2.0%1.7-2.0%（1:701:70）50%-70%50%-70%的晚

2、期卵巢癌患者疾病持续或复发的晚期卵巢癌患者疾病持续或复发4ppt课件复发性卵巢癌复发的定义：经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗达到临床完全缓解，停药6个月后临床上再次出现肿瘤的证据。5ppt课件复发性卵巢癌未控：虽然经过肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗，但肿瘤仍有进展，二次探查发现残余病灶或停化疗半年之内发现复发证据。6ppt课件复发性卵巢癌复发的迹象和证据 CA125升高 体格检查，影响学发现肿块 出现胸腹水 不明原因的肠梗阻7ppt课件GOG将复发性卵巢癌的分类化疗敏感性化疗敏感性耐药性耐药性持续性持续性难治性难治性8ppt课件预示复发性卵巢癌疗效的因素临床分期临床分期病理类型病理类型

3、残余灶大小残余灶大小分化程度分化程度术后化疗方案术后化疗方案身体状况身体状况9ppt课件复发性卵巢癌的治疗时机 总的治疗原则是姑息而不是治愈总的治疗原则是姑息而不是治愈，生存质量是再次治疗的关键！，生存质量是再次治疗的关键！10ppt课件复发性卵巢癌的治疗时机不管不管CA125CA125是否升高，出现症状和临床或影像是否升高，出现症状和临床或影像学检查有复发的证据学检查有复发的证据无症状，无症状，CA125CA125升高，临床或影像学检查提示升高，临床或影像学检查提示复发灶复发灶2cm2cm出现症状，出现症状，CA125CA125升高，临床或影像学检查无升高，临床或影像学检查无复发的证据复发的

4、证据连续测定连续测定CA125CA125持续升高，除外其他持续升高，除外其他CA125CA125升高升高的原因的原因11ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗12ppt课件手术治疗主要用于三个方面 解除肠梗阻 切除孤立的复发灶 肿瘤细胞减灭术12个月的复发灶复发性卵巢癌的手术治疗13ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗肿瘤细胞减灭术包括 中间性肿瘤细胞减灭术 临床上复发征象不明显，二次探查术中发现有可切除的病灶 在首次肿瘤细胞减灭术后，一线化疗期间肿瘤有进展 在首次肿瘤细胞减灭术和完成化疗后，临床出现明显的复发征象14ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗不宜作再次肿瘤细胞减灭术 肝实质内有多发大块转移灶 肝

5、门部位有大块病灶 腹主动脉旁肿大淋巴结固定 肠系膜根部和周围的多发转移 横膈下大块转移灶 整个盆腹腔腹膜布满粟粒样病灶15ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗再次肿瘤细胞减灭术合理选择 完成一线化疗后，12个月以上的复发 残余病灶或复发病灶有可能完整切除 对先前的化疗有很好的反应 生活状况评分良好 患者年龄较轻16ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗复发性卵巢癌合并肠梗阻作姑息性手术治疗的临床价值 我院1997年1月至2002年12月共收治复发性卵巢癌合并肠梗阻病例142例 姑息性手术治疗67例 非手术治疗75例确诊复发前，均已接受过3-18个疗程腹腔或静脉以铂类为基础的联合化疗！17ppt课件复发性

6、卵巢癌的手术治疗在67例施行了姑息性手术治疗的患者中 58例（86.6%）完成预期手术操作 43例（64.2%）获成功缓解 总体中位生存期 个月 43例获成功缓解患者中位生存期 个月7575例非手术患者的中位生存期仅为例非手术患者的中位生存期仅为3.73.7个月个月18ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆腔根治性手术中的应用盆腔根治性手术中的应用 切除受累及的直肠和结肠，能达到理想的肿瘤细胞减灭术 由于盆腔肿瘤造成的肠梗阻 估计患者能耐受该手术19ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤吻合器低位直肠结肠吻合

7、在妇科肿瘤盆腔根治性手术中的应用盆腔根治性手术中的应用20ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆腔根治性手术中的应用腔根治性手术中的应用21ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆吻合器低位直肠结肠吻合在妇科肿瘤盆腔根治性手术中的应用腔根治性手术中的应用22ppt课件复发性卵巢癌的手术治疗复发复发OVCa二次手术完全二次手术完全切净者的切净者的5年生存率年生存率61.4%手术治疗孤立复发灶的手术治疗孤立复发灶的5年生存率年生存率49.8%，23ppt课件复发性卵巢癌的化疗24ppt课件复发性卵巢癌的化疗复发

