医院消毒供应室应急预案(DOC 46页).doc

1、.医院消毒供应室应急预案一、停水应急预案及程序1.各种原因引起的停水，导致无法正常清洗和灭菌等工作。2.接到停水通知，立即告知相关人员，优先处理急件、要件。3.同时做好储水准备，保证急诊、重要器械的清洗。立即通知外科、妇产科调整手术和治疗时间。4.突然停水，立即通知总务科，关闭水龙头，一方突然来水，造成泛水和浪费。5.启用常规储存，立即联系、调整、组织货源，保障供给。6.立即汇报给总务科，及时查找停水原因，尽快恢复正常供水。7.程序：接停水通知做好停水准备通知相关科室安排好工作突然停水通知水管维修部门关闭水龙启用常规储存水汇报总务科查找原因供水。二、停电应急预案及程序1.突然停电，立即通知电工

2、。协助查找原因，尽快恢复供电。2.接到停电通知，立即告知相关人员，优先处理急件、要件。立即通知相关科室调整手术和治疗时间。3.汇报给总务科，立即调整、组织可供电货源，保障供给。4.关闭相关仪器，以防突然来电，损坏相关仪器。5.使用应急照明设备，启用常规存储，保证正常供应。6.程序：6.1突然停电通知电工查找原因尽快供电6.2接到停电通知告知相关人员通知相关科室调整手术和治疗时间关闭仪器使用应急照明设备火灾应急预案及程序1.一旦发生火灾，立即报告医院总务科；根据火势情况拨打119，准确报告火灾地点、部位、目前情况。2.初步判断着火原因，进行紧急处理。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器，禁

3、用水扑火，以免触电；易燃物资着火，立即用灭火器或水扑火。3.火势较小使用灭火器或其他方式灭火。尽快转移贵重物资。4.平日应加强消防安全培训，易燃易爆物品有警示标示，保持安全通道畅 6.程序：发生火灾通知医院消防安全科拨打119关闭总电源积极扑救尽快撒出易燃物资，转移贵重物资保证安全通道畅通。泛水应急预案及程序1.发现泛水时，马上关闭总水阀，通知总务科。2.及时查找原因，尽快找到疏散下水管道出口，如需要维修应立即进行。3.在最短的时间内转移物资，使损失降低到最小程度。4.泛水停止后，应对环境进行清洁和相应消毒处理。5.发现设备、供水系统出现问题及时维修，定期检修。6.程序： 发现泛水关闭总水阀通

4、知总务科查找原因立即维修转移物资泛水停止环境清洁、消毒设备定期检修锐器刺伤的应急预案及程序1.如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏、酒精消毒。2.根据受伤程度进行缝合、包扎处理。3.在对伤口进行处理后，立即报告护理部，并填写“锐器伤登记表”上交护理部备案。4.定期进行血源性传播疾病的检查和预防。如不慎被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时抽取病人的血液进行对比，同时注射免疫球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。如被HIV阳性病人血液、体液污

5、染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时抽取病人的血液进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月进行复查，同时遵医嘱服药。5.程序：立即挤出伤口血液反复冲洗消毒受伤部位缝合或包扎上报登记定期检查抽血化验、对比注射免疫球蛋白、用药复查灭菌物品质量缺陷应急预案及程序1.一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知科室领导、灭菌监测人员、其他相关人员。2.立即停用现场灭菌物品，并妥善封存、登记。3.立即查找缺陷原因。如果是批量灭菌、包装或清洗问题，应立即停发已灭菌物品并全部召回至上次监测合格以来的已发放物品。4.及时进行灭菌设备的检修、监测；强化各级人员的岗位职责和操作操作流程。5.若是人为原因，追

