感染规范诊疗思路课件.pptx

1、感染规范诊疗思路案例一“重拳猛击”还是“四两拨千斤”？患者男性，41岁，因受凉后发热、咳嗽、咳血入外院治疗6月25日，体温39.2，右下肺干湿性啰音，心率123次/分，频发房早查血气示：PH 7.52，PO2 70mmHg，PCO2 20.9mmHg血常规：PLT 107109/L,WBC 16.13109/L,NEUT%90.9超声心动图：全心扩大，左室壁运动幅度弥漫减低，肺动脉高压（中度），肺动脉增宽，二、三尖瓣大量返流，升主动脉稍宽，心包少量积液，左室假腱索，左室限制性舒张功能减退，左室收缩功能明显减低，EF28.9%胸部CT：双下肺炎症改变给予泰能0.5g q6h 抗感染、及速尿利尿，

2、效果不佳，仍有发热，体温峰值39.5-39.36月27日，患者呼吸窘迫加重，给予气管插管呼吸机辅助通气（IPPV模式：FIO2 45%，PEEP 9cmH2O，SPO2 93%），并予去甲肾上腺素0.5ug/kg/min维持血压在120/60mmHg左右；加用更昔洛韦、伏立康唑、莫西沙星联合抗感染6月29日，复查胸部CT评估肺部炎症较前加重、范围扩大6月30日，痰培养回报为铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌，停泰能，换用舒普深7月1日，体温升至39.9，加用泰能1.0g q8h及临时使用万古1.0 g一次，间断俯卧位每日4小时改善肺部症状，转入我院6-25首诊CT6-29插管后案例一7月2日，转入我院

3、T:39.6 P:111次/分 R:15次/分 BP:111/59mmHg SpO2:93%（FiO2 70%，PEEP 10mmHg）药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸。双中下肺可闻及明显湿啰音。心界大，心率111次/分，频发房早，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，四肢轻度水肿全血细胞分析:PLT 87109/L,WBC 18.95109/L,NEUT%92.7,HGB 130g/L凝血:PT 19.0s,INR 1.68,Fbg 4.81g/L,APTT 33.3s,D-Dimer 40.66mg/L FEU生化+心肌酶:Alb 27g/L,TBil 39.8mol/L,DBil

4、 26.5mol/L,Na 152mmol/L,Urea 19.00mmol/L,Cr(E)122mol/L,CK 7032U/L,NT-proBNP 6469pg/ml,Myo 4235g/L,AMY 369U/L,LIP 3306U/L,K 3.9mmol/L,ALT 43U/L,cTnI 0.573g/L,CKMB-mass 0.6g/LPCT 小于0.5ng/ml入院诊断：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭咯血原因待查高血压病（3级，极高危组）高血压性心脏病心功能-级（NHYA分级）睡眠暂停呼吸综合征治疗经过：7-2 行纤支镜灌洗留取病原学检查，给予舒普深、莫西沙星、威凡、丽科伟的经验性

5、联合抗感染方案；俯卧位16h qd加强痰液引流，入院后俩日负平衡约4000ml7-4 病原学结果回报：痰细菌涂片：G-杆菌，G实验阴性，真菌涂片：未见真菌及孢子。抗酸染色：阴性，墨汁染色：阴性。血军团菌IgG、IGM阳性。调整抗生素为莫西沙星+希舒美抗感染治疗案例一7-4复查7-8 拔管前复查CT 胸片变化案例二（县医院案例）CRE是如何养成的？患者男，52岁，农民6-22因高处坠落神志不清1小时，后入院经头颅CT后行开颅血肿清除术。7-8入ICU。入院CT提示：创伤性蛛网膜下腔出血；脑挫伤伴血肿形成；创伤性脑梗塞；腹腔脏器破裂；中线硬膜下血肿；T11 L2椎体骨折6-24血红蛋白下降77g/