8、的疗效取决于 无治疗间期（Treatment-free interval）Treatment-free interval是化疗敏感性的象征性标志物25ppt课件复发性卵巢癌的化疗Treatment-free interval有效率有效率10%有效率有效率54%6个月18个月26ppt课件复发性卵巢癌的化疗无治疗间期无治疗间期再次治疗有效率再次治疗有效率5-12个月个月12-24个月个月24个月个月31%59%22%27ppt课件二线治疗的主要新型药物二线治疗的主要新型药物AgentsNo of studiesNo of patientsRRPaclitaxel12158022%Topoteca

9、n1088217%Doxil442818%Etoposide723422%Gemcitabine618118%Docitaxel416631%Oxaliplatin311823%Vinorebvine27123%复发性卵巢癌的化疗28ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 Paclitaxel 病例数：41 有效率：49%中位PFS：7个月 中位OS：20个月29ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 Dcetaxel 病例数：32 有效率：41%中位PFS：5.4个月 中位OS：18.7个月30ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 CTX+doxorub

10、incin+cisplatin 病例数：38 有效率：54%中位PFS：19个月 中位OS：24个月31ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 Gemcitabine+carboplatin 病例数：26 有效率：62%中位PFS：10个月 中位OS：18个月32ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 Epirubine+carboplatin 病例数：95 有效率：58%中位PFS：18个月 中位OS：28个月33ppt课件复发性卵巢癌的化疗二线治疗的主要新型药物 Paclitaxel+carboplatin 病例数：163 有效率：66%中位PFS：14个月 中位O

11、S：26个月34ppt课件复发性卵巢癌的常用化疗方案-1铂铂类类敏敏感感无治疗间期12个月无治疗间期12个月继续使用铂类和/或紫杉醇，除非再次铂类化疗禁忌或不能耐受新的治疗策略随着新药的上市，可能出现新的化疗方案！随着新药的上市，可能出现新的化疗方案！35ppt课件复发性卵巢癌的常用化疗方案-2铂类抵抗或难治铂类抵抗或难治无交叉拮抗的单药化疗疾疾病病持持续续对化疗有反应对化疗抵抗巩固化疗新的治疗方案36ppt课件对铂类敏感的复发性卵巢癌依据随机临床试验 卡铂（C）VS 卡铂/吉西他滨（GC）卡铂（C）VS 卡铂/紫杉醇（CT）卡铂（C）VS 卡铂/表柔比星（CE）紫杉醇（PTX）VS CAP3

12、7ppt课件GCIG Trial：Gem/Carbo vs.Carbo AGO OVAR NCIC CTG EORTC GCG研究设计研究设计 复发性卵巢癌复发性卵巢癌 铂类治疗后铂类治疗后6个月以上复发个月以上复发 分层分层:铂类治疗后的无病间期铂类治疗后的无病间期 (6-12月月,12 月月)一线化疗一线化疗 (铂类铂类+/-紫杉醇紫杉醇)可测量病灶可测量病灶 vs.可评价病灶可评价病灶随随机机分分组组Gemzar 1000 mg/m d 1+8Carboplatin AUC 4 d 1 q 21 x 6(-10)Carboplatin AUC 5 d 1 q 21 x 6(-10)38p

13、pt课件GCIG Trial：Gem/Carbo vs.Carbo AGO OVAR NCIC CTG EORTC GCG主要目标主要目标:无进展生存期无进展生存期次要目标次要目标:总生存期总生存期 缓解率缓解率毒副反应毒副反应(NCI/CTC)生活质量生活质量(EORTC QLQ 30 v.3.0 and OV28)入组情况入组情况:356名患者在名患者在 2.5 年内入组年内入组(1999.9 2002.4)用于最终分析的数据用于最终分析的数据(2004.4):Gem/CarboCarboTotal患者特征患者特征(pts.)178 178 356毒副反应毒副反应(pts.)175 174

14、 349完成周期数完成周期数961 8881849缓解率缓解率(pts.)178 178 35639ppt课件40ppt课件41ppt课件42ppt课件43ppt课件44ppt课件45ppt课件46ppt课件ICON4/AGO复发性卵巢癌或原发性腹膜（浆液性）癌需要化疗既往接受过以铂类为基础的化疗无治疗间期6个月（MRC），12个月（IRFMN）随机分组以铂类为基础的化疗紫杉醇+铂类药物47ppt课件ICON4/AGO：既往治疗方案铂类药物紫杉醇+铂类药物 治疗（n=410）（n=392）卡铂71%1%环磷酰胺+阿霉素+顺铂17%0卡铂+顺铂4%0顺铂+多柔比星3%0顺铂2%0紫杉醇+卡铂1%

