妇科手术选择教学课件.ppt

1、妇科手术方式的选择与思考 妇产科妇产科 佐满珍佐满珍现代妇科医师思维模式的改变l 宫腔镜、腹腔镜的问世宫腔镜、腹腔镜的问世l 对女性盆腔解剖与功能的重新认识对女性盆腔解剖与功能的重新认识l 妇科临床手术技巧不断提高妇科临床手术技巧不断提高l 传统的开腹手术传统的开腹手术 微创术式与改良的各种阴道微创术式与改良的各种阴道手术为主流手术为主流现代妇科医师思维模式的改变l现代微创理念构建现代微创理念构建l医生要重视从微创技术到微创理念的转变医生要重视从微创技术到微创理念的转变l作为一项原则作为一项原则l问题在于如何达到微创的目的，取得微创问题在于如何达到微创的目的，取得微创的效果的效果如何选择手术方

2、式l 临床医师与患者同样面对多种手术方式临床医师与患者同样面对多种手术方式l 各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果等是医患共同关注的问题手术效果等是医患共同关注的问题l 如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值得探讨与思考的重点得探讨与思考的重点开腹手术利&弊优点：优点：l 手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底l 通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟,手术在手术在三维空间观察三维空间观察,术者能完成各种较为复杂的手术术者能完成各种较为复

3、杂的手术l 是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择 较好的预防各种手术并发症较好的预防各种手术并发症开腹手术利&弊l 开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位地位(1878年年)l 适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者l 在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式l 也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选择择开腹手术是妇科医师应熟练掌握开腹手术是妇科医师应熟练掌握的最基本功底，必须娴熟掌握的

4、最基本功底，必须娴熟掌握开腹手术利&弊传统开腹手术缺点：传统开腹手术缺点：腹部切口长不美观腹部切口长不美观胃肠道干扰多胃肠道干扰多术后康复慢术后康复慢腹腔镜手术利&弊近近3030多年发展起来的主要微创手术之一多年发展起来的主要微创手术之一主要优点：主要优点：l 腹部切口小腹部切口小l 创伤小创伤小l 盆腔胃肠干扰少盆腔胃肠干扰少l 视野大视野大l 术后排气快，患者下床活动早术后排气快，患者下床活动早l 康复快，出院快康复快，出院快l 围手术期生活质量高等围手术期生活质量高等腹腔镜手术利&弊l适于各种妇科手术适于各种妇科手术l解决妇科急腹症首选解决妇科急腹症首选l各种妇科良性肿瘤的最佳手术方式各

5、种妇科良性肿瘤的最佳手术方式如：如：宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收腹腔镜手术利&弊l 不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查如：如：子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的活检与诊断，为各种复杂妇科疾

6、病的进一步诊断与治疗活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的临床依据提供最可靠的临床依据l 辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效减少术后并发症有效减少术后并发症腹腔镜手术利&弊l 妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好办法妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好办法l 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合妊娠合并卵巢囊

7、肿蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合并阑尾炎等。若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后并阑尾炎等。若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率高流产率高l 腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗行妇科手术治疗术中术中COCO气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，但一般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术变快，但一般腹腔镜

8、手术时间短，术中持续给氧，术后胎心可很快恢复正常后胎心可很快恢复正常腹腔镜手术利&弊治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：l 医源性肿瘤破裂，医源性肿瘤破裂，l 肿瘤的分期不足肿瘤的分期不足l CO2 CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移l 穿刺部位的转移穿刺部位的转移最新的研究表明：最新的研究表明：对于早期或低危的卵巢癌患者对于早期或低危的卵巢癌患者,腹腔镜完成卵巢癌腹腔镜完成卵巢癌的全面分期和探查手术的全面分期和探查手术,其腹腔镜下手术的其腹腔镜下手术的5年存活率与开腹手术相年存活率与开腹手术相似似。因此。因此,为未来腹腔镜卵巢癌

9、的手术奠定了理论基础为未来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理论基础腹腔镜手术利&弊治疗子宫恶性肿瘤治疗子宫恶性肿瘤：l 在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势势l 镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰l 术中出血少术中出血少 主要用于早期恶性肿瘤的治疗，主要用于早期恶性肿瘤的治疗，目前已有取代传统开目前已有取代传统开腹手术的趋势腹手术的趋势腹腔镜手术利&弊l 缺点：缺点：腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术l 有

10、的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上有的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上打孔触摸（探雷），腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术打孔触摸（探雷），腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术l 有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的糊、分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的并发症机会相对较多并发症机会相对较多腹腔镜手术利&弊l 腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者（冰肾上后因电凝部位血痂脱落导

11、致盆腔内大量出血者（冰肾上腺素盐水保守治疗）腺素盐水保守治疗）l 在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高宫腔镜手术利宫腔镜手术利&弊弊l 宫腔镜是微创手术典范宫腔镜是微创手术典范l 诊断异常子宫出血性疾病的诊断异常子宫出血性疾病的金标准金标准，宫腔镜下检查子宫内，宫腔镜下检查子宫内膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，取得很好的效果宫内膜癌的治疗，取得很好的效果l 不孕症诊断治疗：宫腔镜下

