心肌标志物和心脏疾病的精准治疗课件.ppt

1、心肌标志物和心脏疾病的精准心肌标志物和心脏疾病的精准治疗治疗2016.31学习目标学习目标2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2掌握心肌损伤标志物的检测方法、掌握心肌损伤标志物的检测方法、影响影响因素及临床应用因素及临床应用熟悉急性冠脉综合征的风险预测标志物熟悉急性冠脉综合征的风险预测标志物熟悉心衰的生物化学标志物熟悉心衰的生物化学标志物了解心脏疾病的精准治疗了解心脏疾病的精准治疗课程结构课程结构2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课3心脏疾病概述心脏疾病概述心肌损伤标志物心肌损伤标志物心力衰竭的生化

2、标志物心力衰竭的生化标志物急性冠脉综合征的风险预测标志物急性冠脉综合征的风险预测标志物心脏疾病的精准治疗心脏疾病的精准治疗心脏疾病概述心脏疾病概述 心血管疾病是一组心血管疾病是一组心脏心脏和血管疾患引起的疾病，和血管疾患引起的疾病，包括包括冠心病冠心病、脑血管疾病、高血压、风湿性心、脑血管疾病、高血压、风湿性心脏病、先天性心脏病和肺栓塞等。脏病、先天性心脏病和肺栓塞等。高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、缺少运动和心理压力等是心血管疾病重要的危险缺少运动和心理压力等是心血管疾病重要的危险因素。因素。2016.35北京市社区卫生人员继续医学教育必修

3、课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 全球流行概况全球流行概况 从全球整体上来看，心血管疾病的发病率和从全球整体上来看，心血管疾病的发病率和死亡率一直呈上升趋势。死亡率一直呈上升趋势。据据WHO报告，报告，2008年，全世界心血管疾病年，全世界心血管疾病死亡约死亡约1733万人，在全部死因中占万人，在全部死因中占30.46%，是传染病和恶性肿瘤死亡人数的是传染病和恶性肿瘤死亡人数的1倍。倍。2016.36北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课20082008年年3838个国家心血管病死亡占总死亡的百分比（个国家心血管病死亡占总死亡的百分比（%）2016.37

4、北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课我国心血管疾病流行概况 近近50年来，我国不论是农村或城市，心血管年来，我国不论是农村或城市，心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。中国心血管病报告中国心血管病报告（2010）估计我国现）估计我国现有心血管病患者有心血管病患者2.3亿人，每年死于心血管病亿人，每年死于心血管病者者300万人，占死亡原因的万人，占死亡原因的41%。2016.38北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课心血管疾病在我国的流行特征心血管疾病在我国的流行特征发病率和死亡率已许多发达

5、国家脑血管病发病率、患病率和死亡率冠心病青壮年发病与患病水平，发病和死亡年轻化“城乡差别”缩小治愈率和控制率很低，终身治疗的患者和医疗费用上涨过快2016.39北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课一一.解剖和生理解剖和生理2016.310北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课心脏解剖心脏解剖冠状动脉：冠状动脉：前壁两支前壁两支 后壁一支后壁一支心肌纤维：心肌纤维：肌膜肌膜 细胞核细胞核 线粒体线粒体 肌原纤维肌原纤维2016.311北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课心肌细胞心肌细胞CK/

6、CK-MBCK/CK-MB集中在胞核、胞浆集中在胞核、胞浆LDLD在胞液和线粒体在胞液和线粒体cTncTn在肌浆中是细丝的一部分在肌浆中是细丝的一部分糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶GPGP在肌浆网内层在肌浆网内层MbMb和脂肪酸结合蛋白和脂肪酸结合蛋白FABPFABP散在分布肌浆中散在分布肌浆中2016.312北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课二、心脏疾病二、心脏疾病（一）先天性心脏病（一）先天性心脏病 1 1可能由于母亲在怀孕早期的疾病或服用的药物有关。可能由于母亲在怀孕早期的疾病或服用的药物有关。2 2与遗传有关。与遗传有关。（二）风湿性心脏病：（二）风湿性

