急性胃肠损伤AGI和早期肠内营养-课件.ppt

1、急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养1ppt课件急性胃肠功能损伤（AGI）2概念沿革（肠衰竭）l1956 1956 年年Irving Irving 即提出肠衰竭即提出肠衰竭 (intestinal(intestinal failure)failure)一词，定义为一词，定义为“功能性肠道减少，功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收不能满足食物的充分消化吸收”。l1981 1981 年，年，FlamingFlaming和和RerningRerning对肠衰竭的对肠衰竭的含义加以深化为含义加以深化为“肠功能下降至难以维持肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量消化、吸收营养的最低需要量”

2、。3概念沿革（肠衰竭）l随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。竭的定义更为具体和严格。l20012001年，年，NightingaleNightingale将肠衰竭的标准定将肠衰竭的标准定义为义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等水和电解质等,以维持健康和以维持健康和 (或或)生长生长”。4概念沿革（胃肠功能障碍）l19911991年年ACCP/ACC:MOF MODSACCP/ACC:MOF MODSl20042004年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与（或）运动功能

3、的损害，导致消化、吸收（或）运动功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。l目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收和动力障碍。碍、消化、吸收和动力障碍。5概念沿革（急性胃肠损伤）l20122012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级。级。l胃肠道功能障碍是描述发生在胃肠道功能障碍是描述发生在ICUICU之外的大之外的大部分胃肠道症状和诊断。部分胃肠道症状和诊断。l重症患者建议用重症患者建议用“急

4、性胃肠损伤急性胃肠损伤”（AGIAGI）67ppt课件定义：由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。欧洲重症监护医学会(ESICM)急性胃肠损伤（AGI）8ppt课件原发性AGIl定义：定义：是指由胃肠道系统的原发疾病或直是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的接损伤导致的AGIAGI（第一打击）。（第一打击）。l基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。l举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。部手术、腹部创伤等。9继发性AGIl定义定义：是机体对重症疾病反应的结果，无：是机体对重症疾病反应的结果，无胃

5、肠系统原发疾病（第二打击）。胃肠系统原发疾病（第二打击）。l基本原理：无胃肠道系统直接损伤。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。l举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。术或创伤、心肺复苏后等。10按严重程度分为级：级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 级：胃肠功能障碍 级：胃肠功能衰竭 级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍AGI分级11ppt课件腹腔间隔室综合症 (abdominal compartment syndrome,ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现远隔器官功能障碍。间隔室综合症12ppt

6、课件 AGI级l 定义：定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。l 基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点和自限性的特点l 举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。鸣音消失、肠动力减弱。13 AGI级l 定义：定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障

7、碍未影响患者一般状况。碍未影响患者一般状况。l 基本原理：基本原理：AGIAGI通常发生在没有针对胃肠道的干通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预症较预期期更严重时，此时亦认为发生更严重时，此时亦认为发生AGIAGI级。级。14 AGI级的举例l 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流胃轻瘫伴大量胃潴留或返流l 下消化道麻痹、腹泻下消化道麻痹、腹泻l 腹腔内高压腹腔内高压 I I 级（级（IAP=12-15mmHgIAP=12-15mmHg）l 胃内容物或粪便中可见出血胃内容物或粪便中可见出血l 存在喂养不耐受（存在喂养不耐受（

8、肠内营养肠内营养7272小时未达到小时未达到20kcal/kg BW/day20kcal/kg BW/day目标）目标）15 AGI 级l 定义：定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。整体状况没有改善。l 基本原理：基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后对肠内营养持续不耐受，治疗后（红（红霉素、放置幽门后管等）霉素、放置幽门后管等）亦无改善，亦无改善，导致导致MODSMODS持续存在或持续存在或恶化恶化16AGI 级的举例l 尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加

9、重IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)l 喂养不耐受状态出现，可能与喂养不耐受状态出现，可能与MODSMODS的的存在存在或或加加重重相关相关17 AGI 级l 定义：定义：AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶化，和休克进行性恶化，随时有生命危险。随时有生命危险。l 基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。官功能障碍。l 举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、道出血、Ogilvies Ogilvies 综合征、需要积极减压的

10、腹综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症腔间隔室综合症(ACS)(ACS)18Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键 肠内营养 肠外营养19ppt课件ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗

11、病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从理和免疫功能调节，从结构支持结构支持向功能支持发展向功能支持发展，发挥着，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN

12、)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养比肠外营养的优势肠内营养比肠外营养的优势生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道

13、功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med

14、2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N

15、=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛

16、的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA早期肠内营养比延迟肠内营养的优势早期肠内营养比延迟肠内营养的优势生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Le

17、wis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠

18、内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.6

19、7Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。重症病人肠内营养实施时机进入ICU 24

20、-48小时内。血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳食：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1

21、995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用E理想的目标血糖：理想的目标血糖：7-11 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控

22、制血糖水平11mmol/L，并，并应避免低血糖发生应避免低血糖发生导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长

23、期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.如何处

24、理腹胀如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.ICU患者肠内营养的选择策略总结患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防The End，Questions?47