抑郁症的早期识别与诊断课件.ppt

1、抑郁症的识别与处理抑郁症的识别与处理1o 什么是抑郁症？什么是抑郁症？o 抑郁症有什么表现？抑郁症有什么表现？o 如何早期识别抑郁症？如何早期识别抑郁症？o 如何诊断抑郁症？如何诊断抑郁症？o 我们能为他们做些什么？我们能为他们做些什么？提纲提纲2什么是抑郁症？什么是抑郁症？o 正常的心境（正常的心境（mood)o 情绪反应情绪反应(reaction)o 综合征综合征(syndrome)o 疾病疾病(disease,disorder)3抑郁症的定义抑郁症的定义（major depression)o 以显著的心境低落为主要特征以显著的心境低落为主要特征o 对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感对平

2、时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变 往往有显著的躯体症状往往有显著的躯体症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。4抑郁症的高患病率抑郁症的高患病率o 美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为症的终生患病率为16.2%16.2%，年患病率为，年患病率为6.6%6.6%（JAMA 2003JAMA 2003，289289：30953095）o 根据根据WHOWHO研究报告和中国卫生部有关资料研究报告和中国卫生部有关资料o 有有

3、20%20%的人有抑郁症状的人有抑郁症状(1996,WHO)(1996,WHO)o 有有7%7%的人患有重性抑郁症的人患有重性抑郁症56抑郁症的高复发率抑郁症的高复发率o 25%患者中断患者中断4个月治疗后将在个月治疗后将在2个月内病情复个月内病情复燃燃1o 超过超过1/3的患者的患者(占占37%-54%)病情缓解后一年病情缓解后一年之内病情复发之内病情复发2o 多数成年患者在最初的多数成年患者在最初的4个月内病情复燃个月内病情复燃2o 老年患者治疗老年患者治疗12月后病情易复发月后病情易复发2o 发作一次的患者有发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提的复发可能，每次复发提高高90%的再复

4、发风险的再复发风险31.AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.2.Belsher G,Costello CG.Psychol Bull.1988;104(1):84-96.3.Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl):28-34.7 均数均数(标准差标准差)HRSD17(ROA)21.8(5.2)QIDS-SR1616.2(4.0)首次发病年龄首次发病年龄(岁岁)25.3(14.4)MDE次数次数6.0(11.4)当

5、前当前MDE持续时间持续时间(月月)24.6(51.7)病程病程(年年)15.5(13.2)平均发作平均发作6次次-STAR*D样本基线特征样本基线特征Trivedi et al.,Am J Psychiatry,163(1):28-40,20068是复发患者是复发患者o 抑郁是常见的抑郁是常见的n 共病o2/3的患者至少伴有一种一般内科情况o2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍o 50%的患者伴随有焦虑n 慢性o40%的患者第一次抑郁发作发生在 2年n 家族性o 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍Fava et al.Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava e

6、t al.Can J Psychiatry 2006;51:823-835.9抑郁症的高复发率抑郁症的高复发率-随访随访1年患者的复发率年患者的复发率Rush AJ et al.Am J Psychiatry 163:11,1905-1917,200633.5%58.6%10抑郁症的高自杀率抑郁症的高自杀率 15%15%11抑郁症的高残障率抑郁症的高残障率o 抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位位，居各类精神障碍的首位o 已成为发病和导致生活质量下降的常见原因已成为发病和导致生活质量下降的常见原因o 伴发抑郁症

7、给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用的预后及更高的医疗费用1:Mathers C,Vos T:The Burden of Disease and injury in Australia.AIHW.1999.2:Hermann N,Black SE et al:The Sunnybrook Stroke Study.Stroke 1998:618-624;3:Rapoport MJ,McCullagh S:The Clinical Significance of major depression following trau

8、matic brain injury.Psychosomatics.2003:31-37;4:Gillen R,Tennen H et al:Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients.Arch Rehab Med.2001,1645-164912Burden of neuropsychiatric disease in Disability-Adjusted Life Years(DALYs%)in China 13Disease Burd

