心力衰竭病人护理查房2-WANGYAN课件.ppt

1、 心力衰竭护理查房心力衰竭护理查房 王艳王艳大纲12整体护理3护理措施4病历介绍讨论v 病人评估病人评估病例导入病例导入患者张立田、男、患者张立田、男、8 84 4岁岁以以“心前区不适一月，纳差四天心前区不适一月，纳差四天”为主诉入院。为主诉入院。入院诊断：入院诊断：1 1、冠心病、冠心病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心功能心功能IIIIII级级 2 2、反流性食管炎、反流性食管炎现病史现病史 患者一月前无明显诱因下出现心前区不适，呈阵发患者一月前无明显诱因下出现心前区不适，呈阵发性，持续时间最长达性，持续时间最长达4小时，发作时伴大汉、恶心小时，发作时伴大汉、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，始

2、于入院前四天患者食呕吐，呕吐物为胃内容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出现纳差，伴有恶心，无胸痛及肩背用大量糖果后出现纳差，伴有恶心，无胸痛及肩背部放射痛，为求进一步治疗来我院就诊拟部放射痛，为求进一步治疗来我院就诊拟“诊断为诊断为冠心病、陈旧性心梗，心衰冠心病、陈旧性心梗，心衰”收住我科，病程中患收住我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大小便如者无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无进行性下降。常，近期体重无进行性下降。既往史v一般健康状况较差，否认有高血压、糖尿病病史，有冠心病病史否认肝炎伤寒等传染病病史，未发现药物食物过敏史，无手术史。否认输血史。病例

3、导入病例导入v入院查体：入院查体：T T：36.8 P36.8 P：7878次次/分分R R：2020次次/分分 BP1 BP10606/7474mmHgmmHgv神志清楚、推入病房、精神差，轻度消瘦，神志清楚、推入病房、精神差，轻度消瘦，语言清晰查体合作。语言清晰查体合作。实验室检查实验室检查vBNP:2258.7pg/MLBNP:2258.7pg/ML 肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.0.4090ng/ML4090ng/ML 总蛋白：总蛋白：54.1g/L54.1g/L 谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：64IU/L64IU/L 谷草转氨酶：谷草转氨酶：44IU/L44IU/L 总胆固醇：总胆固醇：2.36

4、mmol/L2.36mmol/L 辅助检查辅助检查（10月月15日）日）v心电图示：窦性心律心电图示：窦性心律 T T波倒置波倒置 v心彩超：心彩超：1 1、左房增大、左房增大2 2、左心功能减低、左心功能减低3 3、二、三、二、三尖瓣中度反流尖瓣中度反流4 4主动脉瓣少量反流主动脉瓣少量反流5 5、肺动脉收缩压、肺动脉收缩压增高增高医疗诊断v冠心病v急性非ST段抬高型心肌梗死v陈旧性心肌梗死v心功能不全v反流性食管炎整体护理护理评估l职业：退休 文化程度：初中 l入院时生命体征：T:36.8；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHgl家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭

5、支持差。l个人史：无吸烟、无饮酒史l饮食：清淡易消化饮食l排便：大便、小便正常l心理状态：焦虑l查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。l目前诊断：冠心病 心功能III级病情概要症状治疗评估12.11.23:05无明显诱因下患者诉胸闷不能平卧托拉塞米20mg静推23:40症状好转12.15.17:09患者喘息、胸闷遵医嘱予心电监护应用氧气吸入、托拉塞米20mg静推未见好转12.15.19:00心电监护示SPO2:54%BP:95/60患者胸闷明显大汉、口唇面色紫绀遵医嘱立即予面罩吸氧、西

6、地兰、速尿静推、多巴胺200mg泵入患者口唇面色转为红润，胸闷症状好转，心电监护示SPO2：97%BP:104/75病情概要症状治疗评估12.17 13：20患者三日未解大便乳果糖10ml/次口服12.18自解大便一次12.22 01:00患者诉胸闷不能平卧遵医嘱予托拉塞米20mg静推、吗啡5mg皮下、西地兰0.3mg静推，嘱其控制入量01:35自解小便200ml，未见好转12.22 01:45患者诉恶心伴喘息、仍不能平卧予胃复安10mg肌注米力农10mg泵入2:30症状好转病情概要症状治疗评估12.23 01:48患者恶心、胸闷端坐卧位BP:95/62遵医嘱予多巴胺160mg泵入、单硝酸异山

7、梨酯50mg泵入02:00症状改善12.23 13:39 近5日未解大便协助腹部按摩，指导按时口服缓泻药物12.24 仍未解大便患者现神清、精神一般，半坐卧位休息，心电监护、氧气持续应用中，一路多巴胺160mg以4ml/h泵入、一路单硝酸异山梨酯50mg以3ml/H泵入，生活部分自理能进行简单的床上活动，但夜间无陪护v该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？v心功能分几级？该病人属全心衰竭，其中以左心衰为主。v可能的诱因有：1、情绪激动v 2、暴饮暴食 心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功