6、L，胸部CT示肺挫伤、肋骨骨折，胸腔积液治疗经过：术后予头孢西丁抗感染，咳痰能力差，且痰多粘稠，6-24气管切开帮助排痰因感染控制不佳6-26换用哌拉西林他唑巴坦（国产）随后感染指标有所下降，但患者痰液无明显减少，双肺可闻湿性啰音7-6加用阿米卡星抗感染，患者痰多，肺部体征明显7-7超声引导下行行左侧胸腔闭式引流术7-12CT示右侧胸腔积液，再次行闭式引流，送检胸水7-14换用舒普深，此时痰培养回报肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、多重耐药感染是ICU患者死亡的首要原因ICU感染患者病死率高达60%，占ICU总医疗费用的40%1ICU患者感染发生率及病死率随着年龄的增加呈增加趋势2重症患者

7、易合并感染感染患者死亡率及住院时间显著高于非感染患者ICU患者疾病严重程度及器官衰竭程度越高，患者的感染率越高1.Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.2.Angus DC.Crit Care Med.2001;29(7):1303-13103.Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.重症感染是MODS的主要致病因素北京市科委重大项目多器官功能衰竭综合症（MODS）课题组研究结果显示：重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后是MODS的主要原发病因重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后、心肺复苏后并发MODS后病死率较高重

8、症感染重症感染27%重症胰腺炎9%心脏复苏11%大手术后24%严重创伤9%休克16%其他4%MODS患者原发病分布患者原发病分布北京市科委重大项目MODS课题组.中国危重病急救医学.2007;19(1):2-6.临床医生正面对重症感染的层层挑战药物选择诊断技术治疗策略严重感染的早期诊断并不容易早期经验性抗感染治疗面临巨大挑战临床药学导向的个体化抗菌药物治疗邱海波.中华内科杂志,2015,54（8）:667-669.基础病或原发病复杂使感染的诊断更加困难EPIC II研究：75个国家的1265间ICU病房的14414名患者参加的前瞻性调查研究33.3%15.7%5.6%2.3%0%10%20%3

9、0%40%1234患者百分比%患者入住ICU合并其他疾病数ICU患者特点：高龄免疫功能受损器官功能衰竭基础疾病重症患者常伴有多种疾病状态Vincent JL,et al.JAMA,2009,302(21):2323-2329.超过超过50%的患者合并的患者合并1种以上其他疾病种以上其他疾病2015年carss数据胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2015,15(5):401-410.CHINET 2005-2015 革兰阴性菌主要细菌分离率2005-2010年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽菌和阴沟肠杆菌2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升0.

10、7.515.22.530.37.520052006200720082009201020112012201320142015大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌（1088）2014年CHINET中国细菌耐药性监测显示，绝大多数肠杆菌科细菌中均存在CRE菌株，以克雷伯菌属为最多。科室分布以重症监护病房为主。万古霉素耐药屎肠球菌亚胺培南耐药大肠埃希菌亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌青霉素耐药肺炎链球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌头孢噻肟耐药大肠埃希菌亚胺培南耐药铜绿假单胞菌亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌医院获得性感染病原体

11、复杂，多为耐药菌氟喹诺酮碳青霉烯三代头孢菌素MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌MDR Klebsiella多重药耐药肺炎克雷伯菌多重药耐药肺炎克雷伯菌MDR Enterobacter 多重耐药肠杆菌属MDR Pseudomonas 绿脓杆菌MDR Acinetobacter 不动杆菌属CDI 艰难梭菌超复杂难题：抗菌药物使用与细菌耐药性:-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂(BLICs(BLICs)具有更低的附加损害具有更低的附加损害早期恰当抗菌治疗降低AB感染菌血症死亡风险29.8%13.2%0%10%20%30%