6、究相关人员的责任，完善事件记录。灭菌器出现质量问题紧急风险预案1.如遇灭菌器灭菌质量突然出现质量问题，则工作人员首先应停止使用压力蒸汽灭菌器。2.立即电话报告总务科，查明原因并进行维修。3.如灭菌器出现质量问题自院不能维修解决的，应请厂家的机械师来院进行维修。4.向总务科汇报，必要时联系他院协助解决器械和物品的灭菌，以保证临床急需无菌物品供应。5.灭菌器质量问题检修解决后，在使用前进行验证的内容包括：灭菌过程参数的测定，如各点的温度、压力与浓度等，还应进行B-D测试，被验证的灭菌器必须通过物理、化学、生物等监测，只有当三项监测都合格时才能正常使用。6.程序： 立即停止压力灭菌通知总务科及护士部

7、不能维修总务科通知厂家机械师维修总务科联系其他医院协助解决物品灭菌待灭菌器维修好质量监测合格重新启用。 查对制度 关键岗位和关键环节由组长或具有资质的专业人员进行复核。如进入包装区内器械清洁度初检、手术器械包装前检查复核、无菌物品发放前的复核等。1.回收物品时,认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求，确保准确无误并登记。 2.配置各种消毒液,清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度，应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。 3.包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使

8、用的合理性及包外的名称标签。化学指示胶带(标签，灭菌日期，失效期，双方签名等是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合要求.抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。 4.消毒灭菌员装载前：查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；装载后：查压力、查温度、查时间；装载时：检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。5.发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌、日期、失效、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求.缺认无误后，方可发放并登记。 6.物资入库必须查对厂家批号，查品名、查规格、查数量、查质量

9、、查灭菌标示和日期安全管理制度1.消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。 2.凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。 3.清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养维护,严防事故的发生。 4.压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。 5.低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门,防止气体泄露，取放物品时应戴口罩和手套;满或空

10、的气体罐均应专门放置,班班交接。 6.搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。 7.工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的。无菌物品存放区工作制度 1.无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。 2.工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。 3.认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。 4.灭菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。(2) 使用纸包装袋的灭菌包有效期为30天。(3) 使用一次性医用皱纹包装纸。

11、医用无纺布包装的灭菌包有效期为180天。(4) 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为180天。(5) 具有密封性能的硬质容器, 有效期为180天(遵循先进先出原则)。 5.该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。 6.凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。7.各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。 8.从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。 9.保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。 10.其他按消毒供应中心一般工作制度执行。下收下送工作制度 1.满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。

12、2.工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。 3.遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程， 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。 4.坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。 5.下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。检查包装及灭菌区工作制度1.工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装，必要时戴口罩。 2.工作人员严格执行器械，物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。 3.库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。 4.敷料室和手套室

13、供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内。 5.严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。 6.消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。 7.工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。 8.其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入, 消毒供应中心应设专人管理。 2.接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的、等,进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的。 3.接收一次性

14、使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿; 检查每箱产品的检验合格证，灭菌标示和失效期, 检查后建帐登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。 4.要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5 cm，距天花板50 cm的货架上，室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日空气消毒器消毒一次。 5.建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理。锐器刺伤应急预案1.工作人

15、员如不慎被尖锐物体划伤刺破时，应立即脱离污染环境，摘除污染手套。2.从伤口近心端向伤口处轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用肥皂液清洗和流动水反复进行冲洗，再用碘伏棉球消毒。3.根据受伤程度，必要时去急诊外科进行伤口处理，进行缝合、包扎处理。4.在对伤口进行紧急处理后，立即报告护士长，经护士长核实确认后，上报护理部、医院感染管理科等相关部门，追踪可疑污染源的流行病学资料，并填写医务人员职业暴露登记表不良事件上报表，上交护理部、院感科、疾病控制科、医患沟通部备案。5.在疾病控制科、医院感染管理科的指导下，接收相关指导，必要时给予药物预防干预。6.根据相关传染病的特征，

16、进行自我监测，并保持信息沟通，以便及时、积极处理可能出现的问题。临床科室联系制度CSSD应主动与临床沟通和交流，及时掌握临床科室对无菌物品的需求、CSSD的服务质量和征求意见，对科室的意见建议及时反馈。1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识、规范服务行为。2.满足各临床科室对物品数量、质量的需求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见、建议及时分析讨论，制订改进措施并专人跟踪落实。3.根据各科室专业特点，掌握专业器械种类、结构、材质特点和处理要点。针对特点建立规范的工作流稚，并及时告知临床科室使用或更改的相关信息持续改进质量。4重视临床科室的意见，可通过多种形式建立沟通方式，如口