7、心脏病：慢性风湿性心脏病主要在风湿热感染后慢性风湿性心脏病主要在风湿热感染后，心脏瓣膜逐渐病变所导致之异常。，心脏瓣膜逐渐病变所导致之异常。（三）肺性心脏病：（三）肺性心脏病：因慢性支气管炎因慢性支气管炎,肺气肿等导致肺动脉高肺气肿等导致肺动脉高血压症血压症,使得右心室肥大或衰竭使得右心室肥大或衰竭（四）心脏肿瘤：（四）心脏肿瘤：大多为良性肿瘤，以黏液瘤为最常见，原发大多为良性肿瘤，以黏液瘤为最常见，原发性心脏恶性肿瘤很少见性心脏恶性肿瘤很少见 2016.313北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课（五）后天性心脏病（五）后天性心脏病 1 1冠状动脉心脏病冠状

8、动脉心脏病：冠状动脉血管硬化狭窄：冠状动脉血管硬化狭窄,使血流受阻，易使心肌缺氧而使血流受阻，易使心肌缺氧而受损。受损。2 2高血压性心脏病：动脉性高血压导致左心室肥大；肺高压症导致右心室高血压性心脏病：动脉性高血压导致左心室肥大；肺高压症导致右心室肥大。肥大。3.3.心力衰竭：严重心脏病的归宿，左心衰：心脏泵血功能减退；右心衰：心力衰竭：严重心脏病的归宿，左心衰：心脏泵血功能减退；右心衰：无法接受回心血，血液在局部组织潴留无法接受回心血，血液在局部组织潴留（六）心肌疾病（六）心肌疾病 1.1.心肌病：心肌肥厚，扩张，纤维化，小范围变性坏死心肌病：心肌肥厚，扩张，纤维化，小范围变性坏死 2.2

9、.心肌炎：心肌细胞及其间隙局部弥漫性炎性病变心肌炎：心肌细胞及其间隙局部弥漫性炎性病变 ，儿童，青年人常见，儿童，青年人常见2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课14冠心病冠心病冠心病冠心病 冠状动脉发生粥样病变冠状动脉发生粥样病变血管硬化，管腔狭血管硬化，管腔狭窄窄心肌供血减少。心肌供血减少。急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）：不稳定型心绞痛、）：不稳定型心绞痛、心肌梗死、猝死心肌梗死、猝死慢性心肌缺血综合征：稳定型心绞痛、无症状性慢性心肌缺血综合征：稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、心肌缺血、X X综合征、缺血性心肌病综合征、

10、缺血性心肌病 2016.315北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心肌梗死心肌梗死 无无Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ACSACS）其他心肌缺血疾病其他心肌缺血疾病慢性心肌缺血慢性心肌缺血综合征综合征2016.316北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的病理组织变化稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的病理组织变化稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上管腔狭窄稳定性心绞痛：冠状动脉

11、硬化基础上管腔狭窄70%70%不稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上伴不完全性血栓形成不稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上伴不完全性血栓形成2016.317北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发冠脉血以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发冠脉血栓，导致冠脉严重狭窄或闭塞为病理基础的一组栓，导致冠脉严重狭窄或闭塞为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛（临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UAUA）、）、急性急性心肌梗死（心肌梗死（AMIAMI）或猝死。或猝死。2016.318北京市社区卫生人员

12、继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课急性冠状动脉综合征的类型及主要临床病理变化急性冠状动脉综合征的类型及主要临床病理变化 2016.319北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）：泛指动脉壁增厚）：泛指动脉壁增厚并失去弹性的一类疾病。并失去弹性的一类疾病。动脉硬化：包括动脉硬化：包括ASAS、细动脉硬化、动脉中层钙化、细动脉硬化、动脉中层钙化 概念：概念：ASAS是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要

13、累及大中型动脉，病变特征是血中病。主要累及大中型动脉，病变特征是血中脂质脂质在动脉内膜在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解、形成粥样物质，并使动脉壁变硬，最终致动脉硬化。解、形成粥样物质，并使动脉壁变硬，最终致动脉硬化。2016.320北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课三、冠心病的发病机制三、冠心病的发病机制动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要学说有多种，归纳如下：学说有多种，归纳如下：1 1、脂质、脂质渗入学说渗入学说2 2

