多囊卵巢综合征的诊断和治疗-课件.ppt

1、多囊卵巢综合征的诊断和治疗1ppt课件 概述：什么是PCOS？l多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征，polycystic ovary syndrome（PCOS ），是一种），是一种生殖功生殖功能障碍能障碍与与糖代谢异常糖代谢异常并存的内分泌紊并存的内分泌紊乱综合征，几乎覆盖女性一生。乱综合征，几乎覆盖女性一生。2ppt课件概述：什么是PCOS？以性腺轴失调为主（无排卵）以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经全身性神经-内分泌内分泌-代谢网络失调代谢网络失调异质性综合征异质性综合征相关因素：相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等基因、环境、生活方式、情绪等3ppt课件概述：什么是PCOS？持续性无排

2、卵持续性无排卵 雄激素过多雄激素过多 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是其重要特征。是其重要特征。4ppt课件概述：PCOS的远期影响 高血脂症、高血压、高血脂症、高血压、IIII型糖尿病型糖尿病 心肌梗死心肌梗死 妊娠期糖尿病、妊高征妊娠期糖尿病、妊高征 一些恶性病变，如子宫内膜癌等一些恶性病变，如子宫内膜癌等5ppt课件目 录lPCOS的内分泌特征与病理生理的内分泌特征与病理生理lPCOS的临床表现的临床表现lPCOS的诊断的诊断lPCOS的治疗的治疗6ppt课件PCOSPCOS的内分泌特征的内分泌特征7ppt课件PCOS的内分泌特征p 雄激素过多雄激素过多p 雌酮过多雌酮过多p LH/FSH增大增

3、大p 胰岛素过多胰岛素过多8ppt课件PCOSPCOS的病理生理的病理生理9ppt课件10ppt课件11ppt课件12ppt课件PCOS的病理生理p 肥胖肥胖 加重高雄激素血症和高胰岛素血症加重高雄激素血症和高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗肥胖肥胖雄激素合成雄激素合成 代偿性胰岛素代偿性胰岛素 无排卵无排卵13ppt课件14ppt课件月经失调：月经失调：为最主要症状，月经稀发或闭经为最主要症状，月经稀发或闭经不孕：不孕：排卵障碍排卵障碍多毛、痤疮：多毛、痤疮：高雄激素血症最常见表现，多毛以性毛为主（高雄激素血症最常见表现，多毛以性毛为主（Ferriman-GallwayFerriman-Gal

4、lway评分），复发性座疮（三度四级分类法）。评分），复发性座疮（三度四级分类法）。肥胖：肥胖：50%50%以上患者呈腹部肥胖型，与胰岛素抵抗、雄激素过多及瘦素抵以上患者呈腹部肥胖型，与胰岛素抵抗、雄激素过多及瘦素抵抗有关。抗有关。黑棘皮症：黑棘皮症：皮肤皱褶处，胰岛素抵抗重要表现。皮肤皱褶处，胰岛素抵抗重要表现。15ppt课件黑棘皮症黑棘皮症16ppt课件17ppt课件PCOS诊断的研究发展n19601960年提出以年提出以双侧卵巢囊性增大双侧卵巢囊性增大为特征为特征,称称为为PCOSPCOSn9090年代年代NIHNIH提出提出PCOSPCOS以以高雄激素血症及长期高雄激素血症及长期无排卵

5、无排卵为特征，部分病人存在为特征，部分病人存在胰岛素拮抗胰岛素拮抗（第一次（第一次PCOSPCOS国际会议）国际会议）18ppt课件多囊卵巢综合征（PCOS）临床临床肥胖肥胖 （50%50%）多 毛、痤多 毛、痤疮（疮（52%52%）月 经 失 调月 经 失 调 （52%52%）内分泌内分泌 LH/FSHLH/FSH（50%50%）T T （68%68%）PRL PRL 形态形态 卵巢大卵巢大 多囊多囊 （52%52%）代谢代谢高胰岛高胰岛 素血症素血症 （69%69%）19ppt课件PCOS的诊断(鹿特丹会议鹿特丹会议 2003)nPCOS 诊断标准诊断标准 (Rotterdam标准标准)使