12、近端输卵管阻塞再通术、宫腔不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精镜下体外授精-胚胎移植胚胎移植术术THANK YOUSUCCESS2023-5-19可编辑宫腔镜手术利&弊l 施行粘膜下子宫肌瘤切除术施行粘膜下子宫肌瘤切除术l 子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术l 宫腔粘连分离术宫腔粘连分离术l 子宫中隔切除术子宫中隔切除术l 子宫内膜取出术子宫内膜取出术l 宫内妊娠物残留清除：刮吸、钳夹与电切宫内妊娠物残留清除：刮吸、钳夹与电切宫腔镜手术利&弊宫腔镜常见并发症：宫腔镜常见并发症：l 子宫穿孔子宫穿孔l 胃肠道损伤胃肠道损伤l 体液超负荷综合征体液超负荷综合征l 空气栓

13、塞等空气栓塞等 目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更完善的临床作用着更完善的临床作用阴道手术利阴道手术利&弊弊l 古老的传统手术，有上百年的历史古老的传统手术，有上百年的历史l 利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是最实用的、最微创的手术方式。最实用的、最微创的手术方式。l 此类手术更符微创理念此类手术更符微创理念三少四快一低三少四快一低：出血少、干扰少、出血少、干扰少、疼痛少疼痛少 手术快、排气快、手术快、排气快、康复快康复快、出院快、出院快 费用低费用低 阴道手术利阴道手术

14、利&弊弊传统的阴道手术主要用于：传统的阴道手术主要用于：l 子宫脱垂的阴式子宫切除术子宫脱垂的阴式子宫切除术l 阴道前后壁脱垂的修补术阴道前后壁脱垂的修补术l 张力性尿失禁的纠正术等张力性尿失禁的纠正术等阴道手术利阴道手术利&弊弊l 其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高l 大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成l 阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂l 手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤盆底解剖的现代理论观点l 盆底整体理论学说盆底整体

15、理论学说 -Petros和Ulmstren于1990年提出l 吊床假说和阴道支持结构的吊床假说和阴道支持结构的3 3个水平理论个水平理论 -Delancey于1994年提出盆底整体理论学说盆底整体理论学说u女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整体。解剖学整体。u附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成盆底支撑，维持盆腔功能。盆底支撑，维持盆腔功能。u任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷。吊床理论观点l 尿道闭合压的维持依尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱赖于

16、压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑筋膜和阴道前壁的支撑结构结构(hammock)(hammock)向膀向膀胱颈和尿道近端的有效胱颈和尿道近端的有效传导传导l 肛提肌板是稳定这一肛提肌板是稳定这一结构的重要成分结构的重要成分阴道支持三个水平理论l水平一：为子宫、阴道上水平一：为子宫、阴道上1/31/3支持结构支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）（主韧带宫骶韧带复合体）l水平二：支持膀胱、阴道上水平二：支持膀胱、阴道上2/32/3和直肠和直肠 （肛提肌群及直肠（肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜）宫颈阴道筋膜）l水平三：远端支持结构水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）（会阴体及括约肌）现代盆底重建手

17、术l 注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂及纠正生殖道脱垂,取得了很好的效果取得了很好的效果l 此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下进行，扩大了手术适应证进行，扩大了手术适应证现代盆底重建手术l 盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术不能取代。术不能取代。l 此类手术时间短，多在

18、半小时内完成。此类手术时间短，多在半小时内完成。l 手术技术较易掌握，但术者必须对女性盆底解剖有详手术技术较易掌握，但术者必须对女性盆底解剖有详细的了解，也是妇科手术中较难掌握的术式细的了解，也是妇科手术中较难掌握的术式如何选择：开腹手术、阴式手术、腔镜手术？掌握适应症 选择最适宜的手术方式l 什么是合适的选择什么是合适的选择 病人，疾病病人，疾病 oror 医生，方式医生，方式l 适应症的选择适应症的选择 相对的，绝对的相对的，绝对的or or 有限制的有限制的l 医生与技术医生与技术 一个医生对于各种技术一个医生对于各种技术 一种技术对于各位医生一种技术对于各位医生如何做一位优秀的妇产科医

19、生l 掌握适应症掌握适应症 选择最适宜的手术方式选择最适宜的手术方式l 掌握诊治原则掌握诊治原则 遵循处理规范遵循处理规范l 掌握技术要领掌握技术要领 避免并发症避免并发症l 掌握训练要求掌握训练要求 循序渐进循序渐进四大方针四大方针掌握四项基本原则l 医源性创伤最小的原则：在疗效相同的情况下，选择最小医源性创伤最小的原则：在疗效相同的情况下，选择最小创伤。创伤。l 风险最低原则：医疗行为是有风险的行为。为了患者的安风险最低原则：医疗行为是有风险的行为。为了患者的安全，医生选择首选的是自己熟悉的方法。全，医生选择首选的是自己熟悉的方法。l 费用最低原则：医疗行为是经济行为，医疗费用是某些患费用最低原则：医疗行为是经济行为，医疗费用是某些患者选择治疗的第一前提。也成为能否完成医疗行为的前提者选择治疗的第一前提。也成为能否完成医疗行为的前提之一。之一。l 创新的原则：医生是最聪明和最勤劳的人群之一。医生的创新的原则：医生是最聪明和最勤劳的人群之一。医生的所有人的努力，才使患者治疗的方法创伤越来越小，疗效所有人的努力，才使患者治疗的方法创伤越来越小，疗效越来越好。而创新是这个发展方向的原动力越来越好。而创新是这个发展方向的原动力谢谢聆听谢谢聆听THANK YOUSUCCESS2023-5-19可编辑