14、、损伤、损伤应答学说应答学说3 3、炎症、炎症学说学说4 4、内皮、内皮损伤学说损伤学说5 5、单核、单核-巨噬细胞作用学说巨噬细胞作用学说其中任何一种学说均不能全面解释其中任何一种学说均不能全面解释ASAS的发病机制的发病机制2016.321北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程ASAS形成过程形成过程2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课22ASAS形成过程形成过程2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课23四、冠心病的危险因素

15、四、冠心病的危险因素2016.324北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2016.325北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 血浆血浆总胆固醇总胆固醇(TC)、甘油三酯、甘油三酯(TG)浓度异常增高。浓度异常增高。二者是二者是AS、CHD的主要危险因素。低密度脂蛋白的主要危险因素。低密度脂蛋白（LDL，sLDL）和极低密度脂蛋白（）和极低密度脂蛋白（VLDL）尤其尤其是低密度脂蛋白中的小颗粒低密度脂蛋白（是低密度脂蛋白中的小颗粒低密度脂蛋白（sLDL）容易透过动脉内膜沉积，促使容易透过动脉内膜沉积，促使AS的发生。的发生。

16、2016.326北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 研究发现：研究发现：LDL经过经过氧化修饰氧化修饰之后形成之后形成OX-LDL是是最重要的致粥样硬化因子。是损伤平滑肌细胞和内最重要的致粥样硬化因子。是损伤平滑肌细胞和内皮细胞的主要因子。皮细胞的主要因子。OX-LDL不能被正常不能被正常LDL受体识别，而被巨噬细胞受体识别，而被巨噬细胞的受体识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成的受体识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细泡沫细胞。胞。2016.327北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 相反：相反：高密度脂蛋白（高密度脂蛋

17、白（HDLHDL）可逆向转运胆固醇入可逆向转运胆固醇入肝将其降解和排泄。抗肝将其降解和排泄。抗ASAS、CHDCHD发生。发生。HDLHDL还有抗氧化作用，防止还有抗氧化作用，防止LDLLDL的氧化。的氧化。可竞争性抑制可竞争性抑制LDLLDL与内皮细胞的受体结合而减少其与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。摄取。LDLLDL、VLDLVLDL是预测是预测ASAS和和CHDCHD危险度的最好指标，而危险度的最好指标，而HDLHDL具有很强的抗具有很强的抗ASAS和和CHDCHD发病的作用发病的作用2016.328北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2016.32

18、9北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2016.330北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 高血压病人的高血压病人的ASAS患病率比正常血压者高患病率比正常血压者高4 4倍倍 与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。病较早，病变较重。机制尚不清楚，可能与高血压时血流对血管壁的机制尚不清楚，可能与高血压时血流对血管壁的机械机械压力和冲击作用压力和冲击作用，引起血管内皮的损伤和功能障碍，引起血管内皮的损伤和功能障碍，结果内膜通透性增加脂质蛋白渗入内膜，单核细

19、胞迁结果内膜通透性增加脂质蛋白渗入内膜，单核细胞迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（SMCSMC）迁入内）迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。2016.331北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2016.332北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 吸烟者发病率高吸烟者发病率高2 26 6倍。倍。可能与内皮细胞损伤和血内可能与内皮细胞损伤和血内一氧化碳浓度升高一氧化碳浓度升高有关：有关：大量吸烟可导致血中大量吸烟可导致血中LDLLDL易于氧化

20、易于氧化，OX_LDLOX_LDL可促进血液单可促进血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。烟内含有一种糖蛋白，可烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子激活凝血因子VIIIVIII及某些致突变及某些致突变物质，使得血管平滑肌细胞增生，结果促进了物质，使得血管平滑肌细胞增生，结果促进了ASAS的发生。的发生。吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，这些均有助于这些均有助于ASAS的发生。的发生。2016.333北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课 （四）（四）继发性高脂血症疾

