心瓣膜病外科治疗的时机课件.ppt

1、浙医一院浙医一院倪一鸣倪一鸣 先天性先天性 除了病情，还要考虑患者年龄，体重，除了病情，还要考虑患者年龄，体重，心脏及瓣环大小心脏及瓣环大小若有可能，尽量延缓手术若有可能，尽量延缓手术几乎均由风湿引起几乎均由风湿引起 心功能心功能:心功能心功能II级以上均应手术（教材）级以上均应手术（教材）瓣口面积瓣口面积有无禁忌证有无禁忌证二尖瓣质地二尖瓣质地左心房有无血栓左心房有无血栓费用费用以往手术史以往手术史合并瓣膜病变合并瓣膜病变全身情况全身情况术者经验术者经验年龄年龄二闭程度二闭程度心功能心功能左心大小左心大小有无血栓有无血栓全身情况全身情况房颤情况房颤情况换瓣换瓣 机械瓣机械瓣 生物瓣生物瓣成形

2、成形材料材料:目前多用热解碳目前多用热解碳结构结构:球瓣球瓣,碟瓣碟瓣,双叶瓣双叶瓣优点优点:耐久耐久缺点缺点:要抗凝要抗凝 材料材料:动物组织动物组织结构结构:模拟生理模拟生理,为中心血流为中心血流优点优点:不必终生抗凝不必终生抗凝,合并症低合并症低缺点缺点:不耐久不耐久二尖瓣成形术二尖瓣成形术人工瓣置换术人工瓣置换术瓣口面积瓣口面积50mmHg出现过心绞痛出现过心绞痛,昏厥昏厥,心衰等心衰等,不论瓣口狭窄不论瓣口狭窄程度程度合并其它需要手术的疾病如冠心病合并其它需要手术的疾病如冠心病有临床症状有临床症状无临床症状但主闭中度或以上无临床症状但主闭中度或以上心脏改变心脏改变心功能与手术指征的关

3、系不同心功能与手术指征的关系不同左心室不同左心室不同病程特点不同病程特点不同继发性关闭不全的多继发性关闭不全的多多能成形多能成形换瓣易长血栓换瓣易长血栓感染感染+心内植入异物心内植入异物感染不能控制感染不能控制瓣环充血水肿甚至脓肿瓣环充血水肿甚至脓肿瓣周漏瓣周漏栓塞部位可能发生继发改变栓塞部位可能发生继发改变出血，出血，脓肿脓肿全身情况常不佳全身情况常不佳多脏器衰竭多脏器衰竭选用有效抗茵素，体温正常后再用选用有效抗茵素，体温正常后再用6周。周。停用抗菌素后再等停用抗菌素后再等3-6个月。个月。进行换瓣术进行换瓣术是否早期手术取决于是否早期手术取决于感染受控程度及何种感染感染受控程度及何种感染心

4、衰程度心衰程度有无反复栓塞或其危险有无反复栓塞或其危险对感染的抵抗力对感染的抵抗力同种瓣同种瓣 异种无支架瓣异种无支架瓣有支架的生物瓣机械瓣有支架的生物瓣机械瓣二尖瓣病变多见二尖瓣病变多见瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断恶性循环很有必要恶性循环很有必要在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要脏器未受到不可逆损伤时手术效果好脏器未受到不可逆损伤时手术效果好在有严重感染时手术不易成功在有严重感染时手术不易成功 本院近二年共行本院近二年共行6例此类手术，例此类手术，5例治例治愈者术前平均机械通气时间为愈者术前平均机械通气时间为24.2天

5、。术天。术后气管插管拔除时间平均为后气管插管拔除时间平均为3.8天天心功能好于心功能好于II级时可考虑妊娠级时可考虑妊娠术后服华法令可能会影响胎儿术后服华法令可能会影响胎儿预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止必要时处理瓣膜必要时处理瓣膜(介入或手术介入或手术)肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证理由：理由：手术并没有改变血流方向手术并没有改变血流方向术后左房压下降后能降低术后左房压下降后能降低肺动脉压肺动脉压诱惑：诱惑：先放支架，瓣膜病变留给外科医先放支架，瓣膜病变留给外科医 生处理生处理?主张同期搭桥加换瓣的理由：主张同期搭桥加换瓣