15、80%紫杉醇+顺铂010%紫杉醇+铂类药物*05%紫杉醇1%4%*治疗期间，两种铂类药物交替使用48ppt课件ICON4/AGO：基线特征WHO PS评分 063-64%130%2-3 6%既往治疗用的是几线治疗 190-93%2*6%2*1-4%上一次化疗结束后的时间 12个月23-27%12个月73-77%*是MRC CTU的患者49ppt课件ICON4/AGO：毒性铂类药物铂类药物紫杉醇紫杉醇+铂类药物铂类药物神经毒性神经毒性*1%1%20%20%脱发脱发*25%25%86%86%血液学毒性血液学毒性#46%46%29%29%感染感染#14%14%17%17%*2级#毒性反应导致治疗方案

16、改变或治疗终止50ppt课件 ICON4/AGO：无进展生存期随机分组后的年数随机分组后的年数中位数中位数 N(月数月数)410 9 39212铂类铂类铂类铂类+紫杉醇紫杉醇无进展生存期患者比例无进展生存期患者比例风险比风险比=0.76;P=0.000401200.20.40.60.81.034ICON and AGO Collaborators.Lancet.2003;361:2099-2106.51ppt课件ICON4/AGO：总生存期随机分组后的年数随机分组后的年数存活患者比例存活患者比例风险比风险比=0.82;P=0.0202400.20.40.60.81.013中位数中位数2年年 N

17、(月数月数)生存率生存率 4102450%3922957%铂类铂类铂类紫杉醇铂类紫杉醇ICON and AGO Collaborators.Lancet.2003;361:2099-2106.52ppt课件ICON4/AGO：结果无进展生存期无进展生存期总生存期总生存期2 2年生存率年生存率 中位数中位数 中位数中位数 （月数）（月数）（月数）（月数）铂类药物铂类药物9 9 24 2450%50%紫杉醇紫杉醇+铂类铂类1212 29 2957%57%53ppt课件ICON4/AGO：总结在复发性卵巢癌患者中，紫杉醇在复发性卵巢癌患者中，紫杉醇+铂类方案的疗效明铂类方案的疗效明显优于传统的以铂类

18、为基础的化疗方案显优于传统的以铂类为基础的化疗方案两种方案的有效率相近两种方案的有效率相近紫杉醇紫杉醇+铂类的铂类的1 1年年PFSPFS更长（更长（P0.001 P0.001）紫杉醇紫杉醇+铂类的中位生存期更长（铂类的中位生存期更长（P=0.023P=0.023）紫杉醇紫杉醇+铂类的神经毒性（铂类的神经毒性（20%vs.1%20%vs.1%）和脱发）和脱发（86%vs.25%86%vs.25%）更常见）更常见54ppt课件GINECO II期临床：楷莱与卡铂联合入组标准 年龄18岁的卵巢癌患者 化疗后疾病进展时间6个月，包括铂类和紫杉类化疗 CA12540IU/ml 脏器功能良好 ECOG评

19、分2方案（第1天，4周/次）楷莱：30mg/m2，1小时内静滴 卡铂：AUC 5 mg/ml-1/分钟，30分钟静滴 止吐药55ppt课件GINECO II期临床：基线患者情况WHO分级 053%142%25%以前化疗次数 160%240%上次化疗结束后的时间（月）64%6-1243%1253%56ppt课件GINECO II期临床：疗效(反应率)疾病可评估疾病可评估YES*NO#TOTALN(%)N(%)N(%)N(%)N(%)N(%)总 反 应 率总 反 应 率3 5(6 0)3 5(6 0)3 0(6 5)3 0(6 5)65(63)65(63)完 全 反 应完 全 反 应1 8(3 1

20、)1 8(3 1)2 1(4 6)2 1(4 6)39(38)39(38)疾病稳定疾病稳定14(24)14(24)6(13)6(13)20(19)20(19)疾病进展疾病进展9(16)9(16)4(9)4(9)13(12)13(12)不能评估不能评估-6(13)6(13)6(6)6(6)*Response base on WHO response criteria and CA125 response#Response base on CA125 response57ppt课件GINECO II期临床：疗效(生存期)变量变量中位时间（月）中位时间（月）无进展生存期无进展生存期所有患者（所有患者

21、（104104例）例）9.49.4*TFI 6-12TFI 6-12个月（个月（4949例）例）7.97.9TFI12TFI12个月（个月（5555例）例）11.411.4总生存期总生存期3232*TFI无药物治疗间期58ppt课件GINECO II期临床：非血液学毒性 级别（%）1234脱发脱发212112120 00 0恶心恶心/呕吐呕吐282825257 70 0粘膜炎粘膜炎10108 84 40 0便秘便秘111112120 00 0腹泻腹泻9 93 30 00 0感染感染5 511112 20 0手足综合症手足综合症212111110 00 0神经病神经病21216 61 10 0衰