21、病继发性高脂血症疾病1 1、糖尿病：、糖尿病：患者血中甘油三酯和患者血中甘油三酯和VLDLVLDL水平明显升高，水平明显升高，HDLHDL水平水平比较低。另外，高血糖可以导致比较低。另外，高血糖可以导致LDL LDL 易于氧化，促进血易于氧化，促进血液单核细胞迁入内膜转变为泡沫细胞。液单核细胞迁入内膜转变为泡沫细胞。2 2、高胰岛素血症：、高胰岛素血症：促进动脉壁平滑肌细胞增生。促进动脉壁平滑肌细胞增生。3 3、肾病综合症和甲状腺功能减退症：、肾病综合症和甲状腺功能减退症：可引起高胆固醇血症。可引起高胆固醇血症。2016.334北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育

22、必修课（五）（五）遗传因素遗传因素 冠心病冠心病(CHD)(CHD)的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。如素。如LDLLDL受体基因突变引起家族性高胆固醇血症；受体基因突变引起家族性高胆固醇血症；LpLLpL基因缺基因缺陷或陷或apoC-11apoC-11基因缺陷与家族性高甘油三脂血症有关。基因缺陷与家族性高甘油三脂血症有关。（六）其它因素（六）其它因素1 1、年龄、年龄:AS:AS发病率随年龄的增加而增高。发病率随年龄的增加而增高。2 2、性别：女性在绝经前冠脉、性别：女性在绝经前冠脉ASAS发病率低于同龄男性，发病率低于同龄男性，HDLHDL

23、高于高于男性，男性，LDLLDL低于男性，绝经后无差异，与雌激素有关。低于男性，绝经后无差异，与雌激素有关。3 3、肥胖：、肥胖：4 4、其它：病毒感染、种族、其它：病毒感染、种族-黑白等。黑白等。2016.335北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课五、心脏疾病的诊断和治疗五、心脏疾病的诊断和治疗影像学诊断和治疗：影像学诊断和治疗：心电图、超声心动图、心导管、核素心血管造影、电子计心电图、超声心动图、心导管、核素心血管造影、电子计算机断层扫描（算机断层扫描（CTCT）、经皮冠状动脉介入治疗（）、经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）心脏疾病的实验室诊断：心脏疾

24、病的实验室诊断：心肌损伤标志物、风险预测标志物、心衰标志物心肌损伤标志物、风险预测标志物、心衰标志物心脏疾病的精准治疗：心脏疾病的精准治疗：基因检测指标指导临床个体化治疗基因检测指标指导临床个体化治疗2016.336北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物发展史心肌损伤标志物发展史50-6050-60年代：即心肌酶谱时代年代：即心肌酶谱时代8080年代检测肌酸肌酶同工酶年代检测肌酸肌酶同工酶MBMB（CKMBCKMB），曾一度作为），曾一度作为AMIAMI的金标准的金标准9090年代：年代：AMIAMI的定义和诊断标准进

25、入了所谓的的定义和诊断标准进入了所谓的“肌钙蛋白时代肌钙蛋白时代”新标志物：新标志物：h-FABP h-FABP、糖原磷酸化酶（、糖原磷酸化酶（GPGP）BBBB等等2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课38心肌损伤标志物分类及特点心肌损伤标志物分类及特点 酶类标志物酶类标志物（心肌酶谱）（心肌酶谱）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）肌酸激酶同工酶活性和质量（肌酸激酶同工酶活性和质量（CK-MBCK-MB、CK-MB massCK-MB mass）乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶 蛋白类标志物蛋白类标志物 心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTncT

26、n）肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）新标志物新标志物2016.339北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课心肌损伤标志物分类及特点心肌损伤标志物分类及特点 根据心肌损伤标记物在心肌损伤后出现异常时间根据心肌损伤标记物在心肌损伤后出现异常时间的不同可将其分为的不同可将其分为“心肌损伤早期标记物心肌损伤早期标记物”和和“心肌损伤确定标记物心肌损伤确定标记物”两类。两类。早期标记物：心肌损伤后早期标记物：心肌损伤后6 6小时内血中水平升高的小时内血中水平升高的标记物，如肌红蛋白，标记物，如肌红蛋白，h-FABPh-FABP等；等；确定标记物：发病后确定标记物：发病后6