6、的理由：远期通畅率远期通畅率高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太突出突出主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣瓣膜病合并恶病质有以下特点瓣膜病合并恶病质有以下特点以二尖瓣病变多见以二尖瓣病变多见手术技术上不一定困难手术技术上不一定困难术后管理难度大，恢复慢术后管理难度大，恢复慢远期疗效尚满意远期疗效尚满意病情平稳可在脑梗后一个月左右手术病情平稳可在脑梗后一个月左右手术若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至急诊手术急诊手术高龄不是绝对禁忌证高龄不是绝对禁忌证主动脉瓣病变多见，以狭窄为主主动脉瓣病变

7、多见，以狭窄为主瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见术前应行冠脉造影术前应行冠脉造影多选用生物瓣多选用生物瓣换瓣者多数已过风温活动的高发年龄换瓣者多数已过风温活动的高发年龄风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远期结果影响不大期结果影响不大国内一组国内一组38例风温活动的换瓣病人无早例风温活动的换瓣病人无早期死亡期死亡瓣膜病到一定程度会使血透无法进行瓣膜病到一定程度会使血透无法进行瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影响缝合响缝合围术期管理难度大围术期管理难度大术后并发症多术后并发症多理由理由尿毒症患者的代谢障碍

8、将导致生物瓣尿毒症患者的代谢障碍将导致生物瓣组织的急进性损坏，影响使用寿命组织的急进性损坏，影响使用寿命1机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大高于生物瓣组高于生物瓣组2.尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后2年年生存率生存率37.9%3.急进性生物瓣损坏的发生率小于急进性生物瓣损坏的发生率小于5%。自自0404年起，浙医一院共对年起，浙医一院共对6 6例尿毒症合并例尿毒症合并心脏瓣膜疾病患者心脏瓣膜疾病患者,行瓣膜置换手术行瓣膜置换手术6 6例患者均术中行体外循环超滤例患者均术中行体外循环超滤,术后术后2424小时内开始持续床边超

9、滤小时内开始持续床边超滤,4 4例患者康复出院例患者康复出院,正等待肾移植。正等待肾移植。1 1例近期手术，尚未出院，例近期手术，尚未出院，1 1例死于多脏例死于多脏器功能衰竭器功能衰竭心脏手术后近期肝功能会进一步变差心脏手术后近期肝功能会进一步变差能否改善与肝脏受损原因及病变程度有能否改善与肝脏受损原因及病变程度有关关在二尖瓣狭窄时，左室废在二尖瓣狭窄时，左室废用性萎缩，舒张末内径小用性萎缩，舒张末内径小于于40mm时术中容易低心排，时术中容易低心排，术后容易左室破裂，但远术后容易左室破裂，但远期效果好。期效果好。在主动脉瓣关闭不全在主动脉瓣关闭不全为主，左室舒张末内径大为主，左室舒张末内径

10、大于于70mm时，为高危心脏，时，为高危心脏，且远期效果不一定好且远期效果不一定好左室太小时左室太小时LVEF测量容易有误差测量容易有误差左室巨大时，左室巨大时，LVEF一般都会下降，一般都会下降，但低于但低于40%时风险大增，低于时风险大增，低于30%时建议避免换瓣手术时建议避免换瓣手术LVEDDmm FS死亡率死亡率%700.22-0.371.570 0.2511.180 0.2525可见于心肌缺血，心肌梗塞，可见于心肌缺血，心肌梗塞，心肌病等，心功能改善后关闭心肌病等，心功能改善后关闭不全有可能减轻或消失不全有可能减轻或消失手术换瓣应慎重手术换瓣应慎重严重瓣周漏严重瓣周漏机械障碍机械障碍出血出血血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞感染感染溶血溶血谢谢！