康复病例规范化书写课件.ppt

1、 中国康复研究中心中国康复研究中心 北京博爱医院北京博爱医院神经康复科神经康复科 何静杰何静杰康复病例规范化书写康复病例规范化书写 与康复概论与康复概论脑卒中康复病例脑卒中康复病例主诉主诉患者曹，男，患者曹，男，3434岁岁右侧肢体活动不灵伴言语不清右侧肢体活动不灵伴言语不清3030天天病残史病残史患者于患者于3030天前（天前（20142014年年5 5月月1616日）凌晨活动后，突日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压急查血压150

2、/110mmHg150/110mmHg，头颅，头颅CTCT示示“左基底节区脑左基底节区脑出血出血”，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后治疗，病后1414天患者右下肢可在床上稍微活动，天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。训练，为进一步康复收入我院。现患者饮食、睡眠可，大小便正常。现患者饮食、睡眠可，大小便正常。既往史既往史发现高血压病史发现高血压病史1 1年，服用

3、硝苯地平缓释年，服用硝苯地平缓释片片20mg 220mg 2次次/日，平时未监测血压。日，平时未监测血压。否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、肝炎等传染病病史。肝炎等传染病病史。否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。个人社会生活史个人社会生活史生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。夫妻感情和睦。夫妻感情和睦。家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环境可。境可。出院后其母亲可

4、照顾其生活。出院后其母亲可照顾其生活。邻里关系较好。邻里关系较好。家族史家族史母亲患高血压病，兄弟姐妹母亲患高血压病，兄弟姐妹6 6人，一姐患人，一姐患高血压病。高血压病。否认其他家族遗传病史。否认其他家族遗传病史。职业史职业史病前为司机，工作环境较艰苦。工作压病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。力较大。心理史心理史病前性格急躁，病后性格无明显改变。病前性格急躁，病后性格无明显改变。主诉：主诉：功能障碍功能障碍+时间时间病残史病残史:（包括疾病史及残障史）（包括疾病史及残障史）既往史既往史:（曾患过的疾病、是否患过急性传染病、是否有手术、（曾患过的疾病、是否患过急性传染病、是否有手术、外

5、伤、中毒及输血史及是否有过敏史）外伤、中毒及输血史及是否有过敏史）个人社会生活史个人社会生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、经济状况、（出生地、生活方式、家庭生活、经济状况、家居环境、邻居及社区情况等）家居环境、邻居及社区情况等）家族史：注意有无遗传或遗传倾向性疾病史家族史：注意有无遗传或遗传倾向性疾病史职业史职业史:（职业及职业经历等）（职业及职业经历等）心理史心理史:（伤前性格、情绪及过去有无重大心理创伤史）（伤前性格、情绪及过去有无重大心理创伤史）康复病历的书写康复病历的书写 20142014年年6 6月月1616日日 1414：0505 患者患者 曹，男，曹，男，3434岁，司机，右

6、岁，司机，右利手，主因利手，主因“右侧肢体活动不灵伴言语右侧肢体活动不灵伴言语不清不清3030天天”以以“脑出血恢复期脑出血恢复期”于于20142014年年6 6月月1616日收入院。日收入院。首次康复病程记录首次康复病程记录首次康复病程记录首次康复病程记录一、病例特点：一、病例特点：1 1、青年男性，急性活动中起病。、青年男性，急性活动中起病。2 2、右侧肢体无力，伴言语不清、右侧肢体无力，伴言语不清1 1个月。个月。3 3、发病时急查血压、发病时急查血压150/110mmHg150/110mmHg。4 4、既往史：发现高血压病史、既往史：发现高血压病史1 1年，服用硝苯地平缓释片年，服用硝

