急性胰腺炎远期并发症的处理-课件.ppt

1、急性胰腺炎远期并发症的处理不伴有器官功能衰竭不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（伴一过性的器官衰竭（48h48h内恢复）内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在伴有局部或全身并发症而不存在持持续性的器官衰竭续性的器官衰竭（48h48h内不能恢复）内不能恢复）持续器官功能衰竭（持续器官功能衰竭（48h48h内不能恢内不能恢复）复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）脏）/多脏器衰竭多脏器衰竭急性胰腺炎轻度轻度APAP 中度中度APAP重度重度APAPBanks PA et al.Gut 2013,62:102-111胰腺本身病变和功能改变

2、：胰腺炎复发、慢性胰腺炎、胰腺内分泌功能改变、胰腺外分泌功能不全。局部并发症日 本一项研究显示,坏死性和非坏死性胰腺炎患者的复发率分别为32%和5%,多数在初次发作后4 年内复发。不同病因者的复发率不同,酒精性复发率最高,病后仍持续饮酒者复发率可高达27%1。胆源性胰腺炎初次发作后胆管因素若未及时解决,早期复发率可达32%61%2。预防复发需解除或控制诱发因素,如对酒精性、胆源性、高脂血症患者的病因处理。1 Yasuda T,Ueda T,Takeyama Y,et al.Long-term outcome of severe acute pancreatitis J.J Hepatobili

3、ary Pancreat Surg,2008,15(4):397-402.2 Sekimoto M,Takada T,Kawarada Y,et al.JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,natural history,and outcome predictors in acute pancreatitis J.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13:10-24.伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接 受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再

4、发。(强烈推荐，中等质量证据)对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症 好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感染。(强烈推荐，中等质量证据)美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(201 3版)钱安瑜 张茂编译Am J Gastroentero，2013，108(9)：1400-1415Seidensticker 等 3对38 例AP 患者随访调查时发现,约16%的患者发展为CP,也有报道称AP 演变为CP 的概率为3%13%,以SAP 占多数。CP 患者多有反复腹痛,胰腺内、外分泌功能降低,表现为脂肪泻、糖耐量减退或糖尿病,甚至癌变 4。治疗上应以控制疼痛、糖尿病和脂肪泻等对

5、症处理为主 3 Seidensticker F,Otto J,Lankisch PG.Recovery of the pancreas after acute pancreatitis is not necessarily complete J.Int J Pancreatol,1995,17(3):225-229.4王洛伟,李兆申.慢性胰腺炎 J.世界华人消化杂志,2007,15(34):3598-3603.内分泌功能不全表现为高血糖、糖耐量减退及糖尿病，对于AP 患者继发性高血糖主要包括饮食控制和药物治疗。对于细胞损失造成的胰岛素分泌不足以补充外源性胰岛素治疗为佳5。外分泌功能不全表现为慢

6、性腹痛和脂肪泻，主要采取止痛和胰酶替代治疗。5 CzakL,Hegyi P,Rakonczay Z Jr,et al.Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevance J.Pancreatology,2009,9(4):351-359.1.急性液体积聚急性液体积聚2.急性坏死物积聚急性坏死物积聚3.假性囊肿假性囊肿4.包裹性坏死包裹性坏死5.胰腺脓肿胰腺脓肿6.胸腔积液胸腔积液7.胃流出道梗阻胃流出道梗阻8.消化道瘘、胰瘘消化道瘘、胰瘘9.腹腔、假性囊肿出血腹腔、假性囊肿出

7、血10.脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓(左侧门静脉高压左侧门静脉高压)11.坏死性结肠炎坏死性结肠炎局部并发症局部并发症1.器官功能衰竭器官功能衰竭2.SIRS（全身炎症反应（全身炎症反应综合征）综合征）3.SEPSIS4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACS）5.胰性脑病（胰性脑病（PE）全身并发症全身并发症胰腺胰腺/胰周液体积聚胰周液体积聚其他局部并发症其他局部并发症中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014)胰周术语的定义1.急性液体积聚：病程早期

8、，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。2.急性坏死物积聚：病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。4.包裹性坏死(WON/WOPN)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（急性坏死