9、en of Depression-Related Disorders(DALYs%)6.21.83.95.91.94.27.31.94.702468101214198019902020suiside/self-injurybipolar depression unipolar depression14Low recognition of depression in primary care in Shanghaio 仅仅21.0%的抑郁症患者被识别的抑郁症患者被识别o 99%到非心理科医生处就诊到非心理科医生处就诊淄博地区的抑郁症识别率仅为5.1%，治疗率为2.3%15 由于躯体症状掩盖，很多

10、抑郁症未被认识和由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：治疗：n 胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分n 疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略n 慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现n 抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍 抑郁症的躯体表现抑郁症的躯体表现(Ari Kiev 1974)16躯体化的概念躯体化的概念o 躯体化（躯体化（Somatization）是一种临床现）是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍精神障碍躯体化障碍（躯体化障碍（Somatization diso

11、rder）是一个临床诊断名称，这种障）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和碍并不多见，不应和“躯体化躯体化”混为一谈混为一谈o 躯体化的最常见原因是抑郁症躯体化的最常见原因是抑郁症17造成抑郁症低识别率的原因造成抑郁症低识别率的原因(1)患者自身对抑郁症认识不足患者自身对抑郁症认识不足 o 对精神疾病存在误解，怕丢脸对精神疾病存在误解，怕丢脸o 认为抑郁症是正常的情感反应认为抑郁症是正常的情感反应o 不了解抑郁是一种精神心理障碍，不了解抑郁是一种精神心理障碍，或没有意识到患有心理疾病的可能性或没有意识到患有心理疾病的可能性大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊大多数患者是以躯体不适为主诉来

12、应诊 18造成抑郁症低识别率的原因造成抑郁症低识别率的原因(2)医生对抑郁症的重视程度不够医生对抑郁症的重视程度不够o 缺乏必要的认识和诊断处理技能缺乏必要的认识和诊断处理技能o 重视器质性病症，而轻视功能性疾病，重视器质性病症，而轻视功能性疾病，或认为抑郁是躯体疾病的或认为抑郁是躯体疾病的“正常正常”反应反应o 抑郁症是心理科的事，把患者推给心理科抑郁症是心理科的事，把患者推给心理科将抑郁症误诊为躯体疾病将抑郁症误诊为躯体疾病19抑郁症误认为躯体疾病抑郁症误认为躯体疾病o 抑郁症抑郁症 231例例o 误认为躯体疾病误认为躯体疾病74例例（32.0%）（徐俊冕 1991）20Treatment

13、 of recognized cases of depression21抑郁症病人到综合性医院就诊比到专科医院更为普遍其他医生诊治的其他医生诊治的抑郁病人抑郁病人22抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病Evans DL,et al.Biol Psychiatry.2005 Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍 与PSD不伴抑郁的 患 者 相 比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险 AD伴抑郁患者的死亡率增加 癫痫伴发抑郁比例高，且增加

14、10倍自杀风险 抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡 肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾病23基于评估的治疗基于评估的治疗(MBC)已广泛用于慢性疾病管理已广泛用于慢性疾病管理 血压血糖抑郁/焦虑Harding KJ,et al.J Clin Psychiatry.2011;72(8):1136-43.24基于评估的治疗基于评估的治疗(MBC)1.Harding KJ,et al.J Clin Psychiatry.2011;72(8):1136-43.

15、2.Morris DW,et al.FOCUS.2012;10(4):428-33.旨在通过积极地评估，协助医生及时地调整治疗方案，以促进抑郁症规范化治疗，帮助患者获得最佳预后1 量表评估多应用于临床研究2 临床实际中，大多数情况下评估结果并未真正指导治疗2MBC现状25将将MBC理念运用到临床实际工作的益处理念运用到临床实际工作的益处Kurian BT,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的抑郁症管理模式 MBC的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者 患者存在个体差异，MBC不能取代精神科医生的作用和

16、价值，临床医生拥有最终的决策权MBC用于精神专科的益处 通过量化指标，动态地反应病情变化 改善治疗结局 增加了与其他科室的合作 节省就诊时间MBC用于其他科室/社区的益处协助筛查抑郁症、焦虑症降低误诊率引导使用咨询会诊资源 协助开展后续治疗节省就诊时间26STAR*D研究中研究中MBC实施流程实施流程271.Trivedi MH,et al.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.2.Rush AJ,et al,Control Clin Trials.2004;25(1):119-42.3.Gaynes BN,et al.Psychiatr Se

