病案首页规范填写对DRGS影响医学课件.ppt

1、病案首页规范填写对病案首页规范填写对DRGs影响影响基本信息诊断信息手术、操作医疗费用病案首页设计的基本原则病案首页设计的基本原则获得性：每一项数据均可从病案中采集。获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：减少临床医师主观判断的项目。客观性：减少临床医师主观判断的项目。共享性：通过医院共享性：通过医院HIS或其他系统达到基或其他系统达到基 础数据的共享。础数据的共享。病案首页信息采集流程病案首页信息采集流程住院病案首页改革住院病案首页改革 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 （卫医发2001286号）卫生部关于修订住

2、院病案首页的通知 （卫医政发201184号）2012版病案首页的设计思想版病案首页的设计思想1.为医疗、研究、教学目的检索病案检索病案服务2.为医院管理的信息统计信息统计服务3.为医疗付款医疗付款提供服务医疗付费方法医疗付费方法-DRGs诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)是一种病人分类方案世界公认比较先进的支付方式之一专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准DRGs定义定义 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入到500600 个诊断相关组中，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。DRGs解读解读

3、 医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。DRGs目的 这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司等各方面的利益。DRGs意义意义 控制费用、保证质量、提高管理水平；迫使医院主动降低成本，缩短住院天数；杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。给医院管理带来一场变革。变革变革-先进管理方法先进管理方法 医院质量管理 经济管理 信息管理 临床路径 战略成本管理 数字化医院产生和发展历程产生和发展历程 DRGs最初产生于美国：20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中

4、心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出一种新型的住院病人病例组合方案，首次定名为DRGs。联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需要，对该项研究进行资助，并研制完成第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。DRGs与单病种付费的异同与单病种付费的异同 相同点:付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种 DRGs付费的组合方案更为科学、合理 实施实施DRGs趋势趋势 DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式 DRGs对医疗保险改革提供重要的数据库 为控制医疗过度服务的方法奠定基础 根据病人不同

5、病种、病情、医疗需求、治疗等确定不同的医疗产出量 能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入的医疗资源和医疗技术实施实施DRGs趋势趋势 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最高限额 DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重要依据 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展实施实施DRGs趋势趋势 DRGs 付费促使控制疾病诊治成本,有效控制医疗费用 DRGs 对提高医院基础质量管理深远意义 有利于节约有限的卫生资源 有利于提高医疗质量 有

6、利于巩固和完善我国城乡医疗保险制度 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长实施实施DRGs趋势趋势 提高我国医院管理水平的意义1.通过平均住院日数、医疗安全指标等进行标准控制,从而保证医疗质量2.总结出病种与收费标准,控制医院欠款率3.医疗费用趋于合理化,促进医院经营管理4.加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来提高医院自身竞争力DRGs不足不足 1.医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊费用上涨,使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；2.医院在诊断过程中,有向收费高的病种诊断攀升的倾向；3.诱使保险公司选择低风险人群入保；4.医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量降低；5.部分

7、医院因收入减少,被迫取消某些投资大,社会又确实需要的临床服务项目；6.关于各种DRGs 的分类方法也存有争议。DRGs归纳归纳 是一种付费方式，即根据患者的ICD诊断等划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关组对接相关费用，医保就按此给医院钱。举一个简单的例子：有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好，进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关组。等等，患者已经81岁了，好么，再跳一个费用高的组.以此类推。实施实施DRGs已成必然已成必然 根据国内外经验，研究适合我国国情或地区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是可行的。国内开展国内开展DRGs概况概况 国外

8、已经几十年探索，但根据各国的实际情况演化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国的使用五花八门。一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都适合的花朵适合的花朵。官方拟开展DRGs前期工作 2004年：北京卫生局医疗服务体制改革，规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报工作；2008年：北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革；2011年：卫生部发布关于推

9、广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函2011683号）卫生部2011683号文件解读 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作；完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度；运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价；行政管理部门对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革；卫生部2011683号文件解读 加强疾病分类质量评价和监管工作；积极开展相关培训。文件要求相关培训的内容1.住院病案首页数据字典2.国际诊断分类（ICD10临床版）3.国际手术操作分类（ICD-9临

