甲状腺结节-课件.ppt

1、 61.滕卫平.2019年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.7甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌85%95%良性甲状腺结节89年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊影响因素患病率Tan GH，Gharib HThyroid incidentalomas：management approaches to nonpalpable

2、nodules discovered incidentally on thyroidimagingJAnn Intern Med，2019，126(3)：226231Azizi G，Malchoff CDAutoimmune thyroid disease；a risk factorfor thyroid cancerJEndocr Pract，2019，17(2)：201209Jazbec J，Ecimovi6 P，Jereb B Second neoplasms aftertreatment of childhood cancer in sloveniaJPediatr BloodCanc

3、er，2019，42(7)：574581Rasmussen LB，Schomburg I，K6hrle J，eta1Selenium status，thyroid volume，and multiple nodule formation in an areawith mild iodine deficiencyJEur J Endocrinol，2019，164(4)：585-590Schonfeld SJ，Lee C，Berrington de Gonzdlez AMedicalexposure to radiation and thyroid cancerJ-IClin Oncol(R C

4、oil Radio1)。2019，23(4)：244250Sepkovic DW，Haley NJ，Wynder El Thyroid activity incigarette smokersJArch Intern Med，1984，144(3)：501503Karger S，Schbtz S，Stumvoll M，et a1Impact of pregnancyon prevalence of goitre and nodular thyroid disease in womenliving in a region of borderline sufficient iodine suppl

5、y口Horm Metab Res，2019，42(2)：137142 5%胎儿型腺瘤 5%嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25%胚胎型腺瘤 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润特殊说明分 类2.吴在德，吴肇汉.外科学M.人民卫生出版社，2019:298.3233u 实验室检查u 超声检查u FNABu 核素显像u 其他检查诊断关键良性可能性大区分良恶性有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 诊断关键恶性可能性大区分良恶性年轻（70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史诊断关键恶性可能性大区分良恶性近期有发声、呼吸或

6、吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节诊断关键辅助检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访实验室检查辅助检查筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查48纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节49实性低回声结节结节内血供丰富结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变5051 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是

7、敏感度和特异度最高的方法。526.Carmeci C,et al.Thyroid,2019,8(4):283-9.537.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,2019,14(5):1704-12.545556 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。578.AS Can,et al.BMC Research Notes 2019,1:12.2019年至2019年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比58辅助检查辅助检查缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象

8、史晓龙 郑笑娟2019年4月第12卷第2期沈美珍杨忱上海医学影像2019 年第16 卷第3 期191-193 辅助检查不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描6969 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。70正常甲状腺显像71热结节温结节冷结节72不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测742023-5-21华中科技大学附

9、属协和医院乳腺甲状腺外科79超声超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA，以及，以及B超引导下的超引导下的FNA是重要的明确诊断方是重要的明确诊断方法法C)高危超声征象显著低回声微钙化不规则的边缘纵横比大于1向囊外生长可疑区域性淋巴结病变B)中危超声征象等回声结节伴有中心血管化等回声结节伴大的钙化等回声结节伴交界性强回声点等回声结节伴弹性图上硬度增加甲状腺超声征象及恶性风险A)低危超声征象甲状腺囊肿大部分囊性结节伴有音波反振假影等回声海绵状结节甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

10、美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9%14.7%1993年 46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺穿刺细胞学超声引导下针吸细胞学穿刺要点甲状腺穿刺细胞学细胞排列呈片状核园或卵园形,位于细胞中央核大小7-8m，排列较规则染色质细颗粒状胞浆染色淡,细胞边界较清楚胶质可有可无 正常甲状腺甲状腺穿刺细胞学较多炎性细胞(主要为淋巴细胞,可有浆细胞,组织细胞及多核巨细胞等)滤泡细胞呈片或团状排列细胞及核的形态,大小呈较大的多形性胞浆呈嗜酸性变为特征性改变胶质很少或

11、缺无桥本氏甲状腺炎甲状腺穿刺细胞学滤泡细胞呈团状,片状排列,可呈退行性变多有多核巨细胞常有多少不一的淋巴细胞,多形核白细胞,吞噬细胞及纤维母细胞等可见上皮样组织细胞团可见细胞碎屑、胶质少见或缺无可出现穿剌所引起的机械性损伤亚急性甲状腺炎甲状腺穿刺细胞学大量滤泡细胞,呈片样或大片样排列滤泡细胞核大浆宽核染色质疏松,可见细小核仁可见淋巴细胞、胶质稀少或缺无背景常有多少不一的血性细胞易出现稀释甲亢甲状腺穿刺细胞学大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列,也可呈孤立,分散分布细胞呈立方形、柱状、卵圆形、多角形或梭形细胞核较大，大小不一，核内包涵体为显著特点胞浆量和质变异较大，可见胞浆内分泌物潴留，甚至形成类印

12、戒细胞、可有砂粒体甲状腺乳头状癌被膜浸润图分 类109612个月110 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。颈部超声111病史采集体格检查112 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象113u 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。u 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。u 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。115116 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。可

13、疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗处理原则处理原则 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂)囊性病变处理原则 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析；囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质；囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗；遗留结节为良性仅

14、随访或用甲状腺素抑制治疗囊性病变处理原则对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术可采用L-T4抑制治疗对高功能腺瘤可采用放射治疗可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性结节注意：注意：PEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施在除外了恶性变之后，才能实施PEI！130131TSH抑制治疗131I治疗132 TSH部分抑制方案TSH控制目标：0.40.6mU/L TSH完全抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L133u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗1

15、34病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”140141142143 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。1441459.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2019，28（5）：354-371.146u 儿童甲状腺结节中的“热结

16、节”要进一步评估。u 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。u 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗。u 妊娠妇女如结节为恶性，在妊娠36个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。147u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平、行颈部超声检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，可行FNAB。结节直径1cm和血清TSH降低时可行核素显像。u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。总 结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素有危险因素随访手术治 疗治 疗实际处理中的问题过度检查、过度手术手术方式不规范术后实施不必要的外照射不必要的化疗谢 谢