17、头、电活、书面或现场直接沟通。定期下病房征求意见，护士长不定期听取产品使用及服务情况，发现问题及时、随时下科室现场确决。5有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。6.做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。7建立满意度调查表、不合格物品报告表等。相应表格内容详细清晰，项目具体，体现持续改进。 继续教育及岗位培训制度1 工作人员应积极参加医院及护理部举办的全业务学习及各类护理学术活动。 2根据专科特点，每月安排1次业务学习。3根据消毒供应中心新技术、新进展的情况，每月初拟定全科工作人员的业务培训计划并跟踪落实，根据培训内容定期进行相应考核。4.每年择优

18、推荐不同层次的工作人员参加专业培训学习、会议。 5鼓励工作人员参加各类继续教育学习，以提高员工整体素质。6 妥善整理保管各层次人员的培训及考核资料。各种培训考核结果作为员工聘用、晋升、薪酬、表彰等的依据。医院感染管理制度 消毒隔离管理是CSSD对医院感染预防和控制最重要的环节。各工作区域的消毒隔离措施具有不同的要求。医院感染管理制度是为了保证消毒隔离措施能落实到位，达到无菌物物品安全的目的。1.去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区有实际屏障，工作区域与辅助区域分开，各区环境保持清洁无尘。2.三区之间人员流动按照由洁到污，物流由污到洁单项流程强制执行，不得交义逆行。3三区之间空气流层流净化压差

19、由洁到污，各通道随时关闭以保持压差。4.去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区缓冲间有洗手更衣设施，进入三区必须洗手、更衣、换专用鞋。5.物品去污应分类清洗，应按规定的标准步骤进行。6.消毒液按规定配比、监测，及时更换。7.收、送物品洁、污车辆分开，所有物品必须密闭运送。下送车辆每日清洁，下收车辆每日清洗消毒，分区存放。8.清洗后的器械、物品应达到质量标准要求。9.灭菌包的包装质量及大小应应符合规范，化学指示卡、化学指示胶带按规定放置。10.灭菌物品的标识、装载、卸载、摆放、灭菌效果监测应符合要求。11.一次性无菌物品的管理按有关制度执行。12.灭菌效果监测按CSSD制度执行，资料保存完好。1

20、3.工作人员定期查体，消毒员持证上岗，操作规范。质量管理制度一、在护士长的领导卜，成立三人以上的质量管理小组，设专职的质量监测员，职责明确，责任到人，每月至少召开1次质量管理小组会议。二、由质量管理专业小组负责，组织制订各工作区域技术操作质量标准及考核体系。建立健全各项质管管理制度、制订各项质量控制标准、质量控制措施和改进方案。三、工作人员应对自己工作质量承担责任，明确质量标准和要求，对本岗位工作质量未达到标准的原因进行分析，并提出改进建议。四、加强质量管理，每周专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期、专项或全面的检查。五、消毒供应中心主任护士长做好过程质量

21、控制，对各组的工作质量及时给予指导和帮助。参照科室各区域工作质量标准，每周进行质量检查。发生质量不达标的事件时，及时组织相关人员针对存在的问题进行分析、讨论，提出改进措施并评价实施效果。六、各区要完善各项工作的质量标准，建立各区域的工作质量控制重点。七、质龄监测制度1.清洗质量监测制度。去污区的质量管理目标是不断提高器械清洗质量，特别是手术器械、腔镜器械、骨科器械和外来器械等，对结构复杂、清洁要求高的器械应有经过培训的人员操作，科室要制订详细的工作操作手册，清洁效果评价标准等。(1)认真遵守各项监测技术操作流程，专人负责监测工作并记录。(2)每天对器械，器具和物品清洗质量进行监测，清洗后的器械