17、rv.2009;60(11):1439-45.随访频率：在每个阶段的0、2、4、6、9和12周或者直到获得临床治愈/充分疗效进行随访 急性期治疗时间：若达临床治愈，急性期治疗至少6周或达12周；患者持续2周临床治愈后才进行巩固期治疗 一项多中心、前瞻性、随机、多步骤的临床试验，纳入4041例门诊非精神病性抑郁患者，分4个治疗阶段：各阶段治疗12周无效的患者将进入下1治疗阶段并选择换药/增效剂或认知治疗，而治疗有效的患者将进入为期12个月的自然随访阶段(每月简单的评估或每季度1次完整的评估)(1)定义临界点，以指导药物治疗决策(2)每次治疗访视时使用简单的临床工具评估症状(3)对医师和CRCs进

18、行评估工具和重要决策点的培训 监测反馈给临床团队(包括医师和CRC)的方案，以确保足量足疗程药物治疗，同时在随访点(如2、4、6、9和12周)根据症状和不良反应的严重程度和耐受能力做出适当的关键决策 临床随访数据收集 症状、不良反应、使用药物、药物依从性CRC：临床研究协调员27STAR*D研究显示，研究显示，MBC有助于提高临有助于提高临床治愈率床治愈率28Gaynes BN,et al.Psychiatr Serv.2009;60(11):1439-45.累积临床治愈率(%)治疗阶段STAR*D研究各治疗阶段累积临床治愈率 治疗的4个阶段，累积临床治愈率为67%各个阶段达到临床治愈的患者比

19、临床有效的患者预后更好28STAR*D研究显示，研究显示，非精神专科非精神专科 vs 精精神专科患者治疗结局无显著差异神专科患者治疗结局无显著差异29Gaynes BN,et al.J Gen Intern Med.2008;23(5):551-60.P=0.33P=0.40患者比例(%)QIDS-SR：抑郁症状快速自评量表，有效定义为QIDS-SR评分较基线减少50%HRSD：汉密尔顿抑郁量表，临床治愈定义为HRSD评分729抑郁症抑郁症消极意念消极意念情绪低落情绪低落自罪感自罪感/能力减退感能力减退感睡眠改变睡眠改变注意力不集中注意力不集中体重变化体重变化乏力乏力坐立不定或坐立不定或行动迟

20、缓行动迟缓兴趣缺失兴趣缺失 DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁症的主要症状抑郁症的主要症状30前驱症状前驱症状o 疲乏、无力疲乏、无力o 失眠失眠o 工作学习效率下降工作学习效率下降o 各种内感性不适各种内感性不适31下述症状的存在应考虑抑郁症下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:o 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、o 性功能障碍、性功能障碍、o 耳鸣、耳鸣、o 睡眠障碍、睡眠障碍、o 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患或是激惹性结肠

21、症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。32综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状33抑郁症病人的躯体症状抑郁症病人的躯体症状o 睡眠障碍睡眠障碍 98%o 疲乏疲乏 83%o 咽喉和胸部紧缩感咽喉和胸部紧缩感 75%o 食欲障碍食欲障碍 71%o 便秘便秘 67%o 体重减轻体重减轻 63%o 头疼头疼 42%o 身疼身疼 42%o 胃肠症状胃肠症状 36%34可能为抑郁症的信号：可能为抑郁症的信号：n 反复出现的疲劳感n 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)n 查无实据的多种躯体症状n

22、服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)35躯体疾病伴发抑郁的患病率躯体疾病伴发抑郁的患病率WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.36如有下列高危因素，更应注意如有下列高危因素，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史；过去有抑郁史及焦虑发作史；目前正处于产后时期；目前正处于产后时

23、期；家族成员中有抑郁症患者；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件存在应激生活事件 ；存在躯体疾病；存在躯体疾病；缺乏社会支持；缺乏社会支持；老年人；老年人；经济状况差；经济状况差；女性。女性。37您是否患有抑郁症？您是否患有抑郁症？您是否超过两个星期：您是否超过两个星期：o 总是感觉伤心、低落或难过总是感觉伤心、低落或难过o 对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣如果以上两题有任一题答案为如果以上两题有任一题答案为“是是”，请继续，请继续做完以下的测试。如果以上两题的答案都为做完以下的测试。如果以上两

