心脏手术后的监护课件.ppt

1、心脏手术后的监护 ICU 邓蓉芹心脏大手术病人的监护：做好充分的术前准备和全面的术后监护，是提高手术成功率和降低死亡率的重要保障。体外循环的概念 体外循环是人工心肺机在体外建立血液旁路循环，于心脏手术期间代替病人的心肺功能。其方法是将上下腔静脉血流引入氧合器进行氧合，再由血泵将氧合后的血液灌注到动脉内，其目的是为心脏手术提供清晰的视野。心脏手术后监护要点v循环系统v呼吸系统v泌尿系统v体液电解质酸碱平衡v引流v体温皮肤循环系统的监护 血压 血管活性剂的应用 心率 中心静脉压 循环系统的监护血压v 术后正常值：成人106/75mmHg 平均压6875mmHg 新生儿6590/4560mmHg 1

2、个月-1岁75100/5070mmHg 1岁-5岁80110/5080mmHg 5岁-8岁84120/5480mmHg 法四、主动脉瓣置换或主动脉成形术后出血渗血较多、严重心功能不全、术前血压偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前原有高血压的病人应维持术前水平。循环系统的监护v血压的测量方法：直接测量法及间接测量法 有创血压校零防止动脉阻塞观察血运换能器与换能器与心心 脏平齐脏平齐测压前需测压前需校零校零保持无菌保持无菌定时肝素水定时肝素水冲洗冲洗3ml/h,冲冲洗时严格控制洗时严格控制肝素液入量肝素液入量肝素液加压肝素液加压300mmHg严格观察穿严格观察穿

3、刺部位远端皮刺部位远端皮肤颜色及温度、肤颜色及温度、有无肿胀有无肿胀拔针后的护拔针后的护理理压迫至少压迫至少5分钟分钟加压止血加压止血循环系统的监护有创血压正常波形：正常波形平滑,均匀,压力波形的降支上有一个明显的切迹。循环系统的监护v血压的意义过高：心脏后负荷增加过低：器官灌注减少正常：满足机体所需循环系统的监护血管活性剂的应用v正性肌力药1.目的:增强心肌收缩力,预防术后心衰、升高血压。2.常用药物:a.多巴胺:15g.kg.min时扩张肠系膜和肾血管，使内脏和肾血流增加；510g.kg.min时心肌收缩力增强，心排量，对心率影响少；10g.kg.min时收缩外周血管及肾血管，血压，心率。

4、b.肾上腺素:增强心肌收缩力,心率,血压上升。循环系统的监护 c.多巴酚丁胺:具有强力正性肌力作用,心肌收缩力增强,对心率及外周血管影响少,适用于急性心衰的短程治疗。d.异丙肾上腺素:使心肌收缩力增强,心率,外周血管扩张,降低外周阻力,适用于房室传导阻滞,心动过缓。v扩血管药 1.目的:降低心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量。2.常用药物:a.硝普钠:0.58g.kg.min,扩张动静脉,降低心脏前、后负荷,可缓解和预防心衰,不宜长期使用,易产生耐药性、氰化物中毒。循环系统的监护 b.硝酸甘油:0.21g.kg.min,舒张静脉为主,降低心脏前负荷;轻度舒张小动脉,降低心脏后负荷;增加冠脉血流量,

5、改善心肌缺血。c.单硝酸异山梨酯:扩张外周血管,减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,促进侧支循环形成。用于冠心病,左心衰。循环系统的监护心率v 术后正常值:成人60100次/分 儿童80140次/分 婴幼儿100160次/分满意心率为成人80100次/分，儿童120次/分左右。v 意义:心率过快或过慢都会影响心排血量，可使血压下降。v 常见的心率失常:造成心律失常的主要原因是体外循环过久、手术创伤、心肌缺血、电解质酸碱紊乱、血容量不足、术前心功能较差等。循环系统的监护v常见的心率失常:1.心动过缓:60次/分，可用阿托品、异丙肾及654-22.心动过速：窦性心律100次/分为窦性心动过速。原因：疼痛

