癌症疼痛的规范化治疗-课件.ppt

1、癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范1ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范2ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范3ppt课件疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观主观的的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号的信号4ppt课件西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现西方国家患者死亡过程中第二常见的临床表现30-50%30-50%的癌症患者在积极治疗期

2、、的癌症患者在积极治疗期、70-90%70-90%的患者的患者在癌症进展期都会出现这一症状在癌症进展期都会出现这一症状有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世有有一半以上一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解足够的缓解几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临终的日子的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨里还忍受着的疼痛的折磨在我国有在我国有61.6%-69%61.6%-69%的患者伴有癌痛的患者伴有癌痛5ppt课件伴有疼痛的患者占伴有疼痛的患者占69%69%,其中轻度疼痛占其中轻度疼痛占21

3、.5%21.5%,中中度疼痛占度疼痛占19%19%,重度疼痛占重度疼痛占28.5%28.5%无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了无论是轻度、中度还是重度疼痛，都严重影响了患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、患者的日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、生活乐趣和社交生活乐趣和社交6ppt课件肿瘤于疼痛的关系 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 例数例数%例数例数%例数例数%例数例数%消化道肿瘤消化道肿瘤 15 24.2 13 30.2 1515 24.2 13 30.2 15 39.539.5 2424 42.142.1 肺癌肺癌 2222 35.435

4、.4 1414 32.632.6 6 15.8 17 29.86 15.8 17 29.8 乳癌乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 骨髓瘤骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 头颈部肿瘤头颈部肿瘤 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 4 6.5 6 14.0 1 2.6 3 5.3 泌尿生殖系肿瘤泌尿生殖系肿瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病

5、 4 6.5 0 0 0 0 0 0 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原发社不明肿瘤原发社不明肿瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 总计总计 62 100 43 100 38 100 57 10062 100 43 100 38 100 57 1007ppt课件中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高中、重度疼痛患者中消化道肿瘤比例较高,轻度轻度疼痛中肺癌所占比

6、例最高疼痛中肺癌所占比例最高疼痛与疾病分期无关疼痛与疾病分期无关疼痛的发生与骨转移的存在密切相关疼痛的发生与骨转移的存在密切相关中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要中度疼痛对疼痛患者的精神状态及心理的影响要早于重度疼痛早于重度疼痛8ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读9ppt课件癌痛病因分为三类癌痛病因分为三类:一、直接由肿瘤引起（70%）骨骼侵犯神经组织侵犯或压迫 中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜溃疡或受累10ppt课件 二、诊断或治疗过程引起的（20）和操作有关的疼痛（针吸、活检、穿刺）急性术后疼痛及术后综合征放射治疗后（

7、对神经丛或脊髓的损伤、粘膜炎、肠炎）化疗后（粘膜炎、外周神经病变、无菌坏死）11ppt课件 三、癌症引起的综合症（10）肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、胃 胀综合症、肠易激综合症）由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱 痉挛、便秘）其它（如带状疱疹后神经痛）12ppt课件癌痛机制与分类癌痛机制与分类:（一）按生理学机制分类伤害感受性疼痛：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。包括躯体痛和内脏痛；神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。13ppt课件癌痛机制与分类癌痛机制与分类（2 2）:（二）

8、按发病持续时间分急性疼痛：最近产生并持续时间较短（1月）的疼痛，常见的有术后痛、创伤痛、烧伤痛、分娩痛、胆绞痛、肾绞痛等；术后痛是最常见的可预期的急性疼痛；慢性疼痛：癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛不仅表现为疼痛持续时间长，而且还可能表现为病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度呈分离现象，痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点14ppt课件损伤刺激修复慢性疼痛呈持续迁延过程1月月急性疼痛1月3月月 亚急性疼痛3月月慢性疼痛 急性疼痛：急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。建议性疼痛。建议“积极镇痛积极镇痛”，防止神经敏化

9、，防止神经敏化 慢性疼痛：慢性疼痛：“是一类疾病是一类疾病”，尽早治疗，防止神经，尽早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛正确认识疼痛，早期治疗：正确认识疼痛，早期治疗：15ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读16ppt课件 癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋 向于慢性化。这就告诉我们，癌性疼痛 的稳定性很差，因此在疼痛的临床处置 上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及 其控制进行连续的评估。评估病人癌痛的关键是病人自己的报告17ppt课件癌痛评估：癌痛评估：癌痛评估是合理、有

