疼痛疾病的临床诊断方法与思路课件.ppt

1、疼痛疾病的临床诊断疼痛疾病的临床诊断方方法与思路法与思路疼痛疾病？疼痛疾病是以疼痛为主要症状，病因与病机理明确或不明的一大类慢性疾病，其中主要是慢性疼痛p 疼痛疾病 疼痛疾病是疾病p 疼痛症状 某些疾病或损伤所伴发的症状只有正确的诊断，才能获得良好的治疗效果诊断是疼痛诊疗最重要和最困难的步骤之一 疼痛疾病的诊断方法 疼痛疾病的诊断内容 疼痛疾病的诊断思路 疼痛疾病的临床特点 疼痛疾病诊断的规范一、疼痛疾病的诊断方法疼痛疾病主诉现病史疼痛病史临床体征体征影像学检查实验室检查诊断性神经阻滞心理学 疼痛疾病的诊断方法 病史采集 体格检查 实验室与影像学检查 神经生理学功能检查 鉴别诊断性神经阻滞 心

2、理学评估 疼痛疾病相关因素 心理 家庭 社会 经济 环境 遗传（一）病史采集 针对疼痛疾病的病史采集针对疼痛疾病的病史采集采集病史最重要和关键的是作为一名认真采集病史最重要和关键的是作为一名认真的聆听者的聆听者，认真听取患者的主诉，往往患者会告诉你认真听取患者的主诉，往往患者会告诉你疾病的诊断疾病的诊断患者用自己的语言描述疼痛，叙述疼痛的患者用自己的语言描述疼痛，叙述疼痛的经过经过医生不应当限制患者的叙述，避免预先的医生不应当限制患者的叙述，避免预先的猜测和结论猜测和结论针对疼痛的问诊内容 疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位 疼痛程度（VAS或NRS）静息，活动，目前，以前，最

3、轻和最重 疼痛的性质与特点 疼痛持续的时间，发作的频率 疼痛的起因，疾病、创伤、手术、感染 疼痛发病的形式 疼痛的伴发症状 疼痛加重或减轻的因素 疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情 病人对疼痛的态度疼痛疾病的相关因素 预兆症状和先兆 突发性 发作的年龄 性别 妊娠和月经史 家族史 既往史和手术史 环境因素（职业）用药史、饮酒 社会经济情况 心理面对前来就诊的疼痛患者，为疼痛诊断确立方向疼痛源自个部位？（大脑、脊髓、神经丛、肌肉、韧带骨骼、血管）该部位由哪个神经系统分布和支配？该疼痛是其他疾病的症状还是疾病本身？疼痛或疼痛疾病性质与类别？疼痛的病因与机理如何？疼痛的病史演变疼痛的治疗经过采

4、用什么方法治疗，应用什么药物，效果如何？既往诊断、实验室检查、影像学检查和治疗经过有重要参考价值，但不能替代病史采集和体格检查主诉病史体格检查诊断的基础与根本（二）体格检查p 查体是病史采集的延续，要专业化、全面和系统p 根据病史提供的信息，有针对性的重点查体p 通过解剖学和生理学改变证实或排除可能的疾病一般查体容貌、表情、衣着、神态体温、脉搏、血压，体重肌腱、韧带，骨关节肌张力、腱反射、神经反射筋膜、肌肉压痛、压痛、叩击痛皮肤触觉、痛觉、温度觉针对疼痛部位的重点查体1.感觉（浅感觉、深感觉）2.运动（主动、被动）3.反射（肌腱、神经）4.颅神经（感觉、运动）5.步态（睁眼、闭眼）（三）实验室

5、检查p 实验室检查对于评估疼痛疾病具有重要的价值p 忽视实验室检查，会导致误诊或错诊，漏诊p 实验室检查是诊断的最基本和最重要的依据（四）影像学检查可为疼痛疾病提供诊断线索和证实其病理过程的证据影像学检查诊断应当回答两个问题：产生疼痛的组织部位 这些部位与影像学发现是否相关（五）神经生理学实验对疼痛疾病诊断的意义肌电图、神经传导与诱发电位是诊断神经肌肉疾病的基本方法，可提供可靠的、特殊的神经系统功能的信息（六）鉴别诊断性神经阻滞的意义临床上应用鉴别性神经阻滞方法选择性阻滞一种神经纤维，而不影响另一种神经纤维，借以区别传导疼痛的神经纤维是交感神经或感觉神经鉴别诊断性神经阻滞主要有两种方法解剖学方

6、法：根据交感神经和躯体感觉神经的解剖学分隔，应用局麻药分别注射到相应的部位，阻滞其中一种神经纤维药理学方法：根据不同的神经纤维对局麻药的敏感性不同，通过不同的局麻药浓度选择性阻滞不同的神经纤维（七）心理学因素对疼痛的感知高度依赖心理状态疼痛是主观的经历，而且它是否存在完全依赖个体的主诉目前尚无客观方法判断病人是否真的经历疼痛需要应用现有的方法探索所有可能引起疼痛的病理性因素疼痛疾病的诊断内容解剖部位疼痛病因疼痛机制疼痛疾病的解剖部位诊断非常重要，多是患者就医主诉部位通过病史、查体和实验室检查应当明确引发疼痛的解剖部位皮肤、皮下组织肌肉、筋膜韧带、骨关节神经、血管（一）解剖部位的诊断根据人类胚胎