7、苯地平缓释片 20mg 220mg 2次次/日，平时未监测血压。日，平时未监测血压。5 5、查体：神清、言语不清，、查体：神清、言语不清，BP130/90mmHgBP130/90mmHg，P70P70次次/分，认知功能分，认知功能检查不合作，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径检查不合作，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径3mm3mm，对光发射灵敏，对光发射灵敏，眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常。右侧眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常。右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2 2期、右下肢期、右下肢3 3期，右手

8、期，右手2 2期；右侧期；右侧肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力稍高肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力稍高:Ashworth:Ashworth:右上肢右上肢级、右下级、右下肢肢+级、右手级、右手级；右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧级；右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧BabinskiBabinski征阳性；右侧共济运动无法完成；左侧稳准；独立站立困难，不能独立行征阳性；右侧共济运动无法完成；左侧稳准；独立站立困难，不能独立行走；右肩关节半脱位（半横指）；走；右肩关节半脱位（半横指）；ADLADL：3535分分 。6 6、辅助检查：头颅、辅助检查：头颅CTCT示示“左基底节区脑出血左基底节区脑

9、出血”。首次康复病程记录首次康复病程记录二、入院诊断：二、入院诊断：脑出血恢复期脑出血恢复期 左侧基底节区左侧基底节区 右侧偏瘫右侧偏瘫 失语失语 高血压性高血压性 高血压病高血压病1 1级，极高危级，极高危 首次康复病程记录首次康复病程记录三、诊断依据：三、诊断依据：1 1、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减退、腱反射活跃、肌张力增高、病理征阳性，退、腱反射活跃、肌张力增高、病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束；右侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质脊髓束；右侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位

10、于左侧半球基底节部位。定位于左侧半球基底节部位。2 2、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，为高血压性脑出血，定性明确。为高血压性脑出血，定性明确。首次康复病程记录首次康复病程记录四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：1 1、脑栓塞：急性活动中起病，很快达、脑栓塞：急性活动中起病，很快达高峰，不支持点影像学不支持，故可排除。高峰，不支持点影像学不支持，故可排除。2 2、脑血栓形成：多数为安静中起病，、脑血栓形成：多数为安静中起病，呈进展性加重，头颅呈进展性加重，头颅CTCT为低密

11、度影，而本为低密度影，而本病例头颅病例头颅CTCT为高密度影，故可以排除。为高密度影，故可以排除。首次康复病程记录首次康复病程记录五、问题小结：五、问题小结：1 1、言语障碍（理解、表达均差）、言语障碍（理解、表达均差）右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2 2期、右期、右 下肢下肢3 3期，右手期，右手2 2期期 右侧肢体感觉功能障碍（深、浅感觉）右侧肢体感觉功能障碍（深、浅感觉）右侧肢体肌张力稍高右侧肢体肌张力稍高:Ashworth:Ashworth:右上肢右上肢级、右下级、右下 肢肢+级、右手级、右手级级 独立站立困难独立站立困难 不能独立行走不能

12、独立行走 右肩关节半脱位（半横指）右肩关节半脱位（半横指）2 2、ADLADL重度功能缺陷重度功能缺陷 3 3、社会工作能力减退、社会工作能力减退首次康复病程记录首次康复病程记录六、康复目标：六、康复目标：1 1、近期目标：提高言语理解及表达、近期目标：提高言语理解及表达能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关节半脱位，提高节半脱位，提高ADLADL能力。能力。2 2、远期目标：辅助下行走回归家庭。、远期目标：辅助下

13、行走回归家庭。首次康复病程记录首次康复病程记录七、诊疗计划：七、诊疗计划：1 1、完善入院常规检查、完善入院常规检查 2 2、控制血压，做好卒中的二级预防、控制血压，做好卒中的二级预防 3 3、申请、申请OTOT、PTPT、STST等康复训练等康复训练 4 4、请上级医师查房指导治疗、请上级医师查房指导治疗 首次康复病程记录首次康复病程记录八、注意事项：八、注意事项：1 1、训练时，注意血压的控制。、训练时，注意血压的控制。2 2、右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等、右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等 意外的发生。意外的发生。3 3、注意心理及情绪的变化。、注意心理及情绪的变化。4 4、注意预防常