6、使PCOS的诊断更加标准化的诊断更加标准化 提出新的研究方向提出新的研究方向20ppt课件n稀发排卵和稀发排卵和/或无排卵或无排卵n高雄激素血症的生化指标及高雄激素血症的生化指标及/或临床表现或临床表现n多囊性卵巢多囊性卵巢n 除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌 雄激素的肿瘤，柯氏综合症等雄激素的肿瘤，柯氏综合症等2/321ppt课件稀发排卵和/或无排卵n临床特点临床特点 闭经、月经稀发或其它方式月经不调闭经、月经稀发或其它方式月经不调(孕激素试验有撤血孕激素试验有撤血)不育不育 (无排卵无排卵)n 无排卵主要机理无排卵主要机理 高雄高雄22ppt课件高

7、雄n 高雄激素高雄激素体征体征（临床表现）（临床表现）多毛、痤疮、脂性皮肤多毛、痤疮、脂性皮肤n高雄激素高雄激素血征（血征（睾酮水平）睾酮水平）有局限性有局限性 （不是所有患者睾酮水平都高）（不是所有患者睾酮水平都高）测定睾酮水平的目的是除外其他原因测定睾酮水平的目的是除外其他原因高雄激素的临床表现是高雄激素的临床表现是PCOSPCOS病人的一个重要特征病人的一个重要特征23ppt课件高 雄n高雄激素生化指标的局限性高雄激素生化指标的局限性 PCOSPCOS病人不一定有外周血雄激素水平异常病人不一定有外周血雄激素水平异常 总睾酮水平的测定不能全面体现雄激素水平总睾酮水平的测定不能全面体现雄激素

8、水平 年龄和肥胖因素会影响雄激素水平年龄和肥胖因素会影响雄激素水平 缺乏对老年妇女和青春期少女的研究数据缺乏对老年妇女和青春期少女的研究数据n睾酮水平测定的意义：除外其他病因睾酮水平测定的意义：除外其他病因24ppt课件多囊性卵巢（PCO）nPCOPCO诊断标准诊断标准 直径直径2-9mm2-9mm的卵泡的卵泡1212个个 和和/或或 卵巢体积卵巢体积10ml10ml 数据化，不能单凭主观印象数据化，不能单凭主观印象n单有单有PCOPCO不能诊断不能诊断PCOSPCOS，PCOSPCOS病人也不一定有病人也不一定有PCOPCO25ppt课件多囊性卵巢（PCO）n训练有素的医生训练有素的医生n阴

9、道阴道B B超更准确超更准确n早卵泡期做早卵泡期做(有月经者有月经者)n卵巢体积计算卵巢体积计算:0.5 x:0.5 x 长长 x x 宽宽 x x 厚厚n卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描n卵泡直径卵泡直径10mm88cm88cm2.2.甘油三脂甘油三脂1.7mmol/L1.7mmol/L3.HDL-C3.HDL-C1.29mmol/L130/85mmHg130/85mmHg或已经确诊或已经确诊为高血压患者接受治疗为高血压患者接受治疗5.5.空腹血糖空腹血糖 或或 餐后餐后2h OGTT2h OGTT5.6mmol/L5.6mmol/L，或已经被确，或已经被确诊

10、为糖尿病诊为糖尿病3/531ppt课件32ppt课件PCOS的治疗u第一线处理是生活方式的调整第一线处理是生活方式的调整 33ppt课件PCOS的治疗u 调整月经周期调整月经周期u 降低雄激素水平降低雄激素水平u 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗u 诱发排卵诱发排卵u 预防远期疾病预防远期疾病34ppt课件调整月经周期u 口服避孕药：口服避孕药：各种短效口服避孕药，周期性服用，各种短效口服避孕药，周期性服用，疗程一般为疗程一般为3 36 6个月。个月。可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；现；可有效避孕；可有效避孕；周期性撤退性出血可改善子

11、宫内膜状态，预防子宫内周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。膜癌的发生。可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。35ppt课件调整月经周期u 注意：注意：PCOSPCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女性应用青春期女性应用OCsOCs前应进行充分的知情同意；前应进行充分的知情同意；服药前需排除服药前需排除OCsOCs的禁忌症。的禁忌症。36ppt课件调整月经周期u孕激素：孕激素：适用于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表

12、现，适用于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。常规方法：月经周期后半周期疗法，需使用常规方法：月经周期后半周期疗法，需使用10d10d以上以上才能保护子宫内膜才能保护子宫内膜优点：调整周期，保护内膜，预防子宫内膜癌发生；优点：调整周期，保护内膜，预防子宫内膜癌发生；可能通过减慢可能通过减慢LHLH脉冲式分泌频率，在一定程度上减低雄激脉冲式分泌频率，在一定程度上减低雄激素水平。素水平。37ppt课件降低雄激素水平 各种短效各种短效OCsOCs均可用于高雄激素血症的治疗，均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（以复方醋酸环

