心肌缺血课件.ppt

1、1正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作2MI,myocardial infarction.Goldstein JA,et al.N Eng J Med.2000;343:915-922.(with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected3456（一）心肌缺血的类型（一）心肌缺血的类型 缺血持续的时间及程度

2、：缺血持续的时间及程度：缺血型缺血型ECG，损伤型损伤型ECG 缺血部位：缺血部位：心肌层，及心室壁心肌层，及心室壁 心心内内膜下层，膜下层，心心外外膜下层膜下层 左室左室下壁下壁，左室左室前壁前壁 心肌缺血心肌缺血ECG表现：表现：决定于缺血的决定于缺血的程度程度，缺血持续的缺血持续的时间时间，缺血发生的，缺血发生的部位部位。67 心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：正常时心肌复极：心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极：缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌心内膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌复极肌复极更加推更加推后后。心外

3、膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出,形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极78 2、损伤型、损伤型ECG表现表现 心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤 ST段压低段压低 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤 ST段抬高段抬高 发生原因：发生原因：心肌损伤产生心肌损伤产生ST向量向量，由正常心肌指向损伤心肌。由正常心肌指

4、向损伤心肌。89 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血ECG表现表现 类似于心外膜下心肌缺血的类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。表现。缺血型：缺血型：T波倒置；波倒置；损伤型：损伤型：ST压低。压低。原因：原因：1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外）透壁性心肌缺血，缺血范围心外 膜大于心内膜；膜大于心内膜；2）探查电极离心外膜距离更近。）探查电极离心外膜距离更近。910（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义改变的临床意义 缺血性缺血性ECG：T波，波，ST段，段，改变；改变；单独或联合出现。单独或联合出现。典型心绞痛发作：典型心绞痛发作：常伴常伴发作性发作性ST ，T 。持续性持续性ST-

5、T改变：改变：常为慢性冠脉供血不足。常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）：变异性心绞痛（冠脉痉挛）：常为常为发作性发作性ST段抬高，段抬高，T波高耸（急波高耸（急性严重缺血表现）。性严重缺血表现）。1011 常见的缺血时常见的缺血时ST-T变化图形变化图形 T波；波；低平，低平，负正双向，倒置。负正双向，倒置。（冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞）。双肢对称；缺血，梗塞）。ST段段:压低压低,水平型或下斜型水平型或下斜型。1112(三）三）ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：改变的其他原因：心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心

6、包炎，心瓣膜病，心包炎，电解质紊乱（低电解质紊乱（低K+），），药物（洋地黄，奎尼丁），药物（洋地黄，奎尼丁），植物神经功能失调。植物神经功能失调。1213 ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断2、继发性继发性ST-T改变：改变：心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。ST-T改变继发于心室除极的改变。改变继发于心室除极的改变。（原发性原发性T波改变：波改变：原发于原发于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌复极改变。）心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引起的人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。波改变。1314 继发与原发

7、性继发与原发性T波改变波改变ECG图形图形J point1415 第五节 心肌梗塞(myocardial infarction)(myocardial infarction)（一）基本图形及机制一）基本图形及机制 急性心肌梗塞动物试验急性心肌梗塞动物试验 方法：方法：用血管夹钳紧冠状动脉，用血管夹钳紧冠状动脉，持续不同时间阻断血流，持续不同时间阻断血流，观察相关心肌的观察相关心肌的ECG改变。改变。1516 急性心肌梗塞动物试验观察急性心肌梗塞动物试验观察钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长

8、，ST抬高，抬高，呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。1617 急性心肌梗塞三种基本类型急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形图形1、缺血型：、缺血型：T波改变波改变 2、损伤型：、损伤型：ST改变改变 3、坏死型：、坏死型：Q波，或波，或QS波波1718 1、“缺血型缺血型”改变改变 缺血最早出现在心内膜下，相关导联上缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖波高尖。缺血使心肌复极延长，缺血使心肌复极延长，ECG-QT间期间期延长。延长。18