22、表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(3)每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监洲结果。(4)每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，定期对清洗消毒器的清洗效果采用清洗效果测试卡进行监测并记录。(5)超声波清洗机的清洗效果由厂家每年进行检测。(6)清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监洲，清洗消毒质量监测合格后，清洗消毒器方可使用。(7)更换清洗剂、润滑剂时，检查有效期及性状。(8)回收间工作人员每日对软化水水质进行监测并记录。 2消毒质量监测制度(1)认真遵守各项消毒技术

23、规范，专人负责监测工作并记录。(2)监测并记录每次消毒的温度或时间或OA值，监测结果应符合医院消毒供应中心管理规范的要求。(3)每年监测清洗消毒器的主要性能参数，监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的说明。(4)定期监测化学消毒剂的浓度并记录，结果应符合该消毒剂的规定。(5)每季度监测35件消毒后直接使用的具有代表性的物品，监测方法及监测结果符合医院消毒供应中心规范的要求。3.包装灭菌物品检查。检查重点在于灭菌物品及器械数量、性能、清洁度、包内器械摆放方法符合质量标准。建立灭菌包的包装质量标准、操作方法，各种器械识别和性能测定等相关的操作规程。(1)器械组合包装操作前，对器械包装台进行清

24、洁，未达到清洁标准的物品不得放置或接触待包装物品。(2)工作人员进行器械组装之前要洗手，必要时戴清洁手套。(3)敷料及布巾类在密闭的敷料间放置、检查和包装。(4)带有外包装的物品不得直接进入器械包装间。工作区域内物品放置整齐、简单，避免产生灰尘和真菌。4灭菌质量监测制度(1)认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。(2)物理监测应每次灭菌时进行，记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。(3)化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。预真空压力蒸汽灭菌器应在每日开始灭菌运行前进行B-D试验，B-D试验合格后，灭菌器方可使用。(4)每周进行1次生物监测。(5)采用新的包

25、装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。(6)生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。(7)低温灭菌的监测：应每灭菌批次进行物理监测，灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。过氧化氢等离子灭菌、环氧乙烷灭菌应

26、每灭菌批次进行生物监测，监测方法应符合国家有关规定。(8)定期抽查灭菌物品的灭菌效果监测，保存好各项监测记录备查。质量控制与可追溯制度 1.建立质量控制过程与追踪制度，记录应易于识别和追溯，灭菌质量记录要求保留期限应3年。2.每天记录清洗、消毒、灭菌没备的运行情况和运行参数。3.每天记录灭菌的信息，包括火菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、消毒员等。4.记录灭菌质量监测结果，妥善存档。5.清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期限应3年。6.手术包外的化学指示胶带应包括灭菌日期、火菌锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。7.临

27、床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录，并妥善留存。持续质量改进制度1.科室设立质量控制小组，由护士长、质控员等组成。每月召开1次质量控制小组会议并有记求。2科护士长按护理部的管理要求对全科质量实行全面管理，即对全科工作质量进行指导监督与考核。每月对各区质量检查结果及护理部、院感染科的质量检查结果及时反馈，组织相关人员针对存在的问题进行分析、讨沦，提出改进的措施，并关注改进的效果以持续改进工作质量。3.质控员应根据科护士长的月质控重点进行质控检查考核。4.质控员应每月定期组织质控小组按照各区质量考核评分表进行1次检查并记录，每个工作日不定时对各区专项质量抽查1次并记录。每月针对收集的质控难

28、点，组织讨论并制订改进措施，适时检查改进情况，并做好信息反馈。5. 各区小组第每日应对本区的工作质量随时检查，并对存在的问题及时纠正。物品召回制度消毒供应巾心的灭菌物品种类、数量应有去向登记，发生生物监测不合格时，应尽快通知使用部门停止使用，并召回上次生物监测合格以来所有尚未使川的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，灭菌器生物监删连续3次合格后方能使用。消毒供应中心应逐步实现质量控制过程中的信息化管理。1.将上次生物监测合格以来的灭菌包全部收回重新处理。同时应书面报告医院相关管理部门，说明召回原因。2.检查灭菌过程各个环节（火菌器、装载情况和包装技术等），找出灭菌失败可能原因。3