6、、缺氧、血容量不足、高热、手术麻醉的影响。3.室上性心动过速：起搏在心房或房室交界、160-220次/分，心律绝对规则，P-R间期相等，QRS波形态正常。4.室性心动过速：起搏在心室，QRS波宽大畸形，心律不规则。130-220次/分，为极危险信号，随时可转为室颤。循环系统的监护 5.房早:提前发生的P波，形态与窦性P波不同，有不完全代偿间歇。6.室早：QRS波宽大畸形，0.12秒，无提早发生的P波，T波方向与QRS主波方向相反。频发室早：每分钟6次，如低钾引起应补钾，如钾离子正常情况下发生频发室早，是一个危险信号，可随时转入室性心动过速甚至室颤。7.房扑、房颤：窦性P波消失。可使病人紧张,房

7、颤还会增加血栓的形成。8.室扑、室颤：极度危险，使用非同步电除颤。循环系统的监护中心静脉压v定义:是指中心静脉或右心房内的压力,是反映心功能和血容量的指标。v正常值:512cmH2O1.左心功能较差者保持在10H2O水平。2.小儿维持于6-14H2O，对于肺动脉骑跨补片术后患儿，CVP可能较高，但一般不超过20H2O。肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣换瓣术后10-12H2O3.法洛氏四联症12-20H2O4.当CVP于10H2O以上，心率100次以下，MAP75mmHg左右,末梢温暖，尿量充足，表示血容量已补足。循环系统的监护v测CVP的注意事项:1.校零:零点为腋中线与腋前线之间与第四肋间

8、的交叉点。2.安静时测3.测量管道:严禁于特殊药物管道测压。4.保持无菌5.分析CVP循环系统的监护CVP低，低，BP低，心低，心率快率快提示提示:血容血容量不足量不足CVP高，高，BP正常正常提示提示:容量容量负荷过重负荷过重或心衰或心衰CVP高，高，BP高高提示提示:循环循环血量过多血量过多CVPCVP高高BP低低提示提示:心包心包填塞或心填塞或心衰衰呼吸系统的监护 保持呼吸道通畅 血氧饱和度的监测 呼吸机的应用 血气分析的监测 呼吸系统的监护保持呼吸道通畅v管道的维护v痰液的排出 血氧饱和度的监测:96100 呼吸系统的监护呼吸机的应用v 呼吸机条件的设定:模式、参数v 停用呼吸机的指针

9、:1.神清、自主呼吸恢复、咳嗽反应好。2.生命体征平稳、血液动力学稳定。3.心脏功能稳定，改善。4.引流不多，无出血与心包填塞现象。5.无严重组织水肿和酸中毒。6.PaCO280mmHg、FiO250、PEEP4cmH2O、自主呼吸潮气量成人8ml/kg 小儿5ml/kg。v 拔管的程序呼吸系统的监护 血气分析的监测名称名称正常值正常值 临床意义PH7.357.457.45碱中毒BB4555mmol/LBB不足时表示血红蛋白和蛋白质太低，为代酸BB增加时为代碱SB2227mmol/L是计算补充碱性药物的依据，是计算补充碱性药物的依据，为呼酸或代碱，为呼酸或代碱，为呼碱或为呼碱或代酸代酸BE3-

10、3mmol/L3为原发性代碱，-3为原发性代酸PaO280100mmol/L80mmHg轻度缺氧，60mmHg中度缺氧，45mmol/L表示CO2潴留，为原发性呼酸；35mmol/L表示过度通气，为原发性呼碱SaO296100主要取决于PaO2泌尿系统的监护尿量的观察和处理v 术后成人尿量应0.5ml/kg/h，小儿1ml/kg/h，一般情况下成人尿量30ml/h,每3060分钟观察记录一次。v 术后成人尿量20ml/h、小儿5mmoL/L时,应警惕肾功能不全。v 尿量少时，应限制钾的扑入。尿量减少而CVP增高，在应用利尿剂也未见尿量增多时，考虑急性肾衰，应限制水的摄入量。尿量多时，应注意补钾

