痛风高尿酸教学课件.ppt

1、痛痛 风风1.n 历史n 概念n 现状n 诊断n 治疗2.1500 B.C.痛风：最早的描述和化石3.4.5.6.高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风n 嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少，血尿酸水平升高n 高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量男性超过420mol/L；女性超过357mol/Ln 尿酸盐(monosodium urate,MSU)晶体沉积于组织或器官引发炎症和组织损伤的一组临床综合征7.疾病特征疾病特征n 病血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关n 高血压、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因n 曾经的罕见病，现在多发病8.特定人群特定人群n

2、40岁以上男性，特定人群，大多有明显诱因n 肥胖、达官贵族、应酬族男性、嗜食酒肉n 绝经前女性少见9.痛风、高尿酸血症来势汹汹痛风、高尿酸血症来势汹汹10.高尿酸血症的患病率高尿酸血症的患病率1117.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京南京山东沿海山东沿海山东海阳山东海阳总体总体男性男性女性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%11.朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154

3、.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约亿，痛风患者约1700万！万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0%12.北京地区资料北京地区资料n 2011年门头沟地区调查：痛风患病率0.9%n 北京儿童医院职工：高尿酸血症 15.8%n 12-15%的高尿酸血症患者发作痛风关节炎 13.14.高血压、高血糖、高血脂、高尿酸高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57%，增加总死亡风险8%，增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险9%，增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险21%，增加因慢性

4、肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险47%，增加卒中死亡风险26%15.n 患者，男，40岁。间断双MTP、双踝关节肿痛3年n 间断服用非甾药、立加利仙，后改为非布司他，血尿酸未控制到正常n 未控制饮食n 既往：脂肪肝n 2013年12月15日饮酒后心前区疼痛n 诊为心绞痛16.17.n 高尿酸血症约1/10发展到痛风n 高尿酸血症影像发现尿酸沉积而患者没有症状18.19.高尿酸血症高尿酸血症和痛风易感基因和痛风易感基因n SLC2A9基因n SLC17A7基因n SLC22A1-SLC17A4基因n ABCG2基因n SLC22A12基因n PDZK1基因Vitart V,et al.N

5、at Genet.Dis.2008,40:437-442.Charles BA,et al.Nat.BMC Med Genomics.201l,4:17.周丹秋,等.中华风湿病学杂志.2011,15:596-59920.发病机制发病机制n 先决条件和标志：高尿酸血症先决条件和标志：高尿酸血症n 尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物n 嘌呤的的来源：嘌呤的的来源：细胞分解的核酸细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤食物中的嘌呤占尿酸来源的占尿酸来源的80%80%占尿酸来源的占尿酸来源的20%20%21.发病机制发病机制n 高尿酸血症成因：n 肾小球率过

6、滤降低n 后天因素：1、酶异常致尿酸合成增加（、酶异常致尿酸合成增加（10%）2、肾小管分泌尿酸减少（达、肾小管分泌尿酸减少（达8090%）3、小管吸收增多（少）、小管吸收增多（少）1、饮食（嗜食酒肉）、饮食（嗜食酒肉）2、生活习性（体力活动过少）、生活习性（体力活动过少）22.痛风性关节炎的分期痛风性关节炎的分期n 无症状性高尿酸血症（尿酸盐沉积）n 急性痛风性关节炎（AGA）n 间歇期痛风n 慢性痛风石痛风23.AGA临床症状临床症状n 急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛n 第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累n 急性发作时血尿酸可以正常24.n 尿酸盐结晶趋化白细胞，释放白三烯B4