27、-96-9小时出现增高、并具有较小时出现增高、并具有较高特异性的标记物，如肌钙蛋白等。高特异性的标记物，如肌钙蛋白等。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课40心肌损伤标志物的应用心肌损伤标志物的应用急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是临床常见病和多发病，心是临床常见病和多发病，心肌损伤所致的生物化学改变对诊断肌损伤所致的生物化学改变对诊断AMI AMI 尤为重要，尤为重要，特别是特别是AMIAMI早期或症状不典型、心电图无明显改变早期或症状不典型、心电图无明显改变的病人。的病人。不仅可作为诊断不仅可作为诊断AMIAMI等心肌损伤性疾病的金

28、标准，等心肌损伤性疾病的金标准，还是急性冠脉综合症诊断、危险度分层、判断预后、还是急性冠脉综合症诊断、危险度分层、判断预后、评价和指导治疗的重要依据。评价和指导治疗的重要依据。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课41 20002000年欧盟心脏病学会年欧盟心脏病学会(ESC)/(ESC)/美国心脏病协会美国心脏病协会(ACC)(ACC)发布的新的发布的新的AMIAMI诊断标准：诊断标准：心肌损伤标志物心肌损伤标志物(如如cTnIcTnI)的增高，同时伴有以下几种情况一条或以上的增高，同时伴有以下几种情况一条或以上：1.1.临临床胸痛缺血症状床胸痛

29、缺血症状 2.2.心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波、或有缺血改变波、或有缺血改变(ST(ST 段段抬高或压低抬高或压低)3.3.冠状动脉导管检查发现异常。冠状动脉导管检查发现异常。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课42心电图诊断心电图诊断AMIAMI阳性率为阳性率为81%81%，其余，其余20%20%必须依靠生必须依靠生物化学标志物物化学标志物理想的心肌损伤标志物除了理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性高敏感性和高特异性外，还要具备外，还要具备以下特性以下特性：1.1.仅存在心肌组织，血液中无，可反映小范围损伤仅存在心肌组织，血液

30、中无，可反映小范围损伤 2.2.能检测早期心肌损伤，且窗口期长；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；3.3.能估计梗死范围大小，判断预后；能估计梗死范围大小，判断预后；4.4.能评估溶栓效果；能评估溶栓效果；2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课43一、心肌酶类标志物一、心肌酶类标志物（一）肌酸激酶（一）肌酸激酶（creatinecreatine kinasekinase,CK,CK）测定：测定：1.1.概述：概述：CKCK是重要的能量调节酶，存在于需要大量能是重要的能量调节酶，存在于需要大量能量供应的组织，除心肌外还常见于肾脏远曲小管、量供应的组织，

31、除心肌外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。脑组织。2.2.参考值：连续监测法：参考值：连续监测法：男性男性3737174174U/LU/L，女性女性2626140140U/LU/L。3.3.临床意义：受性别（男性高于女性），年龄（新生临床意义：受性别（男性高于女性），年龄（新生儿出生）、种族（黑人高于白人）、生理状态（运儿出生）、种族（黑人高于白人）、生理状态（运动后明显增高）的影响。动后明显增高）的影响。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课44v 增高：增高：急性心肌梗死：急性心肌梗死：CKCK在在AMIAMI发生后发生后3 38 8h h可超过正

32、常上限，可超过正常上限，2424h h达峰值，达峰值，72729696h h恢复正常，可以较早期诊断恢复正常，可以较早期诊断AMIAMI。浓度浓度和和AMIAMI面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死。但应注意时效性。再梗死。但应注意时效性。心肌炎和肌肉疾病：重症肌无力等。心肌炎和肌肉疾病：重症肌无力等。溶栓治疗：活性增高，峰值提前。溶栓治疗：活性增高，峰值提前。手术：增高程度与肌肉损伤的程度、手术范围、时间有密手术：增高程度与肌肉损伤的程度、手术范围、时间有密切关系。切关系。甲减患者，胎儿样逆转甲减患者，胎儿样逆转v 减低：长期卧床