7、起源的外胚层、中胚层和内胚层的解剖生理学特点、疼痛的感受和传导特点，对诊断和鉴别诊断疼痛疾病的解剖部位以及疼痛病因和疼痛机制具有重要意义外胚层脑神经脊神经自主神经周围神经体表皮肤1）皮肤 皮肤疾病或创伤引发的疼痛定位清楚并可通过局部刺激诱发或加重疼痛的特点是能量诱发的方式在疼痛部位的皮肤上可见皮疹、烧伤或明显的皮肤损伤2)末梢神经系统末梢神经疾病通常引起灼痛，且局限在受累神经的分布范围神经干性疼痛触压该神经引发疼痛神经系统疾病引发的疼痛可在缺乏刺激情况下持续性疼痛非伤害性刺激也可引发剧烈疼痛（痛觉异常）疼痛性神经病变可伴有该神经典型的感觉功能缺失，对于混合神经还可表现有该神经分布范围的局限性无

8、力，肌肉牵张反射减低神经根疾病典型的表现有刀割样疼痛和枪击样疼痛，疼痛局限于皮肤节段或肌肉节段的节段性分布，病理改变位于神经根而不是末梢神经，还可有感觉功能缺失，肌肉伸张反射减低，节段性无力疼痛性神经病变和神经根病变均会在受累神经结构中出现交感神经功能的改变。表现有温度的升高或降低，出汗的增加或减少，毛发生长或骨骼吸收的营养的改变3)中枢神经系统中枢神经系统损伤可导致没有外界刺激的自发性疼痛中枢性疼痛综合症通常迟于中枢神经系统的损伤后损伤部位可能涉及脊髓、脑干、丘脑或大脑皮层疼痛为灼痛或酸痛，疼痛呈持续性，有时外界刺激会明显加重疼痛疼痛程度多为轻度到中度，但会因物理治疗期间的深部刺激而加重疼痛

9、的定位不清楚，常累及躯体的很大范围，有时整个半侧躯体通常还有其他中枢神经系统疾病的证据，例如偏瘫或共济失调中胚层骨骼肌真皮、皮下结缔组织软骨、骨组织、脊柱浆膜、体壁肌肉骨骼、肌肉2.中胚层大部分中胚层的疼痛是心脏、骨骼肌、肌腱、骨骼和韧带的疾病中胚层组织和器官导致的疼痛典型特点是深部的、酸痛，通常定位不清，比病理改变的部位广泛。与皮肤疼痛主要区别在于中胚层组织病变引起的疼痛有牵涉痛。躯体肌肉疼痛可导致牵涉性压痛(tenderness)或触痛(palpation)，以及牵涉到远离部位的持续性疼痛，这些牵涉部位包括不是病变神经直接支配的肌肉。肌肉疼痛常可通过按压某些部位诱发（扳机点trigger

10、points）。刺激扳机点可引起肌肉疼痛和不适感，疼痛和不适感位于同一皮节。内胚层咽、食管、胃、肝胆胰、喉以下呼吸系统十二指肠中段、横结肠右侧横结肠左侧、肛管上段肠管3.内胚层内脏疼痛通常是痉挛性痛、绞痛，而且部位不清，中胚层的疼痛一样，有牵涉痛，并有皮肤的痛觉过敏。典型的内脏疼痛和牵涉疼痛有胆囊疼痛牵涉到后背的胸部皮节胰腺疾病疼痛牵涉到背部膀胱牵张或疾病性疼痛牵涉到腹股沟部位p 外胚层来源的疼痛疾病，比较容易定位p 中胚层和内胚层组织来源的疼痛疾病，有牵涉痛 和压痛现象，可能非常困难p 由于缺乏各种病理过程激活这些组织的感受伤害 性感受器的知识，病因学诊断也很困难解剖学的诊断主要根据神经系统

11、异常表现的临床症状和体征，确定中枢神经系统的病变部位解剖学和功能性改变并不能确认是疼痛的原因疼痛部位诊断局部检查疼痛原发性疼痛皮肤、肌筋膜肌腱、骨关节末梢和中枢 神经系统继发性疼痛内脏反射性神经牵涉性局部检查无痛感觉异常运动异常神经系统的分布与支配外胚层中胚层内胚层（二）疼痛的病因诊断p 疼痛是主观的经历很难客观判断病人处于何种确切的疼痛状态很难确定何种原因导致了疼痛疾病p 疼痛疾病的临床表现各异，并有复杂的感觉p 疼痛持续使神经系统和躯体对疼痛感受会发生改变p 疼痛疾病多有组织损伤或潜在损伤的病因和病史演变创伤炎症压迫神经损伤牵拉缺血病因？损伤急性疼痛正常愈合疼痛消失愈合后中枢塑变慢性疼痛痛

