慢性胰腺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件.ppt

1、慢性胰腺炎慢性胰腺炎定义定义慢性胰腺炎：是由不同因素造成的胰腺组织和功能的持续性和进行性损害，其病理特征为胰腺纤维化胰腺纤维化，最终导致胰腺内、外分泌功能永久性丧失。临床症状无特异性，但以反复发作的上腹疼痛和胰腺外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石和假性囊肿形成。流行病学流行病学尸检统计：发生率为0.04%-5%；男女发病率比值：1.86：1；平均发病年龄：48.9+-15.0岁，男女平均发病年龄无差异；分类分类慢性梗阻性胰腺炎 特征：胰管系统扩张，腺泡实质弥漫性萎缩，以及均一的纤维化等，可由胰腺肿瘤、胰管狭窄、胰腺分裂等造成；梗阻解除后，结构和功能均可改

2、善。慢性钙化性胰腺炎 特征：胰内纤维化和钙化不规则分布，并有一、二级胰管的不同程度梗阻，是慢性胰腺炎的最常见形式；慢性酒精性胰腺炎、热带胰腺炎、遗传性胰腺炎、继发于血钙或血脂增高的胰腺炎以及特发性胰腺炎可能与此有关。病因和发病机制病因和发病机制1）胆管疾病 占36-65%，以胆囊、胆管结石为主，其次为胆囊炎、胆道狭窄、壶腹括约肌功能障碍和胆道蛔虫等。2）慢性酒精中毒慢性酒精中毒-最主要病因 所占比例逐步上升，目前占34.58-35.4%机制：酒精和（或）其代谢产物的毒性和低蛋白血症，造成胰腺实质进行性损伤和纤维化；酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，

3、Ca2+浓度增高，形成形成小蛋白栓阻塞小胰管。此种病因者钙化较多见！此种病因者钙化较多见！病因和发病机制病因和发病机制3）自身免疫因素 约占2.8%4）营养因素 亚非发展中国家，最常见类型为营养不良诱发的（热带）胰腺炎。（植物木薯-造成胰腺损伤）；此外，与低脂肪、低蛋白、硒、铜等微量元素的缺乏也有一定关系。5）遗传因素 如阳离子胰蛋白酶基因、酒精代谢酶基因、胰蛋白酶抑制因子基因突变等；本型国内少见。病因和发病机制病因和发病机制6）高钙血症 约8-12%甲旁亢患者发生CP；机制：钙沉积形成胰管钙化，阻塞胰管；钙能促进无活性的胰蛋白酶转变成活性胰蛋白酶，促发自身消化；钙可直接影响胰腺腺泡细胞的蛋白

4、分泌。7）高脂血症 亚家族性高脂血症中I、IV、V型易导致胰腺炎反复发作；可能机制：过高的乳糜微粒血症使胰腺的微血管阻塞或胰腺中发生黄色瘤；胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯被脂肪酶大量分解，所形成的大量游离脂肪酸引起毛细血管栓塞或内膜损伤。病因及发病机制病因及发病机制8）其他因素 上腹部术后（导致肝胰壶腹部括约肌痉挛、狭窄、胰腺损伤或供血不良）；尸检发现，约1/3肝硬化和血色病患者，伴有胰腺纤维化和色素沉着；胰供血动脉硬化，邻近脏器病变及胃十二指肠穿透性溃疡等。9）特发性 占6-37.5%，多见于年轻人（15-30岁）和老年人（50-70岁），发病率无明显性别差异病病 理理早期的发作期胰腺肿大：

5、水肿、脂肪坏死、出血、纤维化纤维化胰管扩张、结石形成静止期覆盖胰腺的腹膜不透光、增厚，表面有结节状隆起的标点后期胰腺变细、变硬、或呈不规则结节状硬化，有弥漫性纤维组织增生和钙质沉着病病 理理显微镜下 程度不等的纤维化和炎症代替腺泡和胰岛组织，偶有小脓肿；愈合的坏死区有纤维化和异物反应及潴留性囊肿；主胰管及其分支有不同程度的狭窄和扩张，管腔内有稠厚粘液及组织碎屑，胰管可有鳞状上皮化生。病病 理理临床表现临床表现轻重不一轻重不一腹痛 约占60-100%，疼痛多为间歇性或慢性，部位多为上腹部，可放射至左右季肋部，左侧肩部及背部；开始时，疼痛持续数小时至数天，随疾病进展，腹痛日趋频繁，持续时间增加；加