33、、甲亢、激素治疗等。减低：长期卧床、甲亢、激素治疗等。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课45CKCK的评价：的评价：优点优点：1 1）快速、经济、有效、准确）快速、经济、有效、准确 2 2）浓度和）浓度和AMIAMI面积有一定相关，可判断梗死范围面积有一定相关，可判断梗死范围 3 3）测定心肌再梗死）测定心肌再梗死 4 4）判断再灌注）判断再灌注缺点缺点：1 1）特异性较差）特异性较差 2 2）6h6h前和前和36h36h后灵敏度低后灵敏度低;CK-MB;CK-MB亚型可用于早期诊断亚型可用于早期诊断 3)3)对心肌微小损伤不敏感对心肌微小损伤

34、不敏感2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课46（二）肌酸激酶同工酶测定：（二）肌酸激酶同工酶测定：1.1.概述：概述：CKCK是由是由M M和和B B两个亚基组成的二聚体，形成两个亚基组成的二聚体，形成CK-MMCK-MM存在于骨骼肌和心肌。存在于骨骼肌和心肌。CK-MBCK-MB，存在于心存在于心肌。肌。CK-BBCK-BB，存在于脑、前列腺、肺等。检测其存在于脑、前列腺、肺等。检测其同工酶对鉴别同工酶对鉴别CKCK增高的原因有重要价值。增高的原因有重要价值。2.2.参考值：电泳法参考值：电泳法CK-MMCK-MM：94949696CK-MBC

35、K-MB：5200U/LCK200U/L，CK-MB15U/LCK-MB15U/L%CK-MB4%CK-MB200U/LCK200U/L，4%CK-MB25%4%CK-MB200U/LCK200U/L，%CK-MB25%CK-MB25%2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课48CK-MBCK-MB从测定原理来分可分为从测定原理来分可分为酶活性酶活性与与酶质量酶质量两两大类方法。大类方法。质量方法则是利用质量方法则是利用CK-MBCK-MB的抗原性，根据抗原抗的抗原性，根据抗原抗体反应测体反应测CK-MBCK-MB酶蛋白浓度，单位为酶蛋白浓度，单位为

36、gg/L/L。当当CK-BBCK-BB或巨或巨CKCK存在时，使用存在时，使用CK-MBCK-MB质量法可以排质量法可以排除干扰。除干扰。如果酶变性失活但仍保留抗原性，此时用酶活性如果酶变性失活但仍保留抗原性，此时用酶活性的方法结果不高，但质量法可以增高。的方法结果不高，但质量法可以增高。2016.349北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课503.3.临床意义：临床意义：vCK-MBCK-MB增高：增高：AMIAMI：CK CK-MBMB对对AMIAMI早期诊断的特异性和敏感

37、性早期诊断的特异性和敏感性明显高于总明显高于总CKCK，临床倾向用临床倾向用CK-MBCK-MB替代替代CKCK作为心作为心肌损伤的常规检查项目。肌损伤的常规检查项目。CKCK-MBMB高峰出现早者高峰出现早者预后好其他心肌损伤：心包炎、心绞痛等。预后好其他心肌损伤：心包炎、心绞痛等。肌肉疾病及手术：肌肉疾病及手术：2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课51 （三（三）肌酸激酶肌酸激酶-MBMB异型测定：异型测定：1.1.概述：分为概述：分为MBMB1 1、MBMB2 2两种，是在心肌中的主要形式。两种，是在心肌中的主要形式。心肌损伤时，心肌损伤时

38、，MBMB2 2释放出来，短时间内水平增高。释放出来，短时间内水平增高。2.2.参考值：参考值：MBMB1 10.710.71U/LU/L，MBMB2 21.0 1.0 U/LU/L，MBMB2 2/MBMB1 1 1.4 3.83.8提示冠脉再通。提示冠脉再通。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课52（四）乳酸脱氢酶同工酶测定：（四）乳酸脱氢酶同工酶测定：1.1.概述：概述：LDLD是由两种不同亚基（是由两种不同亚基（M M和和H H）组组成的四聚体，形成成的四聚体，形成5 5种结构不同的同工酶。种结构不同的同工酶。LD1LD1、LD2LD2来