7、和糖蛋白n 慢性炎症导致单核、上皮和巨大细胞浸润，形成痛风石n 肾病肾髓质和锥体内针状物沉积（部分超声不易发现）25.间歇期痛风和慢性痛风石痛风间歇期痛风和慢性痛风石痛风n 反复发作n 可累及所有关节和器官（指甲和头发除外）n 痛风石26.27.间歇期痛风和慢性痛风石痛风间歇期痛风和慢性痛风石痛风n 多关节受累，痛苦异常，生不如死n 多伴有其它重要脏器受累28.新的观点新的观点n 初次发作不是因为尿酸盐沉积n 尿酸盐浓度出现波动n 尿酸盐溶解导致发病n 暴饮暴食后出脂肪酸、乙酸升高，诱导痛风发作Richette P et al.Ann Rheum Dis,2012,71:1435-1436.2

8、9.1997年年ACR AGA分类标准分类标准n 1、关节液中有特异性结晶，或n 2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或n 3、具备以下12项中6项1.急性关节炎发作急性关节炎发作1次次2.炎症反应在炎症反应在1天内达高峰天内达高峰3.单关节炎发作单关节炎发作4.可见关节发红可见关节发红5.第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6.单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累7.单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累8.可疑痛风石可疑痛风石9.高尿酸血症高尿酸血症10.不对称关节内肿胀不对称关节内肿胀11.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿无骨侵蚀的骨皮质下囊肿12.关节炎发作时关节液微生物

9、培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性30.EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年 建建 议议推荐力度和推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰小时达高峰,尤其是皮肤表面发红尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异虽对痛风诊断无特异性性,但高度提示晶体性炎症但高度提示晶体性炎症88(8096)2.有典型的痛风有典型的痛风(如复发性痛风足如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的单纯临床诊断应是准确的,但但未证实晶体的存在不能确诊痛风未证实晶体的存在不能确诊痛风95(9198)3.滑液

10、或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93100)4.对不能确诊的炎性关节炎对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶晶90(8397)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(7891)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311 基于循证医学和基于循证医学和Delphi技术技术31.EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年 建建 议议推荐力度和推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时

11、存在痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有即使证实有尿酸盐晶体存在尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养也应行革兰染色和滑液培养93(8799)7.作为痛风最重要的危险因素作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛血尿酸的高低不能证实或排除痛风风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛风患者某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于年龄小于25岁岁的发作者的发作者)或有肾结石者或有肾

12、结石者,应行肾脏尿酸分泌测定应行肾脏尿酸分泌测定72(6281)9.虽然放射线有助于鉴别诊断虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征且可显示慢性痛风的典型特征,但但对早期或急性痛风的确诊无帮助对早期或急性痛风的确诊无帮助86(7994)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、肥胖、高脂血症、高血糖、高血压高血糖、高血压)的危险因素的危险因素93(8898)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311 32.33.34.35.对新诊断标准的解释对新诊断标准的解释 n 强调至少1个外周

13、关节或关节囊出现急性肿痛或压痛时，考虑痛风关节炎n 如果出现症状的关节、关节囊或痛风石中存在单钠尿酸盐结晶，可以确诊n 如果不符合上述条件，进入下列按积分诊断的程序36.按积分进行诊断（按积分进行诊断（8分或以上）分或以上）累及踝或足背的单关节炎累及踝或足背的单关节炎或寡关节炎或寡关节炎1累及累及MTP的单关节炎的单关节炎2患者自述或医师发现受患者自述或医师发现受累关节红肿累关节红肿符合符合1个发作特点个发作特点1受累关节触痛患者压痛受累关节触痛患者压痛符合符合2个发作特点个发作特点2受累关节活动受限或者受累关节活动受限或者行走困难行走困难符合符合3个发作特点个发作特点3发作时关节特点发作时关

14、节特点37.按积分进行诊断（按积分进行诊断（8分或以上）分或以上）24小时内疼痛达到顶点小时内疼痛达到顶点1次典型发作次典型发作114天内完全缓解天内完全缓解经常发作经常发作22次发作之间可完全缓解次发作之间可完全缓解发现痛风石发现痛风石4发作时间特点和痛风石发作时间特点和痛风石38.按积分进行诊断（按积分进行诊断（8分或以上）分或以上）未降尿酸治疗，症未降尿酸治疗，症状发作状发作4周后周后4mg/dl(240umol/l)-4重复检测取最高值重复检测取最高值6-8mg/dl (360-480umol/l)28-10mg/dl (480-600umol/l)310mg/dl(600umol/l