22、弱衰弱262633338 80 0超敏性超敏性0 00 02 20 0肌酐升高肌酐升高0 01 10 00 059ppt课件GINECO II期临床：3/4血液毒性白细胞减少症白细胞减少症27%27%中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症51%51%血小板减少症血小板减少症26%26%贫血贫血12%12%60ppt课件GINECO II期临床：血液并发症及治疗措施FebrileFebrile中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症3%3%G-CSFG-CSF16%16%输血（红细胞）输血（红细胞）12%12%输血（血小板）输血（血小板）3%3%延迟治疗周期延迟治疗周期35%35%减少剂量减少剂量27%27%

23、终止治疗终止治疗4%4%61ppt课件对铂类敏感卵巢癌的随机单药临床试验研究研究作者作者/年份年份数量数量 结论结论紫杉醇与拓泊替紫杉醇与拓泊替康康ten Bokkel HuininkJCO 1997,Annals 2004226226疗效相当疗效相当楷莱与拓泊替康楷莱与拓泊替康Gordon JCO 2001,Gyn Onc 2004220220楷莱可改善无进展生楷莱可改善无进展生存期（存期（PFSPFS）和生存期和生存期;疗效相当疗效相当楷莱与紫杉醇楷莱与紫杉醇 OByrneASCO 2002 8282疗效相当疗效相当;毒性不同毒性不同尚无铂类药物与非铂类药物比较的研究数据尚无铂类药物与非铂

24、类药物比较的研究数据62ppt课件39-40研究:楷莱与拓泊替康比较患者入组患者入组复发性卵巢上皮癌复发性卵巢上皮癌474 474 例患者例患者来自来自104 104 个美国及世界个美国及世界的研究机构的研究机构评价指标评价指标主要终点主要终点 疾病进展时间次要终点次要终点 总生存期 有效率 毒性Gordon et al.J Clin Oncol.2001;19:3312-3322.拓泊替康拓泊替康 1.5 mg/m2/天天 连续连续5 天，天，21 天为一周期天为一周期楷莱楷莱 50 mg/m2 每每28 天一次天一次随随机机分分组组63ppt课件0204080120180200220240

25、2601009080706050403020100患者百分比患者百分比首次给药后的周数首次给药后的周数拓泊替康拓泊替康60100140160楷莱楷莱楷莱与拓泊替康:总生存期 中位总生存期中位总生存期楷莱(n=239),63周拓泊替康(n=235),60周HR(95%CI)=1.216(1.00,1.478)Gordon et al.Gynecol Oncol 2004;95:1-8.Log-rank P=0.03264ppt课件楷莱与拓泊替康:铂类敏感患者的总生存期 02040801201802002202402601009080706050403020100患者百分比患者百分比首次给药后的周

26、数首次给药后的周数拓泊替康拓泊替康中位总生存期中位总生存期楷莱(n=109),108 周 拓泊替康(n=110),70 周HR(95%CI)=1.432(1.066,1.923)分层分层log-rank P=0.017Gordon et al.Gynecol Oncol.2004;95:1-8.60100140160楷莱楷莱65ppt课件GINECO II期临床：研究结论 楷莱与卡铂联合治疗对晚期卵巢癌复发患者有效，并且良好耐受，非血液学毒性小。66ppt课件对治疗中的患者有什么意义？两项随机对照临床实验（两项随机对照临床实验（RCTRCT）结果表明：在）结果表明：在对铂类敏感的复发性卵巢癌治

27、疗中，联合化疗对铂类敏感的复发性卵巢癌治疗中，联合化疗优于铂类单药治疗优于铂类单药治疗 吉西他滨/卡铂 紫杉醇/卡铂对同一患者群，应用楷莱对同一患者群，应用楷莱/卡铂卡铂 和奥沙利铂和奥沙利铂/紫杉醇联合方案都有效紫杉醇联合方案都有效67ppt课件对治疗中的患者有什么意义目前尚不清楚哪种联合方案能够给患者带来更好目前尚不清楚哪种联合方案能够给患者带来更好的预后结果的预后结果就这一问题，将在以后的随机临床试验中进行研就这一问题，将在以后的随机临床试验中进行研究，评价指标将不仅限于疗效，还将增加其他指究，评价指标将不仅限于疗效，还将增加其他指标，例如生活质量、依从性和毒性等标，例如生活质量、依从性