39、自心肌，红细胞；来自心肌，红细胞；LD3LD3来自肺、脾组织；来自肺、脾组织；LD4LD4、LD5 LD5来自肝脏、骨骼肌。来自肝脏、骨骼肌。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课532016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课542 2.临床意义：临床意义：vAMIAMI：发病后发病后4848h h有有8080病人病人LD1 LD1、LD2LD2明显增高，明显增高，且且LD1LD1更明显；若伴有更明显；若伴有LD5LD5增高，提示肝功衰竭。增高，提示肝功衰竭。v肝脏疾病：肝细胞损伤时肝脏疾病：肝细胞损伤时L

40、D5LD4LD5LD4，而胆管梗阻未而胆管梗阻未及肝细胞时；恶性肿瘤肝转移时均升高。及肝细胞时；恶性肿瘤肝转移时均升高。v肿瘤：恶性肿瘤以肿瘤：恶性肿瘤以LD5LD5、LD4LD4、LD3LD3增高为主，肾脏增高为主，肾脏肿瘤以肿瘤以LD1LD1、LD2LD2为主，白血病以为主，白血病以LD4LD4、LD3LD3为主。为主。v其他：骨骼肌疾病其他：骨骼肌疾病LD5LD4LD5LD4；肺部疾病肺部疾病LD3LD3增高；增高；恶性贫血恶性贫血LDLD极度增高，且极度增高，且LD1LD2LD1LD2。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课55LDLD应用

41、原则应用原则1.1.不作常规检查，只用于排除不作常规检查，只用于排除AMIAMI诊断诊断2.2.胸痛发作胸痛发作24h24h测测LDLD同工酶作为补充同工酶作为补充3.CK-MB+/3.CK-MB+/cTn+,AMIcTn+,AMI诊断明确诊断明确,不必测不必测LDLD及其同工及其同工酶酶2016.356北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课二、心肌蛋白类标志物二、心肌蛋白类标志物 心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTncTn）肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）新的标志物：脂肪酸结合蛋白（新的标志物：脂肪酸结合蛋白（h-FABPh-FABP）、糖原）、糖原磷酸化酶磷酸

42、化酶(GP)(GP)2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课57肌钙蛋白肌钙蛋白2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课58肌钙蛋白C：与钙结合的部分肌钙蛋白肌钙蛋白I：含有抑制因子的部分含有抑制因子的部分肌钙蛋白肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合部分与原肌球蛋白结合部分troponin（一）心肌肌钙蛋白（一）心肌肌钙蛋白（cTncTn）T T1.1.概述：概述：cTncTn是由是由cTnCcTnC（与钙结合部分）、与钙结合部分）、cTnIcTnI（含含抑制因子部分）和抑制因子部分）和cTnTcTnT（和原肌球蛋

43、白结合部分）和原肌球蛋白结合部分）组成的复合体，存在于心肌胞浆的细丝中，由钙介组成的复合体，存在于心肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。导调节肌肉收缩。2.2.参考值：参考值：0.020.020.130.13gg/L/L。0.2 0.2 gg/L/L 为临界值。为临界值。0.5 0.5 gg/L/L可以诊断可以诊断AMIAMI。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课593.3.临床意义：临床意义：cTncTn既有既有MBMB升高时间早、又有升高时间早、又有LD1LD1诊断诊断时间长的优点。时间长的优点。v诊断诊断AMIAMI：发病后发病后4 48

44、h8h释放入血，释放入血，242448h48h出现高出现高峰，持续峰，持续4 47 7天。确定性标志物，灵敏度为天。确定性标志物，灵敏度为50505959，特异性为，特异性为74749696。v判断微小心肌损伤：可敏感测出小灶性可逆性心肌判断微小心肌损伤：可敏感测出小灶性可逆性心肌损伤存在，不稳定心绞痛。损伤存在，不稳定心绞痛。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课60v预测血液透析病人心血管事件即心肌缺血性损预测血液透析病人心血管事件即心肌缺血性损伤：增高提示预后不良或发生猝死的可能性增伤：增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。大。v其他：用于