12、觉过敏痛觉异常疼痛弥散 （三）疼痛机制疼痛机制可分为 感受伤害性 炎症性 神经病理性疼痛机制伤害感受性疼痛躯体疼痛肌筋膜骨关节内脏疼痛实质脏器空腔脏器脏器被膜炎症性炎症性疼痛疼痛神经病理性疼痛神经压迫肌筋膜、骨关节内脏、淋巴结神经损伤物理损伤化学损伤（四）疼痛疾病的鉴别诊断鉴别诊断是系统的考虑症状和体征的可能原因需要确立解剖学和病因学的鉴别诊断解剖学鉴别诊断要确定病理改变的确切部位病因学鉴别诊断则要确立引起病理改变和疼痛的原因慢性疼痛的鉴别诊断还需要病人心理学的资料，以及情绪和更高的认知功能对疼痛的感知三、疼痛疾病临床诊断的思路以疼痛部位、疼痛性质、疼痛特点为线索寻求疼痛病因，疼痛病理生理，疼

13、痛机制寻找疼痛疾病解剖学改变证据和病因疼痛是某些疾病的症状还是疼痛疾病神经病理性、感受伤害性、炎性 伴发症状与体征、持续时间、诱发因素、加重减轻因素疼痛疾病病史和疼痛病史 临床检查 疼痛评估 初步诊断问诊 体格，功能，实验室，影像学，心理名称，部位，病因，机制，功能疼痛疾病临床诊断的步骤和程序诊断部位，程度，性质，时限，伴发症状对病人的影响，病人对疼痛的态度诊断标准，诊断名称，疼痛疾病分类 疼痛疾病的临床诊断内容应当包括 解剖部位 病因 疼痛特点、疼痛程度、疼痛性质 疼痛机理 功能状态（疼痛对生理功能功能和社会活动的影响）心理改变 疼痛行为 疾病的分期和分型四、疼痛疾病的特点与困惑Medici

14、ne is a science of uncertainty and an art of probability(oslen).Medicine p a science of uncertaintyp an art of probabilityp a sum of clinic experiences传统诊断疾病方法临床表现主诉、现病史查体实验室检查，社会、家庭背景解剖、生理学和功能的状态初步诊断鉴别诊断制定治疗方案，个体差异一般不大疼痛疾病诊断缺乏典型的临床表现实验室检查缺乏敏感性和特异性缺乏疼痛疾病病理生理知识心理感知和感受的影响诊断不明治疗方案个体差异大主观的疼痛疾病?症状?疼痛疾病检查

15、正常异常发现治疗无效 心理“疾病”心理障碍疼痛 加重疼痛疾病检查正常治疗无效患者抱怨者医生江湖医生疼痛治疗对症治疗药物非药物同情关怀对因治疗病因明确病因不明确每位医师很难具备所有的疼痛知识，可做出与自己专业相关的诊断，由临床疼痛专家汇总合成为最后的诊断五、疼痛疾病的诊断规范诊断标准诊断名称疾病分类疼痛疾病鉴于对疼痛疾病的基础知识和临床认识有限如何看待基础的研究结果与临床的关系？如何诊断疼痛疾病，诊断标准？诊断名称？诊断内容？如何治疗诊断不清和原因不明疼痛疾病？值得我们探讨和商榷，无论如何，疼痛疾病的诊断标准化，诊断名称的规范化是我们努力的方向。（一）诊断标准是否像内、外科疾病那样，列出主要的表

16、现和次要的表现，列出典型的症状和体征，实验室和影像学阳性发现，是否需要进行诊断性治疗主要依据临床表现，疼痛的部位和特点，有实验室和影像学的证据，结合心理学因素，在鉴别诊断的基础上，做出初步诊断如果常用已有的诊断标准疼痛疾病的诊断至少包括解剖部位和疼痛机制为疼痛疾病的治疗提供依据（二）诊断名称疼痛疾病的诊断名称p 解剖部位（最好用图表示）p 病因（创伤、代谢、营养、中毒、感染、肿瘤以及免疫学异常）p 疼痛机制（感受伤害性、神经病理性）p 功能状态例如三叉神经痛的诊断，包括第几支疼痛，原发性或继发性病因，疼痛特点。带状疱疹的诊断，包括受累的神经分布部位，疼痛的机制（神经损伤性或传导阻滞性），病程长短，用图表示等。（三）疼痛疾病的分类p 按组织系统p 按解剖部位p 按病因p 按疼痛机制p 按临床表现主诉现病史查体实验室检查诊断鉴别诊断治疗方案主诉现病史疼痛病史疼痛诊疗经过系统针对疼痛查体影像学检查实验室检查诊断明确鉴别诊断诊断不明确鉴别诊断诊断性治疗重新诊断治疗方案对症治疗 疼痛疾病诊断与治疗 长久的话题 热门的话题 争议的话题 困惑的话题 挑战的话题 期待的话题