14、见合并症的发生。、注意预防常见合并症的发生。首次首次康复病程记录的书写康复病程记录的书写一年一月一日一年一月一日-小时小时-分钟分钟 姓名、性别、年令、职业、利手姓名、性别、年令、职业、利手 主因主因“”于于何时入院。何时入院。一、病例特点：一、病例特点：二、入院诊断：二、入院诊断：三、诊断依据（定位诊断、定性诊断）：三、诊断依据（定位诊断、定性诊断）：四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：五、问题小结：五、问题小结：六、康复目标（近期目标、远期目标）：六、康复目标（近期目标、远期目标）：七、诊疗计划：七、诊疗计划：八、注意事项（注意问题）：八、注意事项（注意问题）：首次康复病程记录首次康复病程记录一、

15、病例特点：一、病例特点：二、入院诊断：二、入院诊断：三、诊断依据：三、诊断依据：四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：五、问题小结：五、问题小结：六、康复目标：六、康复目标：七、诊疗计划：七、诊疗计划：八、注意事项（注意问题）八、注意事项（注意问题）康复诊断康复诊断1.1.脑出血恢复期脑出血恢复期l 左侧基底节区左侧基底节区l 右侧偏瘫右侧偏瘫l 失语失语l 高血压性高血压性 高血压病高血压病1 1级，极高危级，极高危2.2.言语障碍言语障碍 右侧肢体运动功能障碍右侧肢体运动功能障碍 右侧肢体感觉功能障碍右侧肢体感觉功能障碍 右肩关节半脱位（半横指）右肩关节半脱位（半横指）3.ADL3.ADL重度功能缺

16、陷重度功能缺陷4.4.社会工作能力减退社会工作能力减退残损：残损：ImpairmentImpairment 身心机能、身体结构（功能障碍）身心机能、身体结构（功能障碍）残疾：残疾：Disability Disability 活动（活动受限）活动（活动受限）残障：残障：Handicap Handicap 参与（参与限制）参与（参与限制）国际障碍分类系统（国际障碍分类系统（ICIDH ICFICIDH ICF）在在ICFICF分类中，也同样把残疾分为分类中，也同样把残疾分为3 3个水平，个水平，即身心机能和身体结构、活动与参与。但是在此即身心机能和身体结构、活动与参与。但是在此引入了引入了环境因素

17、环境因素，明确了环境因素对参与的影响。，明确了环境因素对参与的影响。这种注重环境因素的思考方法，得到了国际学者这种注重环境因素的思考方法，得到了国际学者的广泛共鸣。的广泛共鸣。ICFICF的基本特征（明确了环境因素的重要性）的基本特征（明确了环境因素的重要性）健康状态健康状态Health condition身心机能、身体结构身心机能、身体结构（Body Functions&Structure）活动活动Activity参与参与Participation 个人因素个人因素Personal Factors环境因素环境因素Environmental Factors ICF概念模式图概念模式图康复诊断康

18、复诊断1 1、主要疾病诊断（定位、定性、症状）、主要疾病诊断（定位、定性、症状）与主病直接相关的疾病与主病直接相关的疾病2 2、残损：、残损：ImpairmentImpairment（机能障碍）（机能障碍）3 3、残疾：、残疾：DisabilityDisability（活动受限）（活动受限）4 4、残障：、残障：HandicapHandicap（参与限制）（参与限制）5 5、与主病不相关的或不直接相关的疾病、与主病不相关的或不直接相关的疾病康复诊断康复诊断1.1.脑出血恢复期脑出血恢复期l 左侧基底节区左侧基底节区l 右侧偏瘫右侧偏瘫l 失语失语l 高血压性高血压性 高血压病高血压病1 1级，

