疼痛评估与控制管理术后课件.ppt

1、有这样一种感觉.与生俱来伴随一生眉头紧锁情绪失控疼痛历史 6000年前，苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国华陀实施腹部手术 1800 年前，希腊 1846年，美国 1950年代后期，比利时保罗杨森博士发现芬太尼 摩顿用乙醚手术 对乙酰氨基酚 扑热息痛，强生公司 美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“欢乐草”埃 及 所 使 用的 鸦 片 传 播到 希 腊 和 欧洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。德 国 科 学 家F r i e d r i c h Sertumer提炼鸦 片 产 生

2、 吗啡，“上 帝自 己 的 药 物”。吗啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化学家，药理学家和内科医师Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸萘普生萘普生吡罗昔康吡罗昔康 COX-2抑制抑制剂剂 万络撤回万络撤回 疼痛药物发展史疼 痛术后疼痛评估与控制管理主题篇主题篇1 1术后疼痛的特点术后疼痛的特点2 2术后疼痛对身体的影响术后疼痛对身体的影响3 3术后疼痛的评估术后疼痛的评估4 4术后镇痛并发症的评估与处理术后镇痛并发症的评估与处理5 5术后疼痛管理术后疼痛管理-专家共识专家共识6 6术后疼痛的护理要点术后疼痛的护理要

3、点一、术后疼痛的特点一、术后疼痛的特点手术病人手术病人均会感到均会感到不同程度的疼痛不同程度的疼痛术后术后24 小时内小时内最明显最明显夜间夜间疼痛加重疼痛加重术后术后疼痛疼痛二、术后疼痛对患者的影响水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等

4、徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛三、疼痛的评估三、疼痛的评估疼痛的反应疼痛的反应 植物神经反应：出汗、心率和血压植物神经反应：出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等的变化、恶心、呕吐等 心理或情绪反应：恐惧、不安、急心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等躁等 疼痛的感觉疼痛的感觉 病员主诉病员主诉 病人是自身疼痛的专家可见可见耳听耳听 疼痛评估方法疼痛评估方法自诉评估-金标准行为评估法（小孩）生理评估法疼痛疼痛评估方法评估方法单维度单维度多维度多维度单维度评估工具1 1、语言评分法（、语言评分法（VRSVRS）2 2、视觉模拟评分法（、视觉模拟评

5、分法（VASVAS）3 3、数字评分法（、数字评分法（NRSNRS）4 4、面部表情疼痛量表（、面部表情疼痛量表（FPS-RFPS-R)5 5、Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法 1.1.语言评分法语言评分法(verbal rating scales verbal rating scales，VRSVRS 法法)v 0 0级级 无疼痛无疼痛v 1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药v 3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药

6、v 4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状v 5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 被动体位被动体位 文献报道有许多不同的文献报道有许多不同的VRSVRS，包括，包括4 4级评分，级评分，5 5级评分，级评分，6 6级评分，级评分，1212级评分和级评分和1515级评分。级评分。2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）完全 非常疼痛 不痛 无法忍受 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale,NRS-11）101

7、点数字评分法（the 101-point numeric rating scale,NRS-101）3.数字评分法(numeric rating scales,NRS）0 1 2 3 4 5 无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛稍明显疼痛稍明显重度疼痛重度疼痛极轻微的疼痛极轻微的疼痛疼痛显著疼痛显著4.面部表情疼痛量表(FPS-R）目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度影响轻度影响睡眠睡眠,需需用止痛药用止痛药重度疼痛重度疼痛:干扰睡眠干扰睡眠,需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰

8、睡眠干扰睡眠较重较重,伴有伴有其他症状其他症状无法忍受无法忍受:严重严重干扰睡眠干扰睡眠,伴有伴有其他症状或被其他症状或被动体位动体位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10长海痛尺长海痛尺5.Prince-Henry5.Prince-Henry评分法评分法v0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛v1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生v2 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛v3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受v4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛

9、，难以忍受 此法主要用于此法主要用于胸腹部手术后胸腹部手术后疼痛的测量疼痛的测量多维度评估工具 McGill 疼痛问卷表疼痛问卷表（McGill pain questionnaire,MPQMcGill pain questionnaire,MPQ）简化的简化的McGill疼痛问卷疼痛问卷（s short-form of hort-form of MPQMPQ,SF-MPQ,SF-MPQ）疼痛简明记录表疼痛简明记录表（brief pain inventorybrief pain inventory，BPIBPI）McGill疼痛问卷表疼痛问卷表 四类20组疼痛描述词 感觉、情感、评价和其他相关

10、四类 评价现时疼痛强度（PPI）简化的简化的McGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQ）11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述 PPI和VAS 03表示“无”、“轻”、“中”和“重”感觉类感觉类情感类情感类疼痛简明记录表（疼痛简明记录表（BPI）躯体图用数字评分法评分生理评估法生理评估法 心率、血压、呼吸加快，体温上升；表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗；肤色改变；血氧饱和度下降；生理、生化测定法生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 脑脊液中-内啡肽

11、变化等来作为疼痛评定 的辅助方法。四、术后镇痛的并发症及处理镇痛不全镇痛不全呼吸抑制呼吸抑制嗜睡嗜睡恶心呕吐恶心呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒尿潴留尿潴留其它其它下肢麻木下肢麻木症症发发并并术后镇痛术后镇痛副作用处理原则专家共识 副作用副作用 处理原则处理原则镇静过度镇静过度评分评分3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸抑制呼吸抑制呼吸呼吸8次次min SpO290%立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械疼痛刺激，给氧，机械通气，通气，纳络酮纳络酮0.1-0.2mg/0.1-0.2mg/次直至呼吸率次直至呼吸率88次次minmin，SpOS