24、题的答案都为否定，您不太可能患有抑郁症否定，您不太可能患有抑郁症381.体重剧增或剧减？体重剧增或剧减？或食欲剧增或剧减？或食欲剧增或剧减？2.睡眠紊乱？睡眠紊乱？3.感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？4.感觉疲惫无力？感觉疲惫无力？感觉自己很没用？感觉自己很没用？或或感觉非常愧疚？感觉非常愧疚？或或对本不应感到愧疚的事情愧疚？对本不应感到愧疚的事情愧疚？5.很难集中精力？很难集中精力？或或很难思考问题？很难思考问题？或或非常犹豫不决？非常犹豫不决？6.常常想到死亡？常常想到死亡？39o 请把划勾的题相加算出您的总分：请把划勾的题相加算出您的总分：o 得分

25、解释：得分解释：o（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的前提下）前提下）o 少于少于4：您不太可能患有抑郁症：您不太可能患有抑郁症o 多于多于5：您有可能已患有抑郁症：您有可能已患有抑郁症o 若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系40抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项项（1）兴趣丧失，无愉快感）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感）

26、自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退）性欲减退412、严重标准、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。或不良后果。3、病程标准、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持符合症状标准和严重标准至少持续续2周。周。4、排除标准、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非排除器质性、精神活性物质和非

27、成瘾物质所致的精神障碍。成瘾物质所致的精神障碍。4243抑郁症患者躯体症状特点抑郁症患者躯体症状特点o 74.3%的患者以的患者以躯体不适躯体不适和和睡眠障碍睡眠障碍为主要临床为主要临床表现表现,抑郁症状不十分典型抑郁症状不十分典型o 睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，凌晨早醒凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征是抑郁障碍的突出特征o*大多数患者反复就诊于临床各科室大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与其症状表现与相应的体格和实验室检查不符相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明对症治疗效果不明显显44把握抑郁心境的几个特点把握抑郁心境的

28、几个特点 o 抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。躯体不适和睡眠障碍。情绪低落是抑郁症的必备症情绪低落是抑郁症的必备症状状o 愁眉苦脸愁眉苦脸是症病人典型的面部表情特征。病人整日是症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑衰怒的苦笑 六无六无:无趣、无助、无能、

29、无力、无望和无价值无趣、无助、无能、无力、无望和无价值45注意患者的社会心理因素注意患者的社会心理因素 o 抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、生活负担过重等张、生活负担过重等o 住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境的不适应而继发的情绪反应，也可诱发抑境的不适应而继发的情绪反应，也可诱发抑郁症郁症o 某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望，某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望，继而导致抑郁症继而导致抑郁症46应用评估量表辅助诊断应用评估

30、量表辅助诊断对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断，常用量表有估量表辅助诊断，常用量表有o 综合医院抑郁焦虑量表综合医院抑郁焦虑量表(HADs)(HADs)o Beck Beck抑郁问卷抑郁问卷(BDI)(BDI)o Hamilton Hamilton 抑郁量表抑郁量表(HAMD)(HAMD)47通常伴发各种慢性躯体疾病如通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群抑郁症患者的不同就诊途径抑郁症患者的不同就诊途径抑

31、郁的躯体化表现抑郁的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的焦外，许多患者表现出明显的焦虑症状，躯体化主诉和焦虑症虑症状，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各通常被诊断为神经衰弱、各类神经症、植物神经功能紊类神经症、植物神经功能紊乱等乱等通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科门诊综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁主要表现为情绪低落、持续性主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等疲乏、动力缺乏等典型的抑郁表现典型的抑郁表现通常就诊于：通常就诊于：精神专科医院精神专科医院

32、综合性医院精神科综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科综合性医院心理咨询科通常就诊于：通常就诊于：综合性医院各科病房综合性医院各科病房48你可以这样来帮助抑郁患者：你可以这样来帮助抑郁患者：o 帮助他们在网站或图书馆里寻找资料帮助他们在网站或图书馆里寻找资料o 推荐他们去保健机构推荐他们去保健机构o 预约医生预约医生o 陪同他们一起去看医生或者专业人士陪同他们一起去看医生或者专业人士o 看完医生后，继续关注他们的恢复进展看完医生后，继续关注他们的恢复进展o 鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他们喝酒或者吸毒们喝酒或者吸毒49请注意这样是没用的：请注意这样