10、床版或ICD-10PCS）4.收费分类5.主要诊断、其他诊断手术与操作规范填写6.出院病人调查表接口标准7.DRGs分组方法8.医疗机构、临床学科开展绩效评价面临问题面临问题 配合DRGs付费的试点实施：必须规范病案首页的主要诊断、其他诊断及手术和有创操作名称项目的填写。临床医生填写首页时从字典库里选取 （临床版ICD.10和ICD.9-CM-3）冲突与弊端冲突与弊端1.医政管理所要求的诊断书写顺序与DRGs冲突；2.医生很难从庞大的字典库中选出合适准确的诊断和手术操作名称，不能准确描述客观病情；3.ICD.10临床版对于器官和躯体部位不分左右、只分单双，很多诊断和手术名称无法写明确，比如左肺

11、炎、左股骨颈骨折等。4.病案首页的诊断名称和临床诊断名称有不一致的情况，易引起患者复印病案的医疗纠纷。如何编制疾病与分类代码表如何编制疾病与分类代码表1.建立基础数据库建立基础数据库 广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；疾病名称符合临床医师的命名习惯；尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。11 疾病数据库来源疾病数据库来源111 广东、北京、上海、浙江四个省的疾病数据库112 数千家医院的疾病库，包括军队医院2.整理疾病数据库整理疾病数据库21 疾病条目去重 55000余条缩减至22000余条 加上

12、三位数和四位数条目，共计3万多条2.整理疾病数据库整理疾病数据库22 编码专家的名称审定 全国50家医院，参与编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。2.整理疾病数据库整理疾病数据库例如 真性球麻痹 麻痹瘫痪，麻痹性（完全）（不完全性）延髓性（慢性）（进行性）G12.2 球麻痹：又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。2.整理疾病数据库整理疾病数据库23 临床医师的名称审定北京邀请20名临床专家审疾病名称3.扩展编码规则扩展编码规则疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因临

13、床表现、病理的分类轴心进行：3.1 以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。3.扩展编码规则扩展编码规则3.2 以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。3.3 以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母：按顺序。例如：颅神经恶性肿瘤例如：颅神经恶性肿瘤 迷走神经恶性肿瘤 （10）视神经恶性肿瘤 （2）听神经恶性肿瘤 （8）嗅神经恶性肿瘤 (1)三叉神经恶性肿瘤 （5）面神经恶性肿瘤 （7）

14、动眼神经恶性肿瘤 （3）舌下神经恶性肿瘤 （12）外展神经恶性肿瘤 （6）舌咽神经恶性肿瘤 （9）滑车神经恶性肿瘤 （4）副神经恶性肿瘤 （11）C79.8C79.8其他特指的部位的继发肿瘤其他特指的部位的继发肿瘤 胆管继发性恶性肿瘤 （5）胰腺继发恶性肿瘤 （7）食管继发恶性肿瘤 （1）胆囊继发恶性肿瘤 （6）胃继发恶性肿瘤 （2）壶腹继发恶性肿瘤 （3）贲门继发恶性肿瘤 (4)肾盂继发恶性肿瘤 （9）肾继发恶性肿瘤 （8）疾病分类与代码表疾病分类与代码表 DRGs实施如何设计合理流程？实施如何设计合理流程？我们如何配合我们如何配合DRGs规范填写病案首页？规范填写病案首页？病历书写规范要求

15、与病历书写规范要求与DRGs如何协调统一？如何协调统一？病案首页部分项填写需哪些注意事项？病案首页部分项填写需哪些注意事项？DRGs后病案首页要义后病案首页要义临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。供重要数据来源。医疗机构绩效考核与评价医疗机构绩效考核与评价实施实施DRGs后涉及人员后涉及人员1.临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）；临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）；2.编码员：对医疗信息进行再审阅，确认编码；编码员：对医疗

16、信息进行再审阅，确认编码；3.信息部门：完善及维护程序、准确上传数据。信息部门：完善及维护程序、准确上传数据。DRGs实施流程实施流程1.把疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，临床医师此基础上修改诊断名称；2.编码员接收医师填写的诊断名称，做编码对照；3.分类与命名有相关性，但相互不能替代；4.医院信息对接医保中心接口，数据上传；疾病分类与代码表同临床诊断区别疾病分类与代码表同临床诊断区别 书写规范中对临床诊断要求？疾病分类与代码表对应诊断？病因诊断在前，疾病诊断在后病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死窦性心律不齐心功能级“严重严重”疾病在前，疾病在前，“一般一