9、物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死（包裹性坏死（WON）胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染4w4w1w2w4w5w（引流后）（引流后）Zaheer A,et al.Abdom Imaging 2012,May 15急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死（包裹性坏死（WON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和或胰腺外无菌性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。

10、(强烈推荐，中等质量证据)对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入和或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化、周围形成纤维包裹(包裹性坏死)后进行。(强烈推荐，低质量证据)对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开放手术。(强烈推荐，低质量证据)无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6 cm且有压迫等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，

11、不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗以内引流手术为主，内引流可在腹腔镜下手术或开腹手术。WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。感染性坏死，需考虑手术治疗。手术应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下PCD引流胰腺或胰周感染的脓液，可作为手术前的过渡治疗。强烈支持对有症状胰腺假性囊肿患者行内镜引流Varadarajulu S,et al.Gastroenterolo,2013,Sep,145(3)511-3优势：该领域首项设计良好的RCT试验不足：对

12、照为开腹手术而非腹腔镜手术；样本量较小；胰管离断综合征患者可能更适合手术EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流述评：胰腺假性囊肿的循证治疗IF:13.926J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39胰腺假性囊肿的治疗内镜下引流和经皮穿刺引流对胰腺假性囊肿治疗的效果比较假性囊肿距胃或十二指肠壁1cm以内与内镜引流相比，经皮穿刺引流再次治疗率高（9.8%Vs42.5%，p=0.001），住院时间长，腹部影像学随访的次数较多Gastrointest Endosc 2014;79:921-8EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流IF:4.9对有症状胰腺假性囊肿内镜引流优于

13、经皮穿刺引流EUS引导下经胃壁置入支架引流是首选治疗De Palma GD,et al.Minerva chir,2001;56(5):475-81经乳头置入支架是首选治疗囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%De Palma GD,et al.Minerva chir,2001;56(5):475-81J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39胰腺坏死脓肿内镜清创治疗IF:1.521Endoscopy.2013 Aug 45(8)627-34.感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗IF:？IF:5.196Endoscopy.2013 Aug 45(

14、8)627-34.感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗内镜下治疗感染性WOPN：日本多中心研究日本16家医院57例WOPN患者行内镜下治疗19例（33%）并发症：术中出现瘘道和囊壁出血、穿孔12例；术后出现脾动脉瘤破裂，Mallory-Weiss撕裂等7例；6例（11%）死亡：多器官脏器衰竭2例，空气栓塞、脾动脉瘤、Mallory-Weiss出血各1例，死亡原因不明1例内镜下胰腺坏死组织清除术是有效的，但可能并发严重并发症，应严格选择治疗对象手术 or 非手术？手术创伤大、病死率高微创介入 or 开腹手术？微创效果好（N=88）Van Santvoort HC et al,N Engl

15、J Med 2010.胰腺感染的治疗措施IF:53.484内镜下经胃壁坏死清除术优于传统外科（N=20）（内镜较外科减低了促炎症反应和临床终点并发症的发生）Bakker OJ et al,JAMA 2012.胰腺坏死：内镜 or 外科？IF:30.387左侧门静脉高压（胰源性门脉高压）的治疗左侧门静脉高压症孤立性胃底静脉曲张无须内镜或手术处理食管-胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗治疗胰腺等原发疾病（脾切除术、胰体/尾切除术、急性胰腺炎并发症的治疗等）无呕血、黑便等症状合并急性上消化道出血胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治

16、疗。消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。胰腺本身病变和功能改变的处理胰腺假性囊肿：无症状者多不处理，有症状者内镜下引流为首选（需区分交通性或非交通性），其效果优于PCD和外科手术。胰腺坏死和脓肿：无菌性坏死可保守治疗，大多可自行吸收；感染性坏死可采用内镜治疗、PCD、腹膜后小切口清创术、开腹手术治疗，应综合考虑选择最适合的治疗手段；内镜医生应与介入科、外科等加强合作。左侧门静脉高压的治疗重在胰腺等原发病的治疗：外科手术。其他远期并发症的处理谢 谢