28、和毒性等68ppt课件针对不同患者选择更好的联合化疗方案69ppt课件复发性卵巢癌的普遍问题治疗目的治疗方法治疗时间的选择治疗必须考虑的因素70ppt课件复发性卵巢癌的普遍问题治疗目的 缓解症状 延长生存期 提高生活质量71ppt课件复发性卵巢癌的普遍问题治疗方法 化疗：单药治疗/联合化疗 手术：用于单处复发 放疗：用于缓解症状，肿块5cm72ppt课件复发性卵巢癌的普遍问题治疗时间的选择 出现症状则表明须立即开始治疗（一般在腹水引液后）73ppt课件复发性卵巢癌的普遍问题治疗须考虑的因素 治疗的选择取决于：患者的预期情况 年龄、行为状态、抑郁状态、亚梗阻（Subocclusion）即往化疗毒

29、性 神经毒性、血液学毒性 患者意愿 是否接受脱发 治疗的便利性：口服还是静脉给药 治疗中是输液一天还是多天74ppt课件病例1患者，患者，6363岁，因腹痛、腹胀，查体发现腹岁，因腹痛、腹胀，查体发现腹水和盆腔包块，剖腹探查证实为水和盆腔包块，剖腹探查证实为IVIV期卵巢癌。行期卵巢癌。行肿瘤细胞减灭术，残存病灶肿瘤细胞减灭术，残存病灶2cm2cm，术后用紫杉，术后用紫杉醇醇+卡铂化疗卡铂化疗6 6个疗程，达到部分缓解。化疗结束个疗程，达到部分缓解。化疗结束后后4 4个月出现腹胀，检查发现个月出现腹胀，检查发现CA125CA125水平升高，出水平升高，出现腹水，现腹水，CTCT扫描有复发趋向。

30、扫描有复发趋向。ECOGECOG评分为评分为1 1。75ppt课件病例1病例要点 有复发症状 产生腹水 自前期化疗后有4个月的无治疗间期 PS评分为1 年龄：63岁76ppt课件病例1治疗方法:A.A.放疗放疗B.B.手术手术C.C.化疗化疗77ppt课件病例2患者，患者，4343岁，因浆液性乳头状囊腺癌岁，因浆液性乳头状囊腺癌IIICIIIC期。行肿瘤细胞减灭术，术后辅以紫杉醇期。行肿瘤细胞减灭术，术后辅以紫杉醇+卡铂卡铂化疗化疗6 6个疗程，达到完全缓解。化疗结束后个疗程，达到完全缓解。化疗结束后1313个个月，患者月，患者CA125CA125升高，持续上升，患者无症状，升高，持续上升，患

31、者无症状，影像学检查结果均正常。影像学检查结果均正常。78ppt课件病例2病例要点：CA125水平升高但无症状表现 自前次化疗后有13个月的无治疗间期79ppt课件病例2主要问题：她是复发的吗？治疗时间的选择？治疗方法？80ppt课件病例2问题（1）她是复发的吗？是，CA125升高，高于正常值上限的2倍（GCIG定义）81ppt课件病例2问题（2）她现在应该化疗吗？无统一意见：具体临床试验正在进行中 CA125动力学的意义？82ppt课件病例2问题（3）如果给予化疗，用哪种药物？无统一意见 单药化疗 联合化疗 以铂类或非铂类为基础的化疗？83ppt课件病例3患者，患者，4343岁，因卵巢粘液性

32、囊腺癌岁，因卵巢粘液性囊腺癌IIIIII期。期。行肿瘤细胞减灭术，肿瘤残存病灶行肿瘤细胞减灭术，肿瘤残存病灶1cm1cm，术后，术后辅以紫杉醇辅以紫杉醇+卡铂化疗卡铂化疗6 6个疗程，达到完全缓解。个疗程，达到完全缓解。化疗结束后化疗结束后2626个月，发现大便不适，检查发现盆个月，发现大便不适，检查发现盆腔可及腔可及6cm6cm大小之包块，大小之包块，CA125CA125正常，余无特殊。正常，余无特殊。84ppt课件病例3病例要点 有复发症状（大便不适）自前期化疗后有26个月的无治疗间期 盆腔肿块6cm 年龄：56岁85ppt课件病例3治疗方法 讨论手术 推荐以铂类为基础的化疗方案86ppt课件病例3关键问题 单药治疗还是联合化疗 倾向于联合化疗 选择哪种以铂类为基础的联合化疗方案？87ppt课件THANK YOU88ppt课件