17、般”疾病疾病在后：在后：原发肝癌急性胃肠炎产科书写习惯：产科书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克DIC1、医师临床诊断名称特点、医师临床诊断名称特点1.1 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌1.2 固有的传统写法：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎1.3 合并情况一般分别列出：胆结石 胆囊炎2、分类名称的特点、分类名称的特点2.1 聚类 腰椎结核2.2 合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎2.3 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌诊断与疾病分类的协调统一诊断与疾病分类的协调统一临床诊断名称临床诊断名

18、称分类名称分类名称第一腰椎结核第一腰椎结核 腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌 肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌小细胞癌胆结石胆结石胆囊炎胆囊炎胆结石合并胆囊炎胆结石合并胆囊炎 主要诊断主要诊断 其他诊断其他诊断 手术和操作手术和操作1、主要诊断定义：、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。2、主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等4、当症状、体征等不确定情况，已经有相关的明确诊断时，ICD-1

19、0临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿慢性膜性肾小球肾炎发热红斑狼疮5、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？6、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术先天性房间隔缺损7、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死

20、，进行PCI治疗。出院时应急性前壁心肌梗死作主要诊断。8、择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。出院时应急性前壁心肌梗死作主要诊断。9、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。（不允许变更不允许变更主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。出院时应胆囊结石伴慢性胆囊炎作主要诊断。10、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为

21、主要诊断。需将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，患者家属决定暂不接受手术。出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）Z53.001因禁忌症未进行操作Z53.101因信仰或群体压力使病人决定不进 行操作Z53.201因病人原因未进行操作Z53.801因病人家属原因未进行操作Z53.802因医生原因而未进行操作Z53.803因医疗条件未进行操作Z53.901未按计划诊疗Z53.902维持性救治11、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况

22、（如：疾病在同一个ICD-10-临床章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合时，每一个都可以做为主要诊断。举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。12、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。举例：举例：诊断：诊断：操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断)13、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的

23、诊断编码。（这是基于病情的诊断性 检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗 方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码 （可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给 予相应的检查、检验和治疗）予相应的检查、检验和治疗）14、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断 都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的 诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个 诊断均可做为主要诊断。举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？

24、胆囊恶性肿瘤？15、当再住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：举例：手术后切口脂肪液化（手术后切口脂肪液化（T81.404）胃术后（胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）16、从留观室入院：、从留观室入院：从急诊留观入院：从急诊留观入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破举例：患者因上消化

25、道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。破裂出血。从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：举例：拔牙术可疑心肌梗死的观察Z03.401（如果观察的情况真正发生了，则使用明确发生是情况，如：心梗（如果观察的情况真正发生了，则使用明确发生是情况，如：心梗）17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而在同一医院住院时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。

26、举例：锁骨上淋巴结活组织检查举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血术后出血如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎慢性颈淋巴结炎如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部度烧伤胸壁度烧伤上肢度烧伤19、多部位损伤，以明确的最严重损伤和主要治疗的疾病诊断为主要诊断（有合并编码时，可用合并编码）。但一般

27、不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编；当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其它诊断编神经（如：S04）血管（如S15）的损伤。举例：主要诊断：脾破裂举例：主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举

28、例：举例：临床诊断：宫内孕临床诊断：宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：失血性休克其他诊断：失血性休克 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Z37（分娩结局）宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）22、肿瘤：(1)当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。(2)当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。(3)当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤

29、作为其他诊断首选。强调疗程性：术前、术后计划性化疗（辅助性）强调疗程性：术前、术后计划性化疗（辅助性）Z51.101 恶性肿瘤术后化疗 Z51.102 恶性肿瘤术前化疗 未进行手术治疗；或是手术不是针对肿瘤本身（根治、或局部切除），未进行手术治疗；或是手术不是针对肿瘤本身（根治、或局部切除），进行维持性化疗，此时化疗是针对恶性肿瘤的主要治疗，手术是辅助进行维持性化疗，此时化疗是针对恶性肿瘤的主要治疗，手术是辅助性的性的 Z51.103 恶性肿瘤维持性化学治疗 非疗程性：姑息性化疗非疗程性：姑息性化疗 Z51.104 恶性肿瘤终末期化疗(4)当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位）

30、，不管是否进行术前、后放疗或化疗，以恶性肿瘤为主要诊断。(5)即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。(6)当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。(7)支持治疗应是针对改善全身情况进行的治疗（多指营养支持），临终维持基本上是临终对症；(8)肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。其他诊断：其他诊断：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其他诊断包括并发症和伴随症。其他诊