29、.重新复核生物监测结果。灭菌器腔内重新布3 -5个点进行测试灭菌器的工作状态。4该灭菌器未通过生物监测之前不得使用。5.最后必须与虑生物指示剂本身是否符合质量要求。6.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。7.一次性使用无菌物品，在临床使用过程中发现有质量问题，应立即通知各临床科室停止对该批号物品的使用，同时通知相关主管部门和医院感染办公室协同进行处理。仪器、设备管理制度1.医院设备部门负责消毒供应中心仪器、设备的管理和维修工作，设有专人负责。2.使用压力容器要做好安全管理工作。3.压

30、力容器设备经上级特种设备检验所检验合格后方可使用，按规定进行检验。4.使用压力容器工作人员必须持证上岗。5.使用前必须检查设备的安全性、完好性、水、电、汽等，具备条件后才能使用。6.消毒洪应中心有专人负责设备的管理。7.新设备安装后，由厂家进行技术指导培训，并做使用流程，全科工作人员对设备的性能全面掌握后方可使用。8.建立使用仪器设备维护、维修登记本。器械管理制度医院消毒供应中心的器械管理主要是指临床常用的诊疗器械，其特点是数量大、涉及科室多、低值易耗及使用率高。1.设专人管理。建立器械进出数据库，掌握器械使用的基本情况，建立各科器械的基数与周转数，合理库存，库存的数量与消毒供应中心周转数定期

31、盘点，做到账物相符。负责器械申领和报废工作。2建立CSSD器械发放使用的管理。管理人员要根据器械周转需要进行补充发放，对器械的折旧和消耗定期进行分析，控制合理使川范围。3.完善器械维护制度。根据不同器械的维护特点，采月正确维护疗法，如正确的器械润滑，保持器械功能完整性，减少生锈腐蚀等。有专业人员进行培训，建立操作规程或图示，正确拆卸、维护保养和组装。延长器械使用寿命，降低医院器械的购置成本。4.嚣械放置有序，容嚣符合要求。使用后器械应放置在正确的容器内避免碰撞，及时收回处理。每日对科室使用器械进行清点核实，发现数目不相符时应及时查找原因。5规范器械申领、日常维护和报废制度。对不符合质量要求的器

32、械予以报废。消毒供应中心应建立各种器械不合格的质量标准，并报医院感染办公室，确保不合格的器械不能发到临床科室。外来器械管理制度1医院应对外来器械规范管理。外来器械的准入应进行质量审核工作，确保手术安全。医院对所有外来器械公司进行备案，其公司或厂家的资质等符合卫生部及国家相关管理规定。2.器械供应公司接到临床科室通知后，应将外来器械送至去污区进行清洗。应由器械供应公司提供每套及每尖器械的数量、清洗、装的文字及图片指引，并对特殊器械提供相应的灭菌方法与参数，并承担培训指导的责任。3.使用后的外来器械进行清点、清洗消毒或灭菌后，方可带离医院。确保外来医疗器械及植入物的灭菌效果，预防医院感染的发生。4

33、.外来器械灭菌必须做生物监测，生物监测合格后送至手术室，生物监测有记录。5.急症外来器械灭菌时，可在生物PCD中加入第5类化学指示物，第5类化学指示物合格，可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。6.外来器械使用后，应回收至消毒供应中心，经清洗、消毒、无害化处理后，再由外来器械厂商取回。物资管理制度1消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。2.可重复使用的物品由消毒供应中心实施统一管理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。3.各科室根据实际需要，统一配备所需物品基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量，

34、及时调整基数和包内用物。4.加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设置专(兼)职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、火菌等费用的成本核算。5.所用物资、库房建立入库、出库登记记录，每月大清点l 次，核对帐目，做到日清月结，使账账相符、账目相符。职业安全防护制度1.消毒供应中心工作人员在进入各工作区域时，按照要求着装，戴圆帽、口罩、手套。配置多酶清洗剂要戴护目镜，防止酶制剂损伤皮肤黏膜。如多酶清洗剂不慎进入眼睛，应第一时间用洗眼装置冲洗眼睛，然后到相关科室处理。2.工作时要防止烫伤，一旦发生烫伤要立即用冷水冲洗，严重者到相关科室处理；接触电源、带电物体必须戴橡胶手套，保持手部干燥。3