9、19 2、“损伤型损伤型”改变改变 缺血时间延长，程度加重，相关导联出缺血时间延长，程度加重，相关导联出现现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多为透壁性（急性心肌梗死多为透壁性）。）。1920 ST抬高机制的两种解释抬高机制的两种解释A、损伤电流学说：损伤电流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损伤心肌损伤心肌极化不足极化不足损伤电流损伤电流背向探查电极，背向探查电极，等电位线等电位线(T-P)相对下移。相对下移。除极完毕，除极完毕，全部负电位，全部负电位，无电位差，无电位差，ST段相对抬段相对抬高高。B、除极受阻学说：除极受阻学说：正常心肌除极完毕正常心肌除极完毕呈负电位。呈负电位。损伤心肌损

10、伤心肌除极受阻除极受阻仍为正电位。仍为正电位。电位差电位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向损伤肌指向损伤心肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T-P段T-P段 2021 3、“坏死型坏死型”改变改变 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。失。坏死型坏死型ECGECG表现，异常表现，异常Q Q波波（宽度（宽度 0.04 s 0.04 s，深度深度 R R，)，或或QSQS波。波。2122 坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。为坏死心肌与健康心肌的综合向量。2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心

11、肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极顺序除极顺序B、心肌梗死、心肌梗死除极顺序除极顺序起始起始0.04s，室间隔，室间隔向量向量q 波波左右心室除极综合左右心室除极综合向量向量R波波梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧失，综合向量背离失，综合向量背离坏死区，产生坏死区，产生QS波波22Vector Influences2324 急性心肌梗死急性心肌梗死ECG的形成的形成2425 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺

12、血、损伤、坏死型图形记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电位于坏死区周围的体表电极记录到极记录到缺血和损伤缺血和损伤图形图形位于坏死区中心的体表电位于坏死区中心的体表电极同时记录到极同时记录到缺血、损伤缺血、损伤和坏死和坏死型特征的图形型特征的图形2526 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成直接在缺血、直接在缺血、损伤、坏死损伤、坏死各区心外膜各区心外膜表面置放电表面置放电极，可记录极，可记录到三种特征到三种特征性图形。性图形。2627 急急性性心心肌肌梗梗塞塞心心电电图图的的形形成成心前导联心前导联靠近靠近缺血缺血及及损伤损伤区，区，记录到缺记录到缺血和损伤血和损伤 2 种

13、图形。种图形。心前导联心前导联靠近靠近缺血缺血、损伤损伤及及坏坏死死区，记区，记录到录到 3 种种图形。图形。2728 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成心肌梗死心肌梗死Q波波和和Qr 波波的形成与心电图导联电极的位置有关。的形成与心电图导联电极的位置有关。282930(二）心肌梗塞的图形演变及分期二）心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞心肌梗塞ECG图形图形演变对诊断演变对诊断具有重大具有重大意义。意义。心肌梗塞心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。急性期，亚急性期，陈旧期。临床临床常见常见后三期。后三期。3031 心肌梗塞典型演变过程

14、心肌梗塞典型演变过程1、早期（超急性期）：、早期（超急性期）：时间时间 发病发病几分钟几分钟后，持续几小时；后，持续几小时；ECG 高大高大 T 波波 ST斜形抬高斜形抬高；2、急性期：、急性期：时间时间 发病后发病后几小时几小时或几天，或几天，持续几周；持续几周；ECG 异常异常 Q 波波，或，或QS波；波；ST 弓背向上抬高，再逐渐下移；弓背向上抬高，再逐渐下移；T 波波倒置，逐渐加深，倒置，逐渐加深，3132 心肌梗塞典型演变过程心肌梗塞典型演变过程3、亚急性期（近期，新近期）：、亚急性期（近期，新近期）：时间时间 发病后发病后几周几周几月几月 ECG ST恢复到基线，异常恢复到基线，异

15、常Q波持续在，波持续在，T波倒置到最深，逐渐变浅波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）：、陈旧期（愈合期）：时间时间 心肌梗塞后心肌梗塞后36个月个月 ECG 常存留异常常存留异常Q波（少数变小或消失），波（少数变小或消失），ST-T恢复正常，或恢复正常，或T波持续倒置、低平。波持续倒置、低平。：3233 心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期发发病病 发病后几分钟，发病后几分钟，持续几小时持续几小时发病后几小时或几天，发病后几小时或几天，持续几周持续几周发病后几周发病后几周 几月几月3 6月后月后333435（三）心肌梗塞的定位诊断（三）心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞部位多与冠