19、极高危级，极高危2.2.言语障碍言语障碍 右侧肢体运动功能障碍右侧肢体运动功能障碍 右侧肢体感觉功能障碍右侧肢体感觉功能障碍 右肩关节半脱位（半横指）右肩关节半脱位（半横指）肩手综合征肩手综合征 3.ADL3.ADL重度功能缺陷重度功能缺陷4.4.社会工作能力减退社会工作能力减退5.5.肾结石肾结石康复处方的书写（康复处方的书写（PTPT处方）处方）姓名姓名 性别性别 年龄年龄 病房病房 床床 ，诊诊断（疾病）断（疾病）（障碍）（障碍）PT师师 ，病历摘要：病历摘要：主要障碍点：主要障碍点：运动疗法：运动疗法：垫上训练垫上训练 平衡棒训练平衡棒训练 起立训练（倾斜床、肋木）起立训练（倾斜床、肋

20、木）步行训步行训练练 拐杖使用训练拐杖使用训练 拐杖种类拐杖种类 轮椅训练轮椅训练 轮椅种类轮椅种类 ROM维持、扩大维持、扩大 肌力恢复、维持、强化等肌力恢复、维持、强化等 其他：其他：目的及注意事项：目的及注意事项：日期：日期：年年 月月 日日 康复医师：康复医师：，康复处方的书写康复处方的书写（OTOT处方）处方）姓名姓名 性别性别 年龄年龄 病房病房 床床 ，诊诊断（疾病）断（疾病）（障碍）（障碍）OT师师 ，病历摘要：病历摘要：主要障碍点：主要障碍点：作业疗法：作业疗法：ROM 随意性改善随意性改善 肌力强化肌力强化 增强全身耐力增强全身耐力 增强上肢持增强上肢持久力久力 轮椅训练轮

21、椅训练 感觉训练感觉训练 提高协调性、精巧性提高协调性、精巧性 坐位平坐位平衡训练衡训练 功能维持训练功能维持训练 手术前后疗法手术前后疗法 ADL训练训练 职业前职业前OT训练训练 房屋改造房屋改造 家属指导等家属指导等 其他：其他：目的及注意事项：目的及注意事项：日期：日期：年年 月月 日日 康复医师康复医师：，规范康复治疗规范康复治疗可降低脑卒中的致残率可降低脑卒中的致残率 每年新增脑卒中患者以每年新增脑卒中患者以8.79%8.79%的速度上升，呈的速度上升，呈上升速度加快、发病上升速度加快、发病年轻化趋势年轻化趋势。而且脑卒中致。而且脑卒中致残率高达残率高达75%75%，是引起成人残疾

22、的首要原因，存活，是引起成人残疾的首要原因，存活者中者中90%90%有不同功能缺失，给病人、家属和社会都有不同功能缺失，给病人、家属和社会都带来沉重负担。带来沉重负担。专家对此提醒，尽早诊治并加以专家对此提醒，尽早诊治并加以规范康复治规范康复治疗可降低脑损伤的致残率。疗可降低脑损伤的致残率。障碍的评价（障碍的评价（ICFICF）功能障碍评价：功能障碍评价：交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功能、运动功能、肌张力和心理、情绪等；能、运动功能、肌张力和心理、情绪等；个人能力评价（个人能力评价（ADLADL）：）：躯体性躯体性ADLADL和工具性和工具性ADLAD

23、L；社会参与能力评价及社会参与能力评价及环境因素环境因素的影响：的影响：家庭、护理者和社区的支持度等。家庭、护理者和社区的支持度等。康复评定的内容康复评定的内容躯体功能评定躯体功能评定 1 运动功能评定运动功能评定 2 关节活动范围评定（关节活动范围评定（ROM）3 肌张力评定肌张力评定 4 协调与平衡功能评定协调与平衡功能评定 5 步态分析步态分析 6 ADL评定评定精神（心理）功能评定精神（心理）功能评定 心理状态评定（焦虑、抑郁等）心理状态评定（焦虑、抑郁等）认知功能评定（注意力、记忆力、认知功能评定（注意力、记忆力、USN、失用症、失用症、定定 向力等）向力等）康复评定的内容康复评定的