31、断包括并发症和伴随症。并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。合并症：合并症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。主要手术及操作优先填写。其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。如果仅有操作，治疗性操作（特别是与主要诊断相对应的有创的治疗性操作）优先填写，其它操作依日期顺序逐一填写。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的、特别是有创的诊断性操做优先填写；其它操作依日期顺序逐一填写。哪一类操作需要填，国家卫计委还没有明确的规定。没有规定，就没有方圆。没有标准就难有统一。明确：工作是为疾病严重程度，DRGS诊断 分类，以及医

32、保报销服务。原则：首页中数据提取目的，医政管理者以不增加医生工作量且我们自己在管理上有帮助为目的。建议：如果信息化完善，能把所有相关内容全部自动提取并显示在首页，和医生操作无关，不管多少信息提取都未尝不可一试；如果每次的填写还需要医生的操作，而这些填写又没有对我们的医院管理产生实际的价值，那我就不愿走在前列。医院和卫计委的立场和观点不是什么时候都完全相同的，没有对错，只是立场不同。举例 不是治疗的胃肠镜是否应该入病案?目前尚未统一。在国家没有明文规定前，建议先不要增加医生负担。对于上级部门每个利于管理利于安全的举措一定积极响应，对于没看到必要性的，建议先让子弹飞一会儿。病案首页其他项填写注意事

33、项病案首页其他项填写注意事项 入院时间？出院时间？记录时间精确到哪？2016-2-162016-2-16 102016-2-16 09:372016-2-16 09:37:25病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项1.首页签名需要手写或可靠电子签名2.凡“”需要填写阿拉伯数字3.栏目没有的填写“”婴幼儿年龄填写规范婴幼儿年龄填写规范4.国家基本公卫，儿童健康管理年龄填写：一月以内：*天一月以上一岁以内：*月*天一岁以上：*岁*月信息系统只要输入儿童的出生年月即可。年龄年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。年龄不足1周岁

34、的，年龄为“-”。月龄：月龄：年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数。逻辑计算：年龄=（入院日期-出生日期）/365”，取整数。月龄=（入院日期-出生日期）/30”，以分数形式表示，年龄0岁时，月龄为“-”；年龄=0岁时，月龄自动计算。婴幼儿年龄填写婴幼儿年龄填写举例 年龄不足一周岁，用分数形式表示3 7/30，指为3个月零7天；如果 7/30则为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项5.新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克

35、。新生儿入院体重也要求精确到10克。6.职业共13个：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项7.现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。8.联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项9.入院途径（1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因

36、此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项10.转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。11.住院天数：入、出院只算一天。12.门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项13.入、出院时间（1）入院时间：患者实际入病房的接诊时间；（2）出院时间：患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间。记录时间应具体到分。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项14.入院

37、病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或可疑诊断；（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可 能存在，但处于窗口期或潜伏 期或者根本未能检测出来；（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项15.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。16.病理号：标本号。17.死亡患者尸检：非死亡者在填写“”。18.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意为未查。病案首

38、页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项19.签名（1）科主任栏签名可由病区临时负责人代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。（2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项20.手术级别：共四级，具体参考2011年卫生部手术分级征求意见稿。21.切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。病案首页其他项填写注意事项病案首页其他项填写注意事项22.愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。23.离院方式（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自动退院

39、，欠费逃跑等。24.是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。1、病案首页诊断及手术操作数据信息录入至 关重要=医保中心赔付多少相关联2、首页主要诊断与其他诊断病程记录诊断3、病案首页中主要诊断可以是本科系外疾病4、恶性肿瘤患者主要诊断填写：胃癌胃癌 根治术胃癌放疗胃癌化疗5、临床医生录入 审阅编码 数据上传实施实施DRGs应注意的问题应注意的问题 病案首页中，出院诊断部分应采用ICD-10编码，首页信息必须详细准确，便于制定符合我国国情的DRGs组；组织专家编写常见病、多发病临床路径、疾病诊疗指南，试点使用后逐步推广；制定出各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院；实施实施DRGs应注意的问题应注意的问题 注意对危重患者的补偿，避免出现推诿危重患者的现象；推进患者“一卡通”服务，完善患者就诊的信息化管理，避免出现增加门诊服务费用的现象；继续鼓励医疗技术的创新；制定DRGs分组时，要考虑到医生诊疗水平及诊疗技术的价值，便于不同医院采取不同的诊疗方式，得到不同的补偿。