6、重或缓解的因素：仰卧位时加剧，屈膝位或俯卧位时缓解；饮酒及进食油腻食物可诱发腹痛；劳累后加重。后期随着胰腺内外分泌功能下降，疼痛程度可能会减轻，甚后期随着胰腺内外分泌功能下降，疼痛程度可能会减轻，甚至消失！至消失！临床表现临床表现胰腺外分泌不足的表现 轻、中度：食欲缺乏、腹胀（消化不良）脂肪酶排量降低至正常10%以下：脂肪泻脂肪泻 胰蛋白酶排量降低至正常10%以下：粪便中蛋白丢失粪便中蛋白丢失 出现大量恶臭有油脂的粪便，由于害怕疼痛而进食减少，体重出现大量恶臭有油脂的粪便，由于害怕疼痛而进食减少，体重减轻，脂溶性维生素缺乏等表现，可有低蛋白血症、全身性水减轻，脂溶性维生素缺乏等表现，可有低蛋白

7、血症、全身性水肿、皮肤皱褶增多、头发枯萎等表现。肿、皮肤皱褶增多、头发枯萎等表现。临床表现临床表现胰腺内分泌不足的表现 6-46%患者有糖尿病或糖耐量异常，多于出现临床症状后的5-10年内发生。黄疸 1-28.2%，主要是由于胰头部肿胀或假性囊肿压迫胆总管所致临床表现临床表现五联征 上腹疼痛 胰腺钙化 胰腺假性囊肿 糖尿病 脂肪泻但临床上常以某些症状为主但临床上常以某些症状为主并发症并发症上消化道出血 病因：1）脾静脉受压或血栓引起脾大，胃底静脉曲张破裂出血（胰源性门脉高压）；2）胰腺假性囊肿壁的大血管或动脉瘤受胰腺分泌的消化酶的侵蚀而破裂出血；3）胰腺分泌碳酸氢盐减少并发消化性溃疡和出血。并

8、发症并发症胰腺假性囊肿形成 发生于约10%CP患者，形成机制如下：1）胰管内压力增高导致胰管破裂，胰液外渗；因无活动性炎症，胰液常清亮；2）活动性炎症合并脂肪坏死或胰腺自身组织的坏死，导致胰液自小胰管外渗；因含坏死组织，胰液常有变色。胆道或十二指肠梗阻 5-10%；多见于有胰管扩张者，胰头部炎症或纤维化、假性囊肿等。并发症并发症胰源性胸腹水 可能形成机制如下：1）胰管破裂，与腹腔与胸腔形成瘘管；2）假性囊肿破溃致胰液进入胸腹腔。临床上，可呈浆液性、血性或乳糜性；胸水以左侧多见，具有临床上，可呈浆液性、血性或乳糜性；胸水以左侧多见，具有慢性、进行性、反复发作及胸水量多为特点。慢性、进行性、反复发

9、作及胸水量多为特点。胰腺癌 约4%的患者在20年内发生胰腺癌。并发症并发症胰瘘 包括外瘘和内瘘；外瘘：常发生于胰腺活检、胰腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后；内瘘：常发生于CP主胰管或假性囊肿破裂后，常合并胰源性胸腹水。其他 胰性脑病；胰腺与脾粘连或胰腺假性囊肿侵蚀脾促发脾破裂；皮下脂肪坏死和骨髓脂肪坏死等。辅助检查辅助检查实验室检查 粪便显微镜检查：粪便中含有未消化的肌肉纤维和脂肪滴；胰腺外分泌功能测定：1）直接外分泌功能试验：用胰泌素或胰酶泌素（CCK-PZ）直接刺激胰腺分泌，对CP诊断敏感性为75-90%，特异性为80-90%；但对早期诊断并无太大价值；有创，临床应用受限

10、。2）间接外分泌功能试验：Lundh试餐试验、血、尿苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验、胰月桂酸试验（PLT）、粪便试验（苏丹III染色、粪便脂肪定量测定和糜蛋白酶测定）及核素胰腺外分泌功能试验。目前应用于临床者包括BT-PABA、PLT和粪便苏丹III染色。辅助检查辅助检查实验室检查 胰腺内分泌功能测定：1）糖耐量异常、血中胰岛素、C肽及CCK减少和血糖升高；只有晚期才出现变化（胰腺功能丧失90%以上）其他实验室检查：1）血清淀粉酶：急性发作期可见升高。2）生物标志物：CA19-9最常见，若明显升高，需警惕胰腺癌可能！辅助检查辅助检查影像学检查 腹部平片：部分患者胰腺区域的钙