15、)4发病关节关节液检查尿酸盐阴性发病关节关节液检查尿酸盐阴性-2血尿酸水平和关节液检查血尿酸水平和关节液检查39.按积分进行诊断（按积分进行诊断（8分或以上）分或以上）超声或者双源超声或者双源CT发现尿发现尿酸盐沉积证据酸盐沉积证据4X线发现尿酸盐相关关线发现尿酸盐相关关节（手或足）破坏证据节（手或足）破坏证据4影像学影像学40.痛风诊断痛风诊断n 特征性关节炎表现n 发现尿酸盐n 影像学证据n 排除其它疾病41.尿酸盐结晶尿酸盐结晶（偏振光显微镜所见）（偏振光显微镜所见）42.超声超声超声诊断技术超声诊断技术（敏感性低（敏感性低 特异性高）特异性高）43.双源双源CT44.鉴别诊断鉴别诊断n

16、 假性痛风n 感染性关节炎n 银屑病关节炎45.与假性痛风的鉴别与假性痛风的鉴别 痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰46.化脓性及创伤性关节炎化脓性及创伤性关节炎n 病史n 全身中毒症状n 细菌培养可阳性n 囊液检查无结晶n 尿酸水平正常47.银屑病关节炎银屑病关节炎n 非对称性关节炎n 指（趾）间、掌指、跖趾关节炎n 残毁性关节炎型n 甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度48.痛风治疗痛风治疗49.急性痛风关节炎的治疗

17、急性痛风关节炎的治疗50.AGA 的药物选择的药物选择n 非甾类抗炎药n 秋水仙碱n 糖皮质激素n 关节腔长效激素n 生物制剂Expert Opin Pharmacother.2009,10:131951.AGA 的药物选择的药物选择n 首选口服NSAIDsn 关节腔注入长效激素n NSAIDs应用最广泛n 禁止NSAIDs联用52.NSAIDs治疗治疗AGA 的要点的要点n 迅速开始治疗，足量使用n 24h控制后2-3d快减n 尽量不用缓释或者肠溶剂型n 尽量应用新一代NSAIDsn 掌握NSAIDs的禁忌症53.秋水仙碱秋水仙碱n初始一次剂量1.2mg（1.0mg）n1小时后单次附加0.6

18、mg（0.5mg）n12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次）n疗程7-10天54.糖皮质激素糖皮质激素n 采用口服、肌注、静脉或关节内注射n 泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药n 开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药55.AGA尽量不用降尿酸药尽量不用降尿酸药n 尿酸迅速波动可导致关节炎加重n 突然下降，表面溶解,释放结晶56.间歇期痛风注意事项及治疗间歇期痛风注意事项及治疗57.痛风发生与治疗（三个度）痛风发生与治疗（三个度）温度温度酸碱度（酸碱度（Ph值）值）尿酸的浓度尿酸的浓度58.温度温度（发病的影响）（发病的影响）n 夜晚体温低n 离心

19、最远的地方最容易发病-温度最低n 最容易被冷落59.温度温度（发病的影响）（发病的影响）n 痛风有时候也是个空调病60.温度温度n 急性期患者禁止热疗，可冷敷n 有痛风石尽量不要热水泡61.温度温度n 温度低，促使炎症发生n 温度高，痛风石可能融化痛风患者要知冷知热痛风患者要知冷知热62.酸碱度酸碱度（发病的影响）（发病的影响）n 夜间机体代谢率低-偏酸n 肉类在体内转化为脂肪酸n 酒精在体内转化为乙酸63.64酸碱度酸碱度 尿酸为弱酸，Pka 为5.75。在pH为4.75时，91%的尿酸呈非游离形式。在pH为6.75时，91%的尿酸为游离形式，尿酸盐比尿酸的溶解度大的多，易排出尿酸游离程度%