45、评估溶栓疗法的成功与否，观察冠其他：用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠脉是否复通，溶栓成功脉是否复通，溶栓成功cTnTcTnT呈双峰。评价围手呈双峰。评价围手术期和术期和PTCAPTCA心肌受损程度的较好指标。心肌受损程度的较好指标。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课61心肌损伤标志物判断心肌缺血再灌注效果示意图心肌损伤标志物判断心肌缺血再灌注效果示意图2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课62心肌梗死发生后时间心肌梗死发生后时间1.1.概述：概述：cTnIcTnI以复合物和游离的形式存在于心肌胞质

46、以复合物和游离的形式存在于心肌胞质中，当心肌损伤时，可释放入血液中。中，当心肌损伤时，可释放入血液中。2.2.参考值：参考值：0.2 1.5 1.5 gg/L/L为临界值。为临界值。3.3.临床意义：临床意义：v诊断诊断AMIAMI：发病后发病后4 48h8h释放入血，释放入血，242448h48h出现高出现高峰，持续峰，持续1010 1414天。具有较低的灵敏度和较高的特天。具有较低的灵敏度和较高的特异性，灵敏度为异性，灵敏度为6 64444，特异性为，特异性为93939999。v判断微小心肌损伤：判断微小心肌损伤：v其他：急性心肌炎阳性率达其他：急性心肌炎阳性率达8888。2016.3北京

47、市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课63（二）心肌肌钙蛋白（cTn）I心肌肌钙蛋白的评价心肌肌钙蛋白的评价 优点：优点：1 1）敏感性高；可测）敏感性高；可测AMIAMI、微小损伤、微小损伤 2 2）特异性高：选择抗原决定簇）特异性高：选择抗原决定簇 3 3）窗口期长：诊断）窗口期长：诊断AMIAMI，不稳定心绞痛及心肌炎一过，不稳定心绞痛及心肌炎一过性损伤性损伤 4 4）判断灌注效果：双峰出现）判断灌注效果：双峰出现 5 5）损伤范围：）损伤范围：cTncTn与损伤范围有较好相关性与损伤范围有较好相关性 缺点：缺点：1 1）6h6h前敏感性低；是否确定早期溶栓

48、治疗价值较小前敏感性低；是否确定早期溶栓治疗价值较小 2 2）连续诊断效果差；（窗口期长）连续诊断效果差；（窗口期长）2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课64心肌肌钙蛋白的测定方法心肌肌钙蛋白的测定方法 胶体金层析法：简便、快速，灵敏度低，定性方法胶体金层析法：简便、快速，灵敏度低，定性方法，适合急诊检验，适合急诊检验 酶联免疫法：批量测定，单个标本测定不方便酶联免疫法：批量测定，单个标本测定不方便 乳胶增强透射比浊法：简便，适合各型生化分析仪乳胶增强透射比浊法：简便，适合各型生化分析仪 化学发光免疫法：简便、灵敏、准确，采用干片分化学发光免疫法

49、：简便、灵敏、准确，采用干片分析则更适合急诊检验。析则更适合急诊检验。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课651.1.概述：概述：MbMb存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，分子存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，分子量小，位于细胞质内，故出现较早，是量小，位于细胞质内，故出现较早，是AMIAMI发生发生后最早的可测标志物。后最早的可测标志物。2.2.参考值：参考值：75 75 gg/L/L 为临界值。为临界值。3.3.临床意义：临床意义：v诊断诊断AMIAMI：发病后发病后2 2h h即升高，即升高，5 51212h h达高峰，达高峰，18183030h h恢

50、复至正常水平。作为早期诊断恢复至正常水平。作为早期诊断AMIAMI的的指标。也可用指标。也可用MbMb与碳酸酐酶同工酶与碳酸酐酶同工酶（CACA）比值。比值。2016.3北京市社区卫生人员继续医学教育必修课北京市社区卫生人员继续医学教育必修课66（三）肌红蛋白（Mb）MbMb的测定方法的测定方法 对流免疫电泳法：敏感度低对流免疫电泳法：敏感度低 红细胞凝集试验：试剂难以标准化红细胞凝集试验：试剂难以标准化 乳胶凝集试验：半定量，主观性大乳胶凝集试验：半定量，主观性大 放射免疫法：有放射性核素污染放射免疫法：有放射性核素污染 乳胶增强免疫比浊法：临床常用乳胶增强免疫比浊法：临床常用 化学反光免疫