11、化灶、结石影，十二指肠低张造影可见十二指肠环扩大；超声及其相关技术：1）普通超声：优点：无创、经济，可在随访中反复应用；缺点：敏感性、特异性均较差；易受肠道气体和腹壁脂肪的干扰。辅助检查辅助检查影像学检查 超声及其相关技术：2）内镜超声（EUS）：优点：克服了肠道气体和肠壁脂肪的干扰；显示主胰管异常、胰石和钙化灶，较好地诊断炎性假瘤；敏感性、特异性均85%；可行细针穿刺细胞学检查；收集胰液做功能性检查；缺点：侵入性操作；费用高；对早期CP诊断不敏感。3）胰管内超声（IDUS）：优点：对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断；对CP有诊断价值。缺点：侵入性操作；费用高。辅助检查辅助检查影像学检查

12、 超声及其相关技术：2）内镜超声（EUS）：优点：克服了肠道气体和肠壁脂肪的干扰；显示主胰管异常、胰石和钙化灶，对炎性假瘤的诊断亦较好；敏感性、特异性均高于85%；可行细针穿刺细胞学检查；收集胰液做功能性检查；缺点：侵入性操作；费用高；对早期CP诊断不敏感。3）胰管内超声（IDUS）：优点：对主胰管内有局灶性狭窄的病变进行鉴别诊断；对CP有诊断价值。缺点：侵入性操作；费用高。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查影像学检查 胰腺CT：1）胰腺管扩张-66%2）胰腺萎缩-54%3）胰腺钙化-50%4）假性囊肿-34%5）胆道扩张-29%6）胰周脂肪密度增高或胰周筋膜增厚-16%7）无病变-7%典型表现

13、：主胰管及其分支呈串珠状扩张或扭曲，同时伴胰管典型表现：主胰管及其分支呈串珠状扩张或扭曲，同时伴胰管内和（或）胰实质的结石或钙化！（结石常较粗大）内和（或）胰实质的结石或钙化！（结石常较粗大）辅助检查辅助检查影像学检查 胰腺CT：1）有人认为，若扩张胰管直径与相应胰腺直径之比5.7mmol/L时，需以他汀类药物逐步控制 2、止痛 胰酶制剂等非镇痛药物：胰酶制剂、生长抑素等 镇痛药：以费甾体类抗炎药开始，逐步升级；吗啡禁用 腹腔神经丛麻醉或内脏神经切除治治 疗疗内科治疗 3、胰酶不足的替代治疗 理想胰酶：肠溶型、微粒型、高脂酶含量、不含胆酸 常用药物：胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊、米曲菌酶肠溶胶

14、囊等。4、内分泌不足的替代 主要是糖尿病的治疗 5、营养 营养不良者予足够热量、高蛋白、低脂肪饮食，严重脂肪泻者可给予中长链三酰甘油；少食多餐；补充脂溶性维生素。治治 疗疗内镜治疗 作为大多数作为大多数CP的首先治疗方案的首先治疗方案1）胆总管狭窄 发生率10-30%，首选内镜支架治疗，长期疗效尚不确定2）胰管高压扩张 可行经内镜胰管支架治疗，长期疗效尚不确定3）Oddi括约肌功能不良和胰管结石 Oddi括约肌切开术；胰管括约肌切开术以利于胰管内结石排出；主胰管结石者，可尝试内镜网篮取石。治治 疗疗内镜治疗 作为大多数作为大多数CP的首先治疗方案的首先治疗方案4）其他 在假性囊肿和肠腔间放置支架，使囊肿内液流入肠道；胰瘘的治疗；超声内镜腺癌腹腔神经丛阻滞，以缓解疼痛。治治 疗疗外科手术 目的：解除胰管梗阻、缓解疼痛、保证胰液和胆汁流出通畅 手术指征：1）内科或内镜处理不能缓解的疼痛；2）胰腺假性囊肿或囊肿形成；3）可能合并胰腺癌；4）有胸膜瘘且经内科治疗无效；5）胆总管受肿大胰腺压迫出现黄疸；6）有脾静脉血栓形成和门脉高压引起的出血。谢谢！谢谢！祝工作学习愉快祝工作学习愉快