16、状动脉分支供血区心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。域有关。主要根据主要根据ECG上坏死型图形（异常上坏死型图形（异常Q波，波，或或QS波诊断梗塞部位。波诊断梗塞部位。3536 心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断 非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置3738 心肌梗塞的心电图定位诊断心肌梗塞的心电图定位诊断导联导联 前间壁前间壁 前壁前壁 前侧壁前侧壁 高侧壁高侧壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 V1 +*V2 +*V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +V9 +I +aVL +II +III +aVF +表示有异常表示有异

17、常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。*表示有表示有R波增高、波增高、ST压低及压低及T波高尖。波高尖。3839 急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞A 超急期（发病几小时后）；超急期（发病几小时后）；B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）；C 一周以后，接近亚急性期。一周以后，接近亚急性期。3940 陈陈旧旧性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗塞塞40急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞41急性前壁、高侧壁心肌梗塞急性前壁、高侧壁心肌梗塞4243 急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗塞塞 心心电电图图演演变变43超急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞44IIIaVFV6V5

18、V4V3V2V1aVRaVLIIIIIIaVFaVRaVLIIIInferior Myocardial Infarction454647 急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死心心电电图图发病后12小时24小时以后5天以后47484950 新新近近期期广广泛泛前前壁壁 、下下壁壁心心肌肌梗梗塞塞50515253（四）心肌梗塞的不典型图形改变和（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断鉴别诊断1、非、非Q波型心肌梗死：波型心肌梗死：曾称为曾称为 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死。；心内膜下心肌梗死。ECG ST段抬高或压低，段抬高或压低，T波倒置；波倒置；ST-T 呈规律性演变；呈规律

19、性演变；无异常无异常Q波。波。诊诊 断断 需结合临床。需结合临床。特特 点点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。住院病死率较低，但预后较差（再发梗住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）塞、心绞痛、远期病死率等较高。）5354 急性非急性非Q波心肌梗塞波心肌梗塞ECG：许多导联明许多导联明显的显的ST段压低段压低。如持续如持续 1 2天以上，高度天以上，高度怀疑心内膜下怀疑心内膜下心肌梗死。心肌梗死。结合临床及结合临床及ECG动态演变动态演变考虑。考虑。(Chung,E.K.:Clinical Electrocardiograp

20、hy.New York,Medcom,1972 )5455 2、心肌梗塞合并其他病变、心肌梗塞合并其他病变 心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗塞合并室壁瘤：心肌梗塞一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。心肌梗塞后，心肌梗塞后，ST段抬高持续段抬高持续半年不降，考半年不降，考虑合并室壁瘤，虑合并室壁瘤，心脏心脏超声超声和和心脏导管心脏导管造影造影可确定诊断。可确定诊断。55心内膜下心肌梗塞心内膜下心肌梗塞5657 3、心肌梗塞的鉴别诊断、心肌梗塞的鉴别诊断 单纯单纯ST段抬高的其他原因：段抬高的其他原因：早期复极综合征，早期复极综合征，急性心包炎，急性心包炎，

21、变异心绞痛。变异心绞痛。无异常无异常Q波，波，无无ST-T动态演变动态演变。异常异常Q波或波或QS波的其他原因：波的其他原因：右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。）。顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。）。预激综合征。预激综合征。或短暂出现；均或短暂出现；均无无ST-T动态演变动态演变规律。规律。5758 伴伴“J”点上移的点上移的 ST 段段 抬抬高，见于高，见于V36。早期复极综合征早期复极综合征 ECG早期复极早期复极 (early repolarization)一种正常变异。一种正常变异。585

22、9 急急性性心心包包炎炎心心电电图图多数多数导联导联ST段段抬高，抬高，凸面凸面向下，向下，T 波波直立。直立。无对无对应导应导联的联的ST压压低。低。5960 变异心绞痛变异心绞痛ECG变异心绞通变异心绞通(variant angian pectoris)又名又名 Prinzmetals angian。静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬抬高；伴高；伴aVR、aVL、V13 ST压压低。低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。6061 小结：心肌梗塞小结：心肌梗塞ECG的特征性改变的特征性改变 异常异常Q波波(QS波波)、ST抬高、抬高、T波波倒置，三者同时出现；倒置，三者同时出现；具有动态演变规律。具有动态演变规律。61