8、能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。心功能分四级心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）6 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰

9、竭病人的运动耐力的的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离，的步行距离，少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全；150 150425 m425 m为中度心功能不全；为中度心功能不全；426 426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。心衰治疗的疗效。v提出相关护理问题及护理措施？提出相关护理问题及护理措施？护理问题气体

10、交换受损 与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关;心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关;活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关;营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关;皮肤完整性受损 与长期卧床有关;潜在并发症 心律失常、猝死;http:/ 心血管内科http:/ 与肺循环瘀血有关v护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。v护理措施：1、协助病人取端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，给予2-3L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳

11、嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽v护理评价：患者胸闷未加重，生命体征平稳。宿州市立医院 心血管内科护理问题http:/ 与心功能差及心脏负荷增加有关v护理目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。v护理措施：严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血

12、管药可引起血压下降等。v护理评价：患者病情好转，生命体征平稳，皮肤温暖。宿州市立医院 心血管内科护理问题http:/ 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。v护理目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划v护理措施：鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。v护理评价：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。宿州市立医院 心血管内科护理问题http:/ 心血管内科护理问题http:/ 护理目标：压疮得到有效控制护理目标：压疮得到有效控制v 护理措施：护理措施：1.予骨予骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。隆突出予

13、软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。溃疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。v 护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮护理问题http:/ 护理护理目标目标：便秘得到改善：便秘得到改善

14、v 护理措施：护理措施：1.按时口服缓泻药物按时口服缓泻药物2.指导其多饮新鲜的水果蔬菜、粗粮。指导其多饮新鲜的水果蔬菜、粗粮。3.协助其进行腹部环形按摩。协助其进行腹部环形按摩。4.如如有便意而不能自解，应与开塞露外用。有便意而不能自解，应与开塞露外用。v 护理评价：护理评价：患者近患者近5日未解大便日未解大便护理问题护理措施睡眠形态紊乱 与胸闷、胸痛有关v护理目标护理目标：睡眠得到改善：睡眠得到改善v护理措施护理措施 I:1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因。2.做好疼痛护理。3.保持病房安静，光线适宜。4.必要时安定睡前服用。护理评价:患者一天睡眠时间5-6小时。护理措施v护理目标护理

15、目标：焦虑得到控制：焦虑得到控制v护理护理措施措施 1.针对患者病情做好心理疏导。家家有本难念的经孩子们就这样了你也做不了什么，管好自己最重要。2.护理人员应多与患者及家属交谈，百善孝为先，住院期间应有陪护以减轻患者的焦虑心理，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。3.强调减轻心理负担的重要性。护理评价护理评价:患者焦虑未见减轻，但能积极配合治疗。http:/ I:1.心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心

16、律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。3.支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。O:患者未发生上述并发症。（一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环瘀血有关与肺循环瘀血有关 v【护理目

17、标护理目标】v病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。vv【护理措施护理措施】v1 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位v2 2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入1-2L/min1-2L/minv3 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。时通风换气。v4 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。v屏气屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续

18、2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽v患者胸闷症状较改善患者胸闷症状较改善（二）心输出量减少二）心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有关v【护理目标护理目标】v病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常搏有力，尿量正常。v【护理措施护理措施】v严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。v观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。v按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度

19、一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。v准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。v观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质v平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。下降等。（三）体液过多（三）体液过多 与静脉系统瘀血致与静脉系统瘀血致毛细血毛细血 管压增高及水、钠潴留有关管压增高及水、钠潴留有关 v【护理目标护理目标】v水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损水肿消退，出入水量基本平衡

20、。皮肤无破损。v【护理措施护理措施】v予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水、轻度水肿肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。v保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。v协助

21、病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。v应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。及时补钾。（四）活动无耐力（四）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。v【护理目标护理目标】v病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。v掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划计划v【护理措施护理措施】v鼓励病人参与设计活动计划，以调节其鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状

22、况，促进活动的动机和兴趣。心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进行肢体活动，防进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。动。（五）知识缺乏

23、五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关疾病与治疗缺少了解有关v【护理措施护理措施】v选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。v心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。v心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症

24、状应就医。上述症状应就医。v饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。食刺激性食物，禁烟酒。v活动指导：逐步增加活动量，避免活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。v预防感冒，注意保暖，避免情绪激预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。动。潜在并发症：心源性休克、猝死。v恐惧恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。预后有关。v睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关与呼吸困难有关。v营养失

25、调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与胃全切除吸与胃全切除吸 收差有关收差有关v一般治疗是基础一般治疗是基础v注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠v根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）v调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律v控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食v消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态v保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰竭的一般护理心力衰竭的一般护理用药护理用药护理记录记录24h

26、出入液量，定期测量体重及腹围，以判断出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。应用利尿剂时应注意？应用利尿剂时应注意？氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾

27、类保钾类排钾类排钾类用药护理用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。变，监测血钾和肾功能。用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄类：禁忌症洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 健康指导谢 谢！