20、64.酸碱度酸碱度n 正常人尿PH为6.0左右，有明显的昼夜变化规律。痛风病人碱潮减弱或消失，全天的尿均为酸性n 碱化尿液增加尿酸的溶解度，防止结石形成。使PH在6.5-6.87为宜。超过7.0，易引起草酸钙或其它类结石的形成n 需依据尿Ph值补碱65.酸碱度酸碱度n 碳酸氢钠每日4-6g，分三次n 碱性合剂：枸椽酸40g、枸椽酸钠60g、枸椽酸钾66g、橙皮浸膏6g，加水至600ml混匀。每次10ml，每日3-4次66.不同情况下的选择不同情况下的选择n 碳酸氢钠:常规用，高血压、心脏疾病者慎用n 枸橼酸钾:常规用，肾功不全慎用n 乙酰醋胺:适合于心功能不全(促排尿，减心负担，要补钾)，禁用

21、于磺胺过敏67.把尿酸降到理想水平把尿酸降到理想水平68.n 初发痛风或者无症状高尿酸血症何时降尿酸？（症状控制2周后）n 降尿酸药物n 首先改变生活方式69.降尿酸药物选择降尿酸药物选择70.别嘌呤醇、非布司他作用机制别嘌呤醇、非布司他作用机制71.降尿酸药物降尿酸药物（立加利仙（立加利仙）n 抑制近端小管的重吸收n 可同时服用碳酸氢钠，尿量达到2升n 禁忌症Ccr20ml/min肾结石肾结石尿尿酸尿尿酸 600mg/24h尿量少尿量少72.降尿酸药物降尿酸药物（别嘌呤醇）（别嘌呤醇）n 抑制黄嘌呤氧化酶n 不良反应：过敏（HLA-B5801）n 适应症原发及继发痛风原发及继发痛风促排药不能

22、使用或不能耐受促排药不能使用或不能耐受肾功能差、肾结石肾功能差、肾结石尿尿酸尿尿酸 600mg/24h肿瘤及化疗肿瘤及化疗73.降尿酸药物降尿酸药物（非布司他）（非布司他）n 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂n 不良反应少n 疗效更好74.降尿酸药物降尿酸药物（）n 价格贵75.n血尿酸6mg/dl（360mol/L）消除体内尿酸盐结晶缩小甚至化解痛风石减少甚至终止痛风发作防止关节结构改变76.改变生活方式是治疗痛风的基础改变生活方式是治疗痛风的基础77.78.男人对自己要狠一点男人对自己要狠一点四高一停四高一停79.80.只要有文化只要有文化 痛风不可怕痛风不可怕81.n 代谢性疾病最主要是改变生活方

23、式管住嘴管住嘴迈开腿迈开腿预防预防治疗治疗82.饮食饮食低嘌呤饮食严格控制饮食糖尿病饮食83.活动60 分钟所耗的热量 n 游泳 1036卡 练武术 790卡n 快跑 700卡 慢跑 655卡 快走 555卡n 爬楼梯 480卡 跳舞448卡 n 骑脚踏车 184卡n 看电视 72卡84.健康教育健康教育-至关重要至关重要n 大多有身份或有钱的成功人士n 工作繁忙、自以为是，很任性很任性举例子，少讲道理举例子，少讲道理恐吓，使他们害怕恐吓，使他们害怕触及心灵触及心灵85.钱在银行 人在天堂 媳妇在别人床上86.几个误区几个误区n 痛风不是感染，不能应用抗生素n 急性期最好不要降尿酸n 血尿酸升高不一定是痛风，正常不一定不是痛风87.88.