12、pO2 2 90%90%循环改变循环改变血压、心率血压、心率 基基础值础值30%30%消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心呕吐恶心呕吐VASVAS评分评分4 4 地塞米松地塞米松2.5 mg2.5 mg/次次，2 2次次/日日(或甲强龙或甲强龙2020mg,mg,2 2次次/日日),),或氟哌啶或氟哌啶1mg1mg/次，次，2 2次次/日或日或5-HT35-HT3受受体阻滞剂体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg)(0.05 mg)运动障碍运动障碍评分评分1 1评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其他原因其他原因

13、感觉异常感觉异常 有有尿潴留尿潴留 有有对症处理对症处理观察病人嘴唇颜色观察病人嘴唇颜色观察胸廓起伏情况观察胸廓起伏情况监测脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度必要时鼻导管吸氧必要时鼻导管吸氧呼吸抑制呼吸抑制镇痛不全镇痛不全 检查镇痛泵的开关与连接检查镇痛泵的开关与连接检查通路有无堵塞检查通路有无堵塞检查进药情况检查进药情况恶心呕吐恶心呕吐对因、对症处理对因、对症处理不应盲目夹闭镇痛泵不应盲目夹闭镇痛泵嗜睡嗜睡 注意老年及体弱病人注意老年及体弱病人不影响神志及呼吸，不处理不影响神志及呼吸，不处理下肢麻木下肢麻木 偶见于硬膜外镇痛的病偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除人，不伴肢体乏力。在排除了

14、术中局麻药的残留作用或了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症处理。待镇痛药物用完，症状自行消失状自行消失 术后疼痛管理75.5%病人担心术后疼痛病人担心术后疼痛92%病人迫切需要术后镇痛病人迫切需要术后镇痛80%病人反映镇痛不足病人反映镇痛不足50%以上病人术后以上病人术后72 h仍疼痛不止仍疼痛不止 欠完善 术后疼痛管理欠完善外科医生和病人的认识问题外科医生和病人的认识问题(错误错误)技术因素技术因素尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求几乎无法预测病人对镇

15、痛药物的个体需求常用药物的局限性和副作用常用药物的局限性和副作用缺乏个体化的镇痛手段缺乏个体化的镇痛手段术后疼痛管理目标 最最大大程度的镇痛程度的镇痛 最最小小的不良反应的不良反应 最最佳佳的躯体和心理功能的躯体和心理功能 最最好好的生活质量和病人满意度的生活质量和病人满意度 专家共识专家共识最大程度的镇痛专家共识 术后即刻镇痛，无镇痛空白期术后即刻镇痛，无镇痛空白期 持续镇痛持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为慢性痛防止转为慢性痛 超前镇痛超前镇痛超前镇痛 预先镇痛预先镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛(preventive

16、analgesia)1983年年 Woolf 首先提出首先提出 Katz等：超前镇痛不应仅局限于等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个整个围手术期围手术期 多模式镇痛（Multimodal Analgesia）1993年由年由Kehlet 和和 Dahl提出，又称提出，又称“平衡镇痛平衡镇痛”（Balanced Analgesia）联合使用不同作用机制的镇痛联合使用不同作用机制的镇痛药物药物，或不同的，或不同的镇痛镇痛技术技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的

17、镇痛效果得更好的镇痛效果-提高有效性提高有效性 不良反应降至最低不良反应降至最低-保证安全性保证安全性术后疼痛护理术后疼痛护理2356789保持术后的良好体位保持术后的良好体位 改善病室环境改善病室环境心理护理心理护理饮食护理饮食护理自我放松与按摩自我放松与按摩适当药物止痛适当药物止痛预防褥疮预防褥疮1术前评估术前评估4密切观察生命密切观察生命体体征征 外科术后疼痛的时间分为外科术后疼痛的时间分为4 4 期期:麻醉清醒至麻醉清醒至24h24h内、术后内、术后2 23d3d、术后、术后3 34d4d、4d4d之后。之后。第一期：需要密切观察病人生命体征，遵医嘱给予镇痛药；第一期：需要密切观察病人

18、生命体征，遵医嘱给予镇痛药；第二期：可能是切口痛，应鼓励病人深呼吸，自动排痰，必第二期：可能是切口痛，应鼓励病人深呼吸，自动排痰，必要时给予雾化吸入，有效排除呼吸道分泌物；要时给予雾化吸入，有效排除呼吸道分泌物；第三期：病人肠蠕动开始恢复，肠管内气体易贮留，病人感第三期：病人肠蠕动开始恢复，肠管内气体易贮留，病人感到腹胀及腹部牵拉痛。注意不要使用强烈的镇痛剂，可适当到腹胀及腹部牵拉痛。注意不要使用强烈的镇痛剂，可适当给予肠蠕动剂促进排气；给予肠蠕动剂促进排气；第四期：术后疼痛基本消除。患者若发生疼痛现象，应主要第四期：术后疼痛基本消除。患者若发生疼痛现象，应主要考虑异常情况的发生，诸如炎症、感染等。考虑异常情况的发生，诸如炎症、感染等。疼痛分期护理护理 结 语 术后疼痛评估：主观术后疼痛评估：主观&客观客观 一家一家 独大独大 术后镇痛管理：理想术后镇痛管理：理想 在左在左 现实现实 在右在右 更新更新 探索探索