13、丙孕酮（达英达英-35-35 ）为首选。）为首选。38ppt课件女性循环中雄激素种类及来源2525 2020 5050 2525 5050 5050 9090 30%30%卵卵 巢巢肾上腺皮质肾上腺皮质50%50%睾酮睾酮 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T 4A DHEA DHEAS卵卵 巢巢10%39ppt课件女性体内雄激素活性决定因素l总睾酮总睾酮（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）lSHBG SHBG（与睾酮结合）（与睾酮结合）l游离睾酮游离睾酮（活性高）（活性高）l双氢睾酮双氢睾酮（5-还原酶使还原酶使睾酮转换）睾酮转换）l靶器官敏感靶器官敏

14、感（雄激素受体）（雄激素受体）女性高雄激素症的病理生理女性高雄激素症的病理生理40ppt课件治疗女性高雄激素症的途径l总睾酮总睾酮（卵巢、肾上腺分泌）（卵巢、肾上腺分泌）lSHBG SHBG（与睾酮结合）（与睾酮结合）l游离睾酮游离睾酮（活性高）（活性高）l双氢睾酮双氢睾酮（5-还原酶使还原酶使睾酮转换）睾酮转换）l靶器官敏感靶器官敏感（雄激素受体）（雄激素受体）治治疗疗达达英英3541ppt课件CPA与睾酮衍生物的比较药理作用药理作用醋酸环丙孕酮（醋酸环丙孕酮（CPACPA）19-19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物孕激素活性孕激素活性 +雄激素活性雄激素活性 -+抗雄激素活性抗雄激素活性+-

15、抗促性腺活性抗促性腺活性+42ppt课件CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较抗雄活性比较抗雄活性比较(HershbergerHershberger测试测试)43ppt课件CPA的作用机理u强抗雄激素作用强抗雄激素作用 抑制垂体抑制垂体LHLH、FSHFSH分泌，从而抑制卵巢来源的雄激素分泌，从而抑制卵巢来源的雄激素 抑制抑制P450c17/17-20P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成裂解酶活性，减少雄激素合成 在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用用44ppt课件CPA的作用机理u其他作用其他作用 协同协同EEE

16、E，抑制垂体分泌，抑制垂体分泌LHLH和和FSHFSH 保护子宫内膜，对抗单一雌激素的作用保护子宫内膜，对抗单一雌激素的作用 增加增加IGF-1IGF-1结合蛋白，降低游离结合蛋白，降低游离IGF-1IGF-1的水平的水平45ppt课件EE的作用机理刺激刺激SHBGSHBG的合成增加，减少游离的雄激素；的合成增加，减少游离的雄激素；与与CPACPA协同，抑制垂体分泌协同，抑制垂体分泌FSH和和LH；46ppt课件达英-35的多环节作用垂体垂体LH 卵巢卵巢IGF-1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶

17、器官（皮肤）（皮肤）EE/CPA肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGEE/CPACPACPAEE/CPACPA47ppt课件达英-35的多环节抗高雄作用u 抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌u 抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌u 增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性u 抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用u 靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性48ppt课件达英-35的临床应用u 改善高雄激素体征改善高雄激素体征u 提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生提供规律月经周

18、期，阻止子宫内膜增生u 与促排卵药物合用，辅助生育与促排卵药物合用，辅助生育u 与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素 血症的患者进行治疗血症的患者进行治疗49ppt课件治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激卵巢来源的雄激素过多素过多肾上腺来源的雄肾上腺来源的雄激素过多激素过多靶器官敏感性增加靶器官敏感性增加达英达英-35-35+其他其他OCOC+-GnRHGnRH-a-a+-地塞米松地塞米松-+-安体舒通安体舒通-+50ppt课件改善胰岛素抵抗u 二甲双胍：二甲双胍：适用适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。机制机制：通过

19、增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，：通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。用法用法:500mg:500mg，每日，每日2 23 3次，治疗时每次，治疗时每3 3 6 6个月复诊个月复诊1 1次，了次，了解月经和排卵情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。解月经和排卵情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。51ppt课件改善胰岛

20、素抵抗l 二甲双胍为二甲双胍为B B类药类药，妊娠后是否继续应用，需根据患者，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。l 副作用副作用：胃肠道反应，剂量依赖性的，：胃肠道反应，剂量依赖性的，2 2 3 3周逐渐加周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重副作用严重副作用：肾：肾功能损害和乳酸性酸中毒，功能损害和乳酸性酸中毒，定期复查肾功能定期复查肾功能。52ppt课件诱发排卵u 一线促排卵治疗一线促排卵治疗 枸橼酸氯米芬：枸橼酸氯米芬：用法：月经周期或撤退性出血第用法：月经周期或撤退性出血第5