33、是没用的：o 给他们施加压力，说些诸如给他们施加压力，说些诸如“节哀顺变节哀顺变或或者者“振作振作起来起来”之类的话之类的话o 疏离或者不理他们疏离或者不理他们o 告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了了o 迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除烦恼烦恼50治疗抑郁症的方法都有哪些？治疗抑郁症的方法都有哪些？o 抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗o 不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式o 这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体育锻这就包括了适用于防治轻

34、微抑郁症的体育锻炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以及药物治疗及药物治疗5152心理治疗心理治疗心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠正消极心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠正消极的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍o认知行为疗法认知行为疗法(Cognitive Behaviour Therapy)基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式有积极帮助有积极帮助o人际交互人际交互(Interperso

35、nal Therapy)心理治疗特别针对解决情感心理治疗特别针对解决情感问题问题o心理治疗能起到以下作用心理治疗能起到以下作用改变消极的心态及感觉改变消极的心态及感觉鼓励抑郁患者重新活跃起来鼓励抑郁患者重新活跃起来加速恢复过程加速恢复过程防止复发防止复发找出减缓、控制病情的方式找出减缓、控制病情的方式53抑郁症为什么需要药物治疗抑郁症为什么需要药物治疗当一个人抑郁的时候，它对你的影响既是心理上也是当一个人抑郁的时候，它对你的影响既是心理上也是生理上的。它扰乱了身体一些最基本的系统使人们生理上的。它扰乱了身体一些最基本的系统使人们感觉不舒服。这些受影响的系统包括：感觉不舒服。这些受影响的系统包括

36、：o 中枢神经系统（比如大脑功能）中枢神经系统（比如大脑功能）o 睡眠睡眠-觉醒的节律觉醒的节律o 内分泌系统内分泌系统o 应激系统应激系统o 免疫系统免疫系统o 肠胃系统肠胃系统54Adapted from Hamon M.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸.5羟色氨酸羟色氨酸5-HT5羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸-5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT 4,6,75羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸5-HT5-HT55抑郁症替代疗法的证据基础抑郁症替代疗法的证据基础证据充分 证证据

37、据若若干干 证证据据不不足足 圣约翰草?锻炼身体 与认知行为疗法有关的自助书籍 光疗法（治疗冬季或季节性抑郁症）针灸 光疗法（治疗非季节性抑郁症）按摩疗法 空气负离子（治疗冬季抑郁症）放松疗法 SAMe（S-腺苷甲硫氨酸）叶酸 瑜伽呼吸锻炼 人参 柠檬油 止痛药 马鞭草#颜色疗法 祷告 巧克力 56复燃复燃复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周恶化恶化抑郁症治疗策略抑郁症治疗策略-全病程治疗全病程治疗57抑郁症治疗各阶段的目的抑郁症治疗各阶段的目的o 急性期：完全缓解急性期：完全缓解o 巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃o 维持期：预防复发维持期：预防复发Kupfer DJ,F

38、rank E.Clin Neuropharmacol.1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A.58Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47(12);1093-1099.01224364860728496 108 120 132 144 156 168累计无复发的比例累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗心理治疗 +IMI+IMI门诊药物治疗门诊药物治疗 (IMI)(IMI)单独心理治疗单独心理治疗心理治疗心理治疗 +PBO+PBO门诊门诊PBOPBO对复发抑郁症患者对复发抑郁症患者3年年维持治疗的疗效观察维

39、持治疗的疗效观察59抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标60o 明确诊断，早诊断，早治疗明确诊断，早诊断，早治疗o 确定是否需要住院或转院治疗确定是否需要住院或转院治疗o 确定是否需要继续工作确定是否需要继续工作o 建立良好的医患关系建立良好的医患关系o 选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分o 随时监测治疗效果，调整治疗方案随时监测治疗效果，调整治疗方案o 注意预防自杀的发生注意预防自杀的发生抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则61药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段 治疗措施治疗措施疾病严重疾病严重药物治疗药物治疗心理治

40、心理治疗疗药物联合心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.20106262Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major

41、Depressive Disorder.Third Edition.20102010版版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点63 循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况632010版版APA指南强调选择