10、效进行止痛治疗的前提。癌痛评估应遵循的原则：1、常规原则 2、量化原则 3、全面原则 4、动态原则18ppt课件癌痛评估原则：癌痛评估原则：1 1、常规原则、常规原则医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并在患者入院后8小时内完成相应的病历记录。对有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。19ppt课件癌痛评估原则：癌痛评估原则：2 2、量化原则、量化原则使用量化表评估，在患者入院8小时内完成。重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的

11、疼痛程度。通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。20ppt课件21ppt课件癌痛评估原则：癌痛评估原则：3 3、全面原则、全面原则 指对癌痛患者病情及相关病情进行全面评估：包括：疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）；疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）；止痛治疗情况；重要器官功能情况；心理精神情况；家庭及社会支持情况；既往史(如精神病史，药物滥用史)等。评估时间要求：入院后24小时内首次评估；给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估；原则上不少于2次/月。使用简明疼痛评估量表(BPI)进行全面评估。22ppt课件癌痛评估

12、原则：癌痛评估原则：4 4、动态评估原则、动态评估原则 指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况包括：评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。23ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读24ppt课件癌痛治疗原则及目标：癌痛治疗原则及目标：原则：根据患者的病情和身体状况，采用综合治疗的原则进行治疗；目标：持续、有效地消除疼痛；预防和控制药物的不良反应；降低疼痛及治疗带来的心理负担；最大限度地提高患者生活质

13、量。25ppt课件癌痛的治疗方法：癌痛的治疗方法：综综合合治治疗疗对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法NCCNNCCN指南指南 心理学方法心理学方法麻醉麻醉末梢神经阻滞末梢神经阻滞肌筋触点注射肌筋触点注射自主神经阻断自主神经阻断鞘内神经阻滞鞘内神经阻滞神经外科手术神经外科手术手术手术放疗放疗化疗化疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗26ppt课件针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。肿瘤相关性疼痛：抗癌治疗，如手术、放射治疗、化学和靶向治疗等药物治疗等。抗肿瘤治疗相关性疼痛：针对相应原因治疗；非肿瘤因素的疼痛：针对相应的因素进行治疗。

14、27ppt课件 指南：世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南 治疗的五项基本原则 1.口服给药首选 2.按阶梯用药 3.按时给药 4.个体化给药 5.注意具体细节 药物选择与使用方法28ppt课件1.1.口服给药首选口服给药首选口服为首选的给药途径。不宜口服者可用其他给药途径，如透皮贴剂、病人自控镇痛和吗啡皮下注射等。优点：简单、经济、易于接受；与静脉注射同样有效；更易于调整剂量、更有自主性；不易成瘾、不易耐药。29ppt课件2.2.按阶梯用药按阶梯用药非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重度重度

15、30ppt课件3.3.按时给药按时给药 按照规定时间间隔规律性给予止痛药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度强调以控缓释阿片药物作为基础用药方法，在滴定和出现爆发痛时，给予速释阿片类药物处理31ppt课件4.4.个体化给药个体化给药按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的个体差异，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。32ppt课件5.5.注意具体细节注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护；密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注

16、意药物联合应用的相互作用；及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。33ppt课件 指南：世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南 治疗的五项基本原则 1.口服给药首选 2.按阶梯用药 3.按时给药 4.个体化给药 5.注意具体细节 药物选择与使用方法34ppt课件镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反调整用药剂量、给药频率，防治不

17、良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。反应发生。35ppt课件镇痛药使用镇痛药使用非甾体类药：非甾体类药：是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛类药物联合用于缓解中、重度疼痛常用药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美常用药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等辛，塞来昔布等常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，能障碍、肾

18、功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关与用药剂量及使用持续时间相关有日限制剂量：布洛芬有日限制剂量：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布塞来昔布400mg/d400mg/d用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高用药剂量达到一定水平时，增加剂量毒性增加但不能提高效果，因此，效果，因此，如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达如果需长期使用非镇痛药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药。36ppt课件镇痛药物使用镇痛药物使用阿

19、片类药物阿片类药物 常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等；对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物；长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径。37ppt课件阿片类止痛药剂量滴定：阿片类止痛药剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。38ppt课件剂量滴定剂量滴定:首先明确是否阿片耐受首先明确是否阿片耐受阿片药物耐受的定义：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量3

20、9ppt课件明确阿片耐受的临床定义明确阿片耐受的临床定义为确定阿片药物的起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者40ppt课件 使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控 制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼 透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼 透皮