21、5天开始，天开始，50mg/d50mg/d，共，共5d,5d,如无排卵则每周期增加如无排卵则每周期增加50mg/d50mg/d，直至，直至150mg/d150mg/d。有满。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量，经阴道或直肠量可能低，可适当增加剂量，经阴道或直肠B B超监测卵泡超监测卵泡发育。发育。53ppt课件枸橼酸氯米芬枸橼酸氯米芬-副作用副作用弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，精子不宜生存与弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎穿透；影响输卵管蠕动及

22、子宫内膜发育，不利于胚胎着床；着床；引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。药。54ppt课件诱发排卵u二线促排卵治疗：二线促排卵治疗：促性腺激素：常用的有促性腺激素：常用的有HMGHMG、高纯度、高纯度FSHFSH和基因重组和基因重组FSHFSH。适用于适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗

23、卵巢过度刺激综合征（并具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）和减胎技术的）和减胎技术的医院。医院。禁忌症禁忌症包括：血包括：血FSHFSH水平升高的卵巢性无排卵患者；无水平升高的卵巢性无排卵患者；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。55ppt课件促性腺激素 用法用法：低剂量逐渐递增的：低剂量逐渐递增的FSHFSH方案和逐渐减少的方案。方案和逐渐减少的方案。并发症并发症：多胎妊娠、：多胎妊娠、OHSSOHSS 直径直径16mm16mm的卵泡的卵泡4 4个时，发生多胎妊娠和个时，发生多胎妊娠和OHSSOHSS的可的可能性增加，应能性增加，应取消取消该周期。

24、该周期。56ppt课件诱发排卵 二线促排卵治疗腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）：）：l 用于用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差、不能进行促性腺激素治疗监测者。盆腔、随诊条件差、不能进行促性腺激素治疗监测者。l 体重指数体重指数（BMI）34kg/m2，LH10IU/L，游离睾，游离睾酮水平高的患者作为酮水平高的患者作为治疗对象治疗对象。57ppt课件LODl促排卵机制促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体体-卵巢轴，使血清卵巢轴，使血清LHLH及睾酮水平下降，增加妊

25、娠机会，及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。并可能降低流产的危险。l可能出现的可能出现的问题问题：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。58ppt课件诱发排卵u体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植l适应症：以上方法促排卵治疗失败的患者。适应症：以上方法促排卵治疗失败的患者。l机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSHFSH和和LHLH分泌，降低高水平分泌，降低高水平LHLH的不良作用，改善卵巢对的不良作用，改善卵巢对HMGHMG或或FSH FSH 的反应。的反应。59ppt课件体外受精

26、-胚胎移植l可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、成功率低、OHSSOHSS发生率高。解决方法是取卵受精后可不在发生率高。解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟。周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟。60ppt课件PCOS长期管理意义61ppt课件62ppt课件生活方式管理生活方式管理PCOS长期长期管理管理63ppt课件胰岛素异常管理胰岛素异常管理PCOS长期长期管理管理64ppt课件65p

27、pt课件高雄血症管理PCOS长期长期管理管理66ppt课件小小 结结67ppt课件小 结lPCOS PCOS 是一种是一种生殖功能障碍生殖功能障碍与与糖代谢异常糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，并存的内分泌紊乱综合征，持续性无排卵，雄激素过多，胰岛素抵抗是其重要特征。持续性无排卵，雄激素过多，胰岛素抵抗是其重要特征。lPCOSPCOS的内分泌特征是：雄激素过多、雌酮过多、的内分泌特征是：雄激素过多、雌酮过多、LH/FSH增大、胰岛增大、胰岛素过多。素过多。l确切病因尚不清楚。确切病因尚不清楚。l临床表现：月经失调、不孕、肥胖、多毛及痤疮、黑棘皮症。临床表现：月经失调、不孕、肥胖、多毛及痤疮、黑棘皮症。l诊断：诊断：采用采用20032003年鹿特丹会议标准。年鹿特丹会议标准。l治疗：调经、抗雄、改善胰岛素抵抗、促排卵及远期并发症的预防。治疗：调经、抗雄、改善胰岛素抵抗、促排卵及远期并发症的预防。68ppt课件谢谢 谢谢69ppt课件