35、.消毒供应中心工作人员的防护措施应遵照标准预防原则，接触所有被患者的血液、体液污染的物品时均视为具有传染性的病源物质，工作保山接触这些物质时，必须采取防护措施。操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。4.在器械清洗过程中，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜，穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。5.工作人员的手部发生破损，在进行手工器械清洗时必须戴双层手套。6.工作人员在进行器械分类操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意，防止被针头、缝合针、刀片等锐利器械刺伤或划伤。7.如不慎被乙型肝炎、丙型肝炎、HIV病毒污染的尖锐物体划破刺伤时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用75

36、%碘酊消毒，必要时到外科急诊进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。8.发生职业伤害时，立即上报医院相关管理部门。不良事件管理制度 1营造非惩罚性的工作缺陷（不良事什）主动报告文化。对工作缺陷（不良事件）进行缺陷分享，鼓励工作人员对工作中的问题及时上报，运用科学的分析方法如根本原因分析法等，找出事件的根本原因，制订改进措施，避免此类缺陷或事件的发生，并积极参与问题原因的调查、分析，制订改进计划和实施质量改进的过程。2.发生不良事件时，质量管理小组应及时组织人员进行资料收集，调查事件发生过程，运用科学分析的方法，找出根本原因，制订改进计划并组织实施。CSSD管理者应跟进效果并提出管理目标

37、。3建立高风险监测指标。对手术器械清洗不合格、湿包、灭菌过程监测不合格、生物监测不合格、置入性手术器械等质量指标进行持续监测，建立相关质量控制和管理制度，运用风险失效模式等科学方法，对工作规程等环节进行分析与控制，以完善和落实安全管埋制度。 4.对发生的不良事件的处理，如灭菌不合格的物品已发到临床科室或用于患者等。不良事件发生后，工作人员应立即报告护士长，根据事件可能影响的范围及性质，按照质量追溯管理制度和医院相关规定，报告主管部门及医院感染管理办公室，立即采取有效措施。5.不良事件发生后，有关记录、器械、监测结果均应妥善保管，利于找出发生的原因。 6.科学规范各项规章制度及工作规程，明确各项

38、质量标准，提高工作人员正确执行率，降低不良事件的发生。定期对科室安全情况进行分析、讨论，对实施效果进行评价，针对管理制度、工作流程等管理系统中存在的问题，进行原因分析，不断改进工作制度、人员职责、操作规程和质量标准。无菌物品存放区工作制度1无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。2工作人员进入该区，必须戴圆帽、着专用服装、换专用鞋，注意手卫生。 3认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流科及标准。 4.灭菌物品存放的有效期：使用棉布类包装的灭菌包，有效期为7天；使用一次性纸塑料袋、无纺布和皱纹纸包装的火菌包，有效期宜为180天。5.无菌物品存放区已灭菌的物品，严禁一切未灭菌

39、的物 品进入该区；凡发生的灭菌包，即使未使用过，也一律不得再放回该区。6.各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，认真清点，及时补充，保证灭菌物品的数量和质量，保证随时供应。 7.从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入无菌物品存放区。8保持工作环境清洁整齐。检查包装灭菌区工作制度1. 工作人员进入检查包装灭菌区应洗手、换鞋、戴帽、着装整齐，必要时戴口罩。2工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误3.根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免 浪费。 4.敷料间是制作各类敷料的区域，非操作人员不得入内。5.严禁一切与工作无关的物品进入

40、该区，该区使用车辆不得随意出入，必须进入时，需进行处理后方可进入，保持该区清洁整齐。 6.灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。7.工作结束后，做好登记，整理环境和安全检查。去污区工作制度1.严格遵守消毒供应中心医院感染管理制度。 2.穿戴防护用品进入去污区，不得随意到其他区域走动，落实职业安全防护措施。3.每日工作前对软化水进行检测，按常规对水处理系统维护。4.做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。5.严格按照物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。6.盛装清洗后物品的容器及传递车辆应专用，严禁与污染容及车辆混装，该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。7.