21、贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。芬太尼透皮贴剂的特别提示芬太尼透皮贴剂的特别提示41ppt课件阿片药物剂量滴定加量方法阿片药物剂量滴定加量方法剂量滴定增加幅度参考标准吗啡2-5mg皮下注射或吗啡5-10mg口服 皮下注射30分，口服1小时评估疗效并记录 观察药物不良反应口服：非口服=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度7 7101050%50%100%100%4 4 6 625%25%50502 23 3252542ppt课件 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应备短效阿片类止痛药。维持剂量

22、不足或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类解救治疗；用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20每日短效阿片解救用药次数大于3次时，考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。止痛药的维持用药：止痛药的维持用药：43ppt课件癌痛治疗目标癌痛治疗目标3天内控制疼痛（疼痛评分3分或0分）爆发痛3次/天疼痛评分3分或0分持续、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活质量44ppt课件阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 便秘便秘是使用阿片类药物最普遍发生的并发症几乎人人都要发生，或早或晚由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成应给所有使用阿片类药物的病人规律服用

23、刺激性泻剂以预防便秘 导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便灵，麻仁润肠丸多食用富含纤维的蔬菜和水果45ppt课件阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 恶心、呕吐恶心、呕吐在部分癌痛病人中是一种较主要的反应刺激脑干化学感受器、胃排空延迟、继发便秘引起很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐若反应较严重，在精神抑制药物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制时，可用灭吐灵，东莨菪碱，羟嗪为预防其出现，应在应用止痛药物的同时，按时地规律地服用止吐剂46ppt课件阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 肠道综合征肠道综合征功能性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）功能性肠梗阻（麻痹性

24、肠梗阻）停用抗胆碱能药并服用胃复安停用抗胆碱能药并服用胃复安改为皮下注射改为皮下注射缓解后再恢复为口服用药缓解后再恢复为口服用药47ppt课件阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 呼吸抑制呼吸抑制由于脑干的呼吸中枢受到了直接影响（降低了对循环系统中二氧化碳的浓度的感受性）呼吸抑制一般极少发生，并非临床的普遍现象长期的重复应用阿片类药物，病人对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐受当呼吸频率小于8次/分时可使用纳络酮的稀释液（04mg溶于10ml生理盐水中）治疗根据呼吸频率来调整用量，可能需要重复用药48ppt课件阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治注意：注意：长期服用

25、阿片类药物，特别是已对其产生耐药的患者，由于对阿片类拮抗剂非常敏感，在呼吸抑制被纠正后很容易出现严重的戒断症状及疼痛复发要特别慎重使用纳络酮，应逐渐增加剂量使之能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用绝对不要使用阿片拮抗剂来逆转像精神恍惚或镇静等没有生命危险的副作用49ppt课件阿片类药物的阿片类药物的戒断综合征戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现典型症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆半衰期较短的阿片类药物停药后6-12小时内会出现戒断症状24-72小

26、时达到高峰半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更久才出现，而且程度可较轻50ppt课件 癌痛治疗中辅助药的使用癌痛治疗中辅助药的使用 皮质类固醇皮质类固醇能抑制前列腺素的产生减轻由于肿瘤所引起的炎症和水肿特别用于治疗癌症并发的神经性疼痛具有抗肿瘤的作用副作用与使用剂量和治疗持续时间的长短有关副作用的临床重要性很大程度上取决于他们的生命期限51ppt课件 癌痛治疗中辅助药的使用癌痛治疗中辅助药的使用 抗惊厥药抗惊厥药 对治疗神经痛，尤其对那些针刺样的剧痛有效能控制自发产生的神经放电和神经损伤后的过度兴奋止痛剂量与抗惊厥剂量相同达到抗惊厥治疗的药物剂量水平却没有止痛的作用时应停药药物之间

27、无交叉耐药卡马西平，丙戊酸钠，氯硝西泮胃部不适（恶心、呕吐），镇静、共济失调、头晕和精神错乱最为普遍52ppt课件 癌痛治疗中辅助药的使用癌痛治疗中辅助药的使用 抗抑郁药抗抑郁药 对神经性疼痛，特别是对持续性的灼痛有效本身具有止痛作用：中枢神经系统能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取因提高夜间的镇静，改善情绪和减轻抑郁而达到辅助止痛的作用止痛作用在低于抗抑郁作用的剂量时就可出现三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、马普替林（路滴美）、曲唑酮选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氯西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）53ppt课件癌痛的其他治疗方法：癌痛的其他治疗方法：癌痛非药物治疗方法主要有：介入治疗、针

28、灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。54ppt课件癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范（20112011版）版）解读解读55ppt课件癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中，患者及家属的理解和配合至关重要；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，止痛是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；应当确保药物安全放置；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访。56ppt课件