12、40%所有患者所有患者接受早期恰当抗菌治疗方案的患者接受早期恰当抗菌治疗方案的患者14天死亡率(%)12/9175/252接受早期恰当抗菌治疗方案的AB感染菌血症患者的14天死亡率为13.2%，而所有患者的死亡率为29.8%Lee YT,et al.Clin Infect Dis,2012,55(2):209-215.2001年曾提出“重锤猛击”治疗策略 在治疗初始即采用大剂量、个体化用药原则，选择最佳的广谱抗菌药物以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等所有可能引起感染的致病菌，即“重锤猛击”治疗策略 在用药48-72 h后，密切观察患者对治疗的反应，积极获得血或呼吸道分泌物培养结果 针对药敏实验及炎性标

13、志物等及时调整治疗方案，遵循目标治疗原则选择窄谱、敏感抗菌药物治疗，即“降阶梯”治疗策略一步到位？！重锤猛击？！聂垚,管向东.中华内科杂志,2015,54（8）:677-679.面对院内重症感染，临床医生你该怎么办？经验治疗？目标治疗？如何开始？怎么治疗？仔细听听病人怎么说聂垚,管向东.中华内科杂志,2015,54（8）:677-679.药物选择方面，“重锤猛击”原则应100%覆盖可疑致病菌 感染部位不同 基础疾病不同 病原菌流行趋势不同 感染的病原体不同 重视患者病情分层 细化危险因素 适当参照指南推荐 强调个体化治疗原则1.甄别感染发生部位弛张热、寒战，皮疹或瘀点；感染灶局部症状、累及各系

14、统症状、肝脾肿大、关节疼痛可疑血流感染咳嗽咳痰、喘憋可疑肺部感染恶心呕吐、腹痛腹胀等表现，可有腹膜刺激征可疑腹腔感染头昏头痛、意识改变可疑中枢神经感染尿频尿急尿痛可疑泌尿系统感染常见重症感染发生部位EPCI II研究结果显示，ICU感染最常发生于呼吸道、腹腔和血液1重症感染，常见三大严重感染性疾病为：重症肺炎、重症腹腔感染、血流感染21.Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.2.任新生.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.63.5%19.6%15.1%14.3%6.6%4.7%2.9%7.6%0%20%40%60%80%感染患者未感染

15、患者导管相关呼吸道皮肤腹部血流肾脏/泌尿道ICU感染率51%神经系统其他2.考虑高危因素年龄基础疾病既往抗菌药物使用器官功能损伤严重程度0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌其他革兰氏阳性球菌热带念珠菌有基础疾病无基础疾病0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌产气肠杆菌肺炎链球菌白色念珠菌90天内使用抗菌药物组90天内未使用抗菌药物组刘又宁.中国16家大型教学医院HAP临床调查.美国鲍曼不动杆菌检出率上升对亚胺培南耐药性增加 2003-2008年美国底特律一项鲍曼不动杆菌表型和基因

16、型分析研究结果显示：鲍曼不动杆菌的检出率从1.7/1000患者日上升至3.7/1000患者日，对亚胺培南的敏感率从90%多降到40%多。0.1.2.3.4.2003200420052006200720081000住院日亚胺培南敏感率Reddy T.Antimicrob Agents Chemother.2010 May;54(5):2235-8.碳青霉烯的使用与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率增加相关 相关性分析：我国一项研究证实，亚胺培南、美罗培南和总的碳青霉烯应用于鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药正相关(r=0.818,P=0.007;r=0.817,P=0.007;r=0.827,P=0.006

17、)。Cao J.Clin Pharmacol.2012 Feb 2.Epub ahead of printDDDs/1000 患者天耐药率（%）图中线条表明耐药率，柱状表示碳青霉烯类用药量。亚胺培南或美罗培南的使用是IR-MDRAB出现的唯一的独立危险因素 国外一项209例样本量的研究，多因素分析显示：亚胺培南或美罗培南的使用是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌出现的唯一独立高危因子（OR:1.48,95%CI:1.14-1.92）。因此策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键。Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947细菌对碳青霉烯类耐药的最