41、工作结束后做好记录、整理、消毒、交班工作。8.离开去污区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查。交接班制度1. 工作人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项工作准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前10-15分钟到科室，在接班者未到岗之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，整理好用过的物品。4.遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班工作方可离去。5.接班者发现问题，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后因交接不清，发现问题或发生差错、事故，应由接班者负责。下送流程将下送车放至洁车存放间存放运送无菌物品的车、容器等工具需用专用抹布清洁消毒

42、原路返回消毒供应中心，检查车内有无遗漏物品，回执单交回发放大厅下送人员戴圆帽、手套、口罩，备快速手消毒液，检查送物车车轮、车门完好性；检查车内是否清洁无尘与病房护士交接、核对无菌物品种类、数量及有效期等，病房护士在一次性无菌物品发放单签名后收回回执单从无菌发放窗口按科室需要装在密闭式下送车或容器里进行下送；原则上无菌包放车上层，一次性无菌用品放车下层下送物品至科室拿取无菌物品前先用快速手消毒液按七部洗手法消毒双手，根据发放单记录发放下送人员戴圆帽、手套、口罩，备快速手消毒液，检查送物车车轮、车门完好性；检查车内是否清洁无尘与病房护士交接、核对无菌物品种类、数量及有效期等，病房护士在一次性无菌物

43、品发放单签名后收回回执单拿取无菌物品前先用快速手消毒液按七部洗手法消毒双手，根据发放单记录发放下送物品至科室从无菌发放窗口按科室需要装在密闭式下送车或容器里进行下送；原则上无菌包放车上层，一次性无菌用品放车下层下收流程下收人员戴圆帽、手套、口罩，备快速手消毒液，检查送物车车轮、车门完好性；检查车内是否清洁无尘按照规定的路线至科室收取污染物品回收病房护士密闭好的污染物品；物品明细置于密封袋(密封箱)中(避免在科室清点、核对污染器械、物品，减少交叉感染)将污染物品放至回收车中，用快速手消毒液消毒双手，记录回收明细原路返回至消毒供应中心，从回收窗口传递污染物品；检查车内有无遗漏物品清洁、消毒回收车，

44、用有效氯500mg/L的消毒剂擦拭消毒将下收车放至污车存放间存放自动清洗消毒器清洗流程操作员必须穿具有防水功能的隔离衣、专用鞋，戴圆帽、手套、口罩、护目镜打开水泵(原水泵、制水泵、纯水泵)检查补充润滑剂、多酶洗剂打开清洗机电源(开关处于“ON”状态)确定机器及控制台开关处于“ON”状态观察各清洗机屏幕，显示温度应为90以上回收的器械清点无误后将其轴节充分打开，整齐有序地排列在清洗筐内(使轴节充分暴露，便于清洗)，用稀释后多酶洗剂喷洒在器械上，便于软化污渍如发现器械存在锈迹，放入除锈剂中浸泡15-30分钟后用清水冲净。锈迹严重时，浸泡30-60分钟 检查设备螺丝有无松动，将清洗筐放入清洗架盆、弯

45、盘、小药杯需倒扣于筐内 选择合适的清洗程序 选择相应的操作员号，开始清洗随时观察清洗机清洗程序是否正常运行，发现报警及时处理 记录清洗包的名称、清洗时间等一天工作结束，设备舱内、旋臂必须清洁、除垢关闭电源(使其处于“OFF”状态) 检查设备螺丝有无松动 关闭水泵(原、制、纯水泵)手工清洗流程适用于以下情况：1.机械清洗难以去除的污渍，在使用之前，采用手工清洗方法进行处理。2.不能采用机械清洗方法的精密器械。操作员必须穿具有防水功能的隔离衣、专用鞋，戴圆帽、手套、口罩、护目镜预洗：流动水下刷洗3-5分钟，用流水去除明显的污物(若污物变干，可用酶清洁剂浸泡后清洗)超声波加酶清洗5-10分钟，水温20-40，酶可快速分解有机物，去污彻底。带关节的器械尽量打开，能拆卸的部分拆卸清洗。超声波清洗