11、及维持循环的稳定。体液电解质酸碱平衡 体液平衡 电解质平衡 酸碱平衡 体液电解质酸碱平衡体液平衡v术后应严格控制液体入量，控制钠盐的摄入量，减轻组织间质水肿，改善心功能。v总输液量应包括所有输入的药物和冲洗各种管道所用的液量。v严格控制液体输入速度，防止短时间内过量输入，以免突然增加心脏负担。v术后第一天应量出为入，达到水的负平衡，之后5070mL/kg.d(包括口服）。体液电解质酸碱平衡小儿术后体液平衡v小儿患者在维持血压于正常范围的前提下，应尽量少补液。v病儿进食后输液仅仅是为了输入药物，入量应以口服为主要途径。v婴幼儿多用10%GS维管，3岁以上小儿限用5%GS,而不用含钠液。体液电解质

12、酸碱平衡电解质平衡v血钾:3.55.5mmol/L1.钾的理想值：风心病 4.5-5.0mmol/L，先心患者4.0-4.5mmol/L，冠心病4.5-5.0mmol/L。2.每500ml尿约含钾1g，10%氯化钾10mL即1g钾约等于13.33mmol/L钾。3.缺钾量（mmol/L）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）0.3体重，一般先补缺钾量的一半，复测血钾后再调整补钾速度。体液电解质酸碱平衡4.低钾血症:5.5mmol/La.高钾时心肌的兴奋性、传导性均降低，易引起心肌收缩无力及传导阻滞。体液电解质酸碱平衡b.心电图表现:T波高尖，呈“帐篷T波”，P波振幅减少，ST段压低，心率

13、减慢，传导阻滞,严重者致心脏停搏。c.处理:立即停止钾的输入、50%GS+胰岛素静滴，利尿，补钙，碱化血液等。v血钠:135145mmol/Lv血钙:血清钙2.252.75mmol/L 游离钙1.151.35mmol/Lv血镁:成人0.7-1.15mmol/L 儿童0.6-0.8mmol/L体液电解质酸碱平衡酸碱平衡v代谢性酸中毒:1.由于组织灌注不足、缺氧所致。2.较严重的酸中毒用碱性药物治疗，常用碳酸氢钠。补碱公式:补5%苏打（ml）=（24SB值）体重（kg)0.5。一般首次给计算量的1/31/2,经复查血气后再决定是否补给。3.在纠正酸中毒时，应遵循宁酸勿碱的原则。体液电解质酸碱平衡v

14、代谢性碱中毒:由于碱性药物补入过多、低钾血症等所致。v呼吸性酸中毒:通气不足所致。v呼吸性碱中毒:通气过度所致。引流液的监护v保持引流管通畅，尤其应用止血药以后。v定时准确地记录引流液的量、颜色、有无血块，出血较多时应注意补充血容量，防止血容量不足。v2小时内一般不超过2ml/kg/h，如成人于1小时内200ml、小儿4ml/kg/h，无减少趋势，应考虑有活动性出血。v引流液每日50ml，为淡红或黄色液体，胸腔无积液、积气可拔管。体温.皮肤的监护v体温1.内容:中心体温监测和外周体温监测2.意义:体温升高可加快心率，代谢，心肺负担;体温下降可造成寒战、未梢血管收缩，增加心脏后负荷。3.监护要点

15、:a.术后当天持续测温 b.体温低时应重视保温 c.体温高时无论原因均应采取降温措施 d.无论降温或复温都不可忽高忽低 体温.皮肤的监护v皮肤、粘膜 1.可通过对粘膜、皮肤末梢的温度、湿度、颜色、弹性、毛细血管床及静脉床的充盈程度，动脉搏动可反映外周循环状态。2.保持皮肤清洁及完整。心脏术后严重并发症v左心衰:关键在于预防，术后早期限制液体入量和速度。处理应及时应用吗啡、强心利尿剂、血管扩张剂并吸净气道分泌物、应用PEEP延长呼吸机辅助时间等。v心包填塞:典型三联征:CVP进行性升高、动脉压下降、心音遥远低沉。处理:开胸止血、清除血块。v低心排综合征:是指心排血量减少，临床出现心率增快，CVP升高，血压下降，脉压减少，尿少，末梢发绀，体温低，周围血管收缩等表现。其处理原则为强心、利尿、升压。谢谢聆听！