18、重要机制是产生碳青霉烯酶 细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制包括外膜孔蛋白的丢失，外排泵的激活、青霉素结合蛋白的改变，而最重要的是碳青霉烯酶的产生 D类-内酰胺酶是鲍曼不动杆菌最重要的碳青霉烯酶，在鲍曼不动杆菌中报道的主要是OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58等 OXA-23组D类-内酰胺酶基因是最主要的碳青霉烯酶基因型鲍曼不动杆菌菌株亚胺培南耐药菌株（37.7%）OXA-23基因（87.5%）周华.中华流行病学杂志.2009,30(3):269-272.16家大型教学医院临床HAP调研年龄病例数%18-44岁569.36 45-54岁538.86 55-64岁7612.71

19、65-74岁14023.41=75岁27345.65 合计598100基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84发生HAP前90天内使用过的抗菌药物病例数%-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物30951.59 第一代头孢菌素21636.06 氧头孢烯类抗生素16327

20、.21 利奈唑胺15525.88 青霉素类药物579.52 碳青霉烯类药物528.68 利福霉素类抗生素 488.01 头霉素类223.67 硝基咪唑类药物223.67 喹诺酮类药物193.17 四环素类抗生素162.67 第二、三、四代头孢菌素152.50 氨曲南91.50 大环内酯类抗生素71.17 林可霉素类抗生素71.17 糖肽类抗生素61.00 氨基糖苷类抗生素20.33 其他抗菌药物416.84 发生HAP前90天内未使用过抗菌药物549.02 刘又宁.中国16家大型教学医院HAP临床调查.3.识别感染严重程度感染全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症严重脓毒症脓毒性休克器官功能障碍

21、邱海波.中华内科杂志,2015,54（8）:667-669.借助工具-序贯性器官功能衰竭（SOFA评分）器官系统指标得分呼吸系统PaO2/FiO2 mmHg（Kpa）400（53.3）300（40）200（26.7）+机械通气100（13.3）+机械通气1234神经系统Glasgow昏迷评分13-1410-126-961234心血管系统药物剂量 ug/（kg-min）平均动脉压（MAP）5 or（去甲）肾上腺素0.1多巴胺15 or（去甲）肾上腺素0.11245肝脏胆红素 mg/dl（umol/L）1.2-1.9（20-32）2.0-5.9（33-101）6.0-11.9（102-204）12

22、（204）1234凝血系统血小板（x109/L）15010050201234肾脏肌酐 mg/dl（umol/L）或尿量 ml/d1.2-1.9（110-170）2.0-3.4（171-299）3.5-4.9（300-440）or 5（440）or 38常规送检寒战时或发烧前1小时进行采集血培养的最佳时机使用抗菌药物前留取血培养采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养成人采血量为每瓶5ml，婴幼儿每瓶2ml；先满足需氧培养临床意义低的标本:痰、咽拭子（HI、SP除外）粪便、肛拭子临床意义中等的标本:尿 脓、伤口分泌物临床意义大的标本:血、脑脊液、胸腹水、无菌体液标本 运送 贮存温度 血 血培

23、养瓶 立刻送检（2小时以内）室温或37 脓、脑脊液、胸水、心包液、腹水、关节滑液、鼻窦分泌物 短时间内运送:标本在带帽的注射器内保证厌氧条件长时间运送：使用运送培基 室温不用培养避免冷藏 支气管肺泡灌液、痰，便 立刻送检（2-3小时）冷藏 眼、耳、嘴、咽、鼻、尿道、生殖道、直肠、伤口拭子 用运送培养基(运送时间4小时)室温不培养导管相关血流感染（CRBSI）诊断和处理临床指南Mermel LA,et al.Clin Infect Dis,2009,49(1):1-45.在开始抗生素治疗前留取血标本作培养（A-）可疑CRBSI，应留取2份血标本，1份留自导管，1份留自外周静脉。在开始抗菌药物治疗

24、前留取血标本，而且培养瓶上需标注采血部位（A-）中性粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或多重耐药菌（MDR）定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗（A-）呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查中华医学会重症医学分会.中华内科杂志,2013,52（6）:524-543.外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准血培养结果 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌 白色念球菌应当被认为