24、内容言语功能评定（言语功能评定（ST）失语症评定（言语失用、口颜面部失用）失语症评定（言语失用、口颜面部失用）构音障碍评定构音障碍评定 吞咽障碍评定（吞咽障碍评定（VF、VE检查）检查）日常生活活动能力及社会功能评定日常生活活动能力及社会功能评定 社会生活能力评定社会生活能力评定 就业能力的医学评定就业能力的医学评定 机能障碍机能障碍原发性障碍原发性障碍由于基础疾病所致的机能障碍。由于基础疾病所致的机能障碍。如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。继发性继发性障害障害废用综合症废用综合症：由于不使用所致的机由于不使用所致的机能障能障碍。碍。误用综合症误用综合症：由于使用

25、方法错误或不当所由于使用方法错误或不当所 致的机能障碍。致的机能障碍。过用综合症：由于过度使用所致的机过用综合症：由于过度使用所致的机能障能障碍。碍。康复评定会康复评定会初期康复评定会初期康复评定会中期康复评定会中期康复评定会后期康复评定会后期康复评定会初期康复评定会初期康复评定会初期评定：应在病人入院一周内完成。由初期评定：应在病人入院一周内完成。由康复组组康复组组长长牵头，由康复组各专业成员根据各自对患者检查牵头，由康复组各专业成员根据各自对患者检查评估情况，集中研讨以下内容：评估情况，集中研讨以下内容：1 1）找出主要功能障碍并完善问题小结。）找出主要功能障碍并完善问题小结。2 2）确定

26、近期目标、远期目标。）确定近期目标、远期目标。3 3）制定康复治疗计划和提出注意事项。）制定康复治疗计划和提出注意事项。4 4）预测预后及判断康复的影响因素，尽早对患者实）预测预后及判断康复的影响因素，尽早对患者实 施康复治疗。施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。中期评定：在初期评定后一个月内完成。中期评定：在初期评定后一个月内完成。其内容包括：其内容包括：1)按初期评定所设定的目标是否完成，如未按初期评定所设定的目标是否完成，如未 完成应寻找原因，并找出解决问题的方法。完成应寻找原因，并找出解决问题的方法。2)根据目前的功能状况，找

27、出目前的主要问根据目前的功能状况，找出目前的主要问 题点，制定下一步康复治疗计划。题点，制定下一步康复治疗计划。3)调整必要的康复治疗措施。调整必要的康复治疗措施。中期康复评定会中期康复评定会后期评定：应在病人出院前一周进行。后期评定：应在病人出院前一周进行。其内容包括：其内容包括：1）康复治疗过程的总结。）康复治疗过程的总结。2）康复目标实施的情况。）康复目标实施的情况。3）目前存在的主要障碍及问题点。）目前存在的主要障碍及问题点。4）出院后建议以及出院后的康复指导等。）出院后建议以及出院后的康复指导等。后期康复评定会后期康复评定会康复评定的注意事项康复评定的注意事项1 正确地选择评定方法。正确地选择评定方法。2 评定前向患者说明目的及方法，以消除他们的不安。评定前向患者说明目的及方法，以消除他们的不安。3 评定时间要尽量短，动作迅速，不引起患者的疲劳。评定时间要尽量短，动作迅速，不引起患者的疲劳。4 对患者的评定要由一人从始至终地进行，以保证评定对患者的评定要由一人从始至终地进行，以保证评定的准确性。的准确性。5 当患者提出疼痛、疲劳时，要变换体位、休息或改日当患者提出疼痛、疲劳时，要变换体位、休息或改日再进行。再进行。6 健侧与患侧要进行对照。健侧与患侧要进行对照。