42、抗抑郁剂时需指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑综合考虑64Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.2010 患者的偏好 既往治疗反应 相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用 共患精神疾病及躯体疾病 潜在的药物相互作用 半衰期 费用642011年中国专家共识推荐年中国专家共识推荐治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用o 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理基本处理基本

43、原则：原则：n药物治疗：o 急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8周o 巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月o 维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症n其他：心理治疗，家庭社会支持，综合干预n注意药物相互作用n情况严重或治疗反应差者应及时请精神专科会诊或转诊神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-76565AHA推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以进行二级预防和减少风险进行二级预防和减少风险Smith SC Jr,et al.Circulation.2011;124(22):

44、2458-73.对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者，若患者已开始个案管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的AHA：American Heart Association，美国心脏病协会ACCF：American College of Cardiology Foundation，美国心脏病学院基金会6666 临床医生该如何选择抗抑郁药？临床医生该如何选择抗抑郁药？“STEPsSTEPs”E Eo S：Safety，安全性安全性o T：Tolerance，耐受性耐受性o E：Efficacy，疗效疗效o P：Price，价格价格o S：Simplicity，简便

45、简便o E:Experience,经验经验67药物治疗注意事项药物治疗注意事项o必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药o药物的选择必须兼顾病人的其他疾病药物的选择必须兼顾病人的其他疾病o选择药物时应考虑病人的个体差异选择药物时应考虑病人的个体差异o选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能副反应最小的药物。副反应最小的药物。o神经内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度神经内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁

46、剂。应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁剂。对治疗效果不明显病人的处理对治疗效果不明显病人的处理调整治疗方法调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等)有选择地将病人推荐到心理科专家处进一步诊断与治疗有选择地将病人推荐到心理科专家处进一步诊断与治疗68常用抗抑郁药常用抗抑郁药选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）5-5-羟色胺羟色胺-去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI)SNRI)去甲肾上腺素和特异性去甲肾上腺素和特异性5-5-羟色胺能抗抑郁药羟色胺能抗抑郁药(NASSA)(NASSA)三环类抗抑郁药三

47、环类抗抑郁药(TCA)(TCA)6970THE LANCETCipriani A,et al.Lancet.2009;373(9665):746-58.研究结论：综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择成人中、重度抑郁初始治疗成人中、重度抑郁初始治疗71研究方法研究设计：117项随机、对照临床研究的多治疗荟萃分析入组人群：25928例急性期成人抑郁症患者研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治疗周期：平均8.1周评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性

48、和可接受性舍曲林剂量范围：50-200mg/d，低剂量：125mg/d12种新一代抗抑郁剂的有效性和可接受性比较研究：多治疗meta分析研究结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的累积可接受性更好71Cochrane荟萃分析荟萃分析72 2010年发表于Cochrane协作网系统评价数据库 Cochrane协作网是世界上最大的致力于制作、维护和促进医疗保健干预效果系统评价可接受性的国际组织。由于有严格周密的质量保障制度和体系，Cochrane 系统评价被公认为最高级别

49、的证据之一 纳入自1966-2008年的59个随机临床研究，荟萃分析比较舍曲林与其他抗抑郁剂治疗急性期抑郁症患者的有效性、可接受性和耐受性 约10000例抑郁症患者参与Cipriani A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2010 Apr 14;4:CD006117Allen C,et al.J Evid Based Med.2011 Feb;4(1):2-7.孙晓莹,等.中国循证儿科杂志;2013.8(3):237-40.72Cochrane荟萃分析显示，荟萃分析显示，舍曲林是首选抗抑郁剂的强有力候选者舍曲林是首选抗抑郁剂的强有力候选者Cipriani A,

50、et al.Cochrane Database Syst Rev.2010 Apr 14;4:CD00611773舍曲林治疗急性期抑郁症患者在疗效和可接受性上有优于其他一些抗抑郁剂的趋势1.疗效优于氟西汀2.可接受性/耐受性优于阿米替林、丙咪嗪、帕罗西汀和米氮平当为抑郁症患者确定首选抗抑郁剂时，舍曲林是强有力的选择73抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；+中度影响；+重度影响Schellander R,et al.Pharmacology 2010;86(4):203-215.对对P450酶的影响比较酶的影响比较74药物药物CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C