25、致病菌 棒状杆菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌应当考虑是否为污染 草绿色链球菌 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌需结合患者的临床症状、感染部位及标本采集至出现阳性结果的时间等进行综合分析，同时需反复送检培养，若2次以上培养出同种菌株，则为致病菌的可能性相对较大廖雪莲,康焰.中华内科杂志,2015,54（8）:672-674.培养结果阴性并不代表患者无感染Leligdowicz A,et al.Am J Respir Crit Care Med,2014,189（10）:1204-1213.一项多中心队列研究回顾了1989年1月至2008年5月7974例在加拿大、美国和沙特阿拉伯的29家重症监护病房诊断为感染性

26、休克的患者资料，结果显示，即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果。革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌厌氧菌厌氧菌其他其他培养结果阴培养结果阴性性31%34.2%25.7%3.4%5.6%临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（中国CHINET 2014）细菌细菌(株株)头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑他唑亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢他啶他啶阿米阿米卡星卡星环丙环丙沙星沙星大肠埃希菌大肠埃希菌 (16511)5.43.40.91.028.128.84.058.9克雷伯菌属克雷伯菌属 (11308)16.113.9

27、10.513.422.629.19.022.4肠杆菌属肠杆菌属 (3418)8.99.54.53.312.832.83.312.7变形杆菌属（变形杆菌属（1732）2.91.611.42.19.17.34.539.7沙雷菌属（沙雷菌属（1010）6.84.76.77.011.38.53.215.5柠檬酸杆菌属（柠檬酸杆菌属（644）13.39.28.38.115.632.95.222.6摩根菌属（摩根菌属（353）3.22.324.92.93.411.51.220.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 (7471)15.514.426.624.316.022.99.414.9不动杆菌属不动杆菌属 (87

28、69)37.762.463.467.064.370.847.865.4绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%40%40%507.根据PKPD制定给药方案组织穿透率药物剂量输注方式联合 or 单一时间（h）（g/mL）Time above MICCmax/MICAUC/MIC抗生素血药浓度抗生素血药浓度Cmax与MIC的比值血药峰浓度AUC与MIC的比值有效浓度维持时间药时曲线下面积TMICTMIC给药间隔给药间隔TMICTMIC：血药浓度超过：血药浓度超过MICMIC的维持时间的维持时间TMIC%TMIC%：血药浓度超过：血药浓度超过MICMIC的维持时间与给的维持时间与给药间隔时间的比值药间隔时

29、间的比值达到最大杀菌（抑菌）作用，根治感染；有效清除，防止耐药菌产生3g q12h3g q8h3g q6hMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMIC6422 6432 6443 3235 3252 3270 1648 1672 1696*基于头孢哌酮舒巴坦药代动力学参数计算。2.头孢哌酮舒巴坦1.5g说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBI

30、AL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46 以时间依赖性抗生素以时间依赖性抗生素舒普深舒普深为例为例不同给药间隔下疗效比较不同给药间隔下疗效比较0255075100Mic=64Mic=32Mic=16TMIC90(%)3gQ81.5gQ16gQ121.5gQ83gQ63gQ12Mic=64Mic=32Mic=16最低抑菌浓度敏感16中介17-63耐药64头孢哌酮舒巴坦推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效头孢哌酮舒巴坦推荐剂量3g Q6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效小结面对重症感染需要综合考虑患者情况，而非简单粗暴的抗菌药物使用本地区、本单位病原菌的流行病学、耐药分布情况，能够更好帮助经验用药初始不恰当的“大万能”抗感染治疗，显著增加多重耐药感染发生率，延长住院时间，增加费用，影响抗菌药物环境，并非“放心之选”早期不充分的经验治疗是增加重症感染病死率的首要原因，且是导致患者死亡的独立危险因素对重症CAP、HAP/VAP重锤猛击时的选择各不相同，不一定选择碳青霉烯，但覆盖病原菌的范围要尽可能广，有效的可能性才大