经胸前入路腔镜甲状腺手术指南解读-课件.ppt

1、 颈部无痕时代 1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术 1997年Hscher等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术 2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术 Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessscarless in the neck in the neck endo-scopicendo-scopic thyroide

2、ctomy thyroidectomy，SETSET）中，胸前入路（胸乳或全乳晕入路）是公认首选的颈外途径的入路u目前无统一手术标准u1.甲状腺良性肿瘤4cmu2.度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢u3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的2cm以内的分化型甲状腺癌u4.美观意愿强烈u1.不能耐受麻醉、手术的u2.凝血功能障碍的u3.实性良性肿瘤6cm的u4.甲状腺癌合并桥本或自身免疫性甲状腺炎u5.4cm以上的分化型甲状腺癌；存在局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的u6.术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌u7.既往有颈部手术史、放射史的，颈胸部畸形或瘢痕增生病人全身器官功能及有无禁忌证（心肺脑

3、评估）肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和动静脉的关系如影像学检查考虑为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开 展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条 件者，可开展基因学检测术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明 确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两 类病人，须评估腺体大小及质地等术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转 移淋巴结与周围组织器官的关系，对于

4、碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆胸史的病人，建 议加做胸部CT或者MRI检查喉镜评估：明确肿瘤与气管关系 SET术前准备和开放手术基本一致l 甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液1014 d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（简化程序：Lugol液10滴 3/日 d1-7，地塞米松针10mg iv qd 术前3天）l 当腺体较大（130 mL）时，手术较为困难，为预防术中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞观察孔：中间切口，两乳头连线中点偏右1横指，10 mm操作孔1：左侧乳晕，10-11点位置，5 mm操作孔2：右

5、侧乳晕1-2点位置，5 mm 胸乳入路切口示意图胸骨正中线胸骨正中线观察孔：中间切口，右乳晕2-4点位置，10 mm操作孔 1：左侧乳晕10-11点方向，5 mm操作孔2：右侧乳晕11-12点方向，5 mm 全乳晕入路示意图n常规内镜器械：10 mm的30度腔镜系统、CO2气腹机系统、内镜下能量器械、甲状腺穿刺器1套（10 mm trocar X1、5 mmtrocar X2）、电凝钩、吸引器、无创抓钳、分离钳、持针器等。n特殊器械：注水器、皮下分离器或者可视的剥离器、专用拉钩2-4只、神经检测多功能分离钳 病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（

6、45 60），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。皮下注射膨胀液（皮下注射膨胀液（1 100 000 肾上腺素的生理盐水 7080 mL 加 20-30 mL罗哌卡因混合）分离棒皮下建立预通路，分离棒皮下建立预通路，置入10mmtrocar并导入腔镜和能量器械，二氧化碳二氧化碳压力维持于压力维持于6-8mmHg，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间 皮瓣分离范围：于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘皮瓣分离范围：于颈

7、阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘空间维持空间维持方法方法 免充气 充气（优选）混合 压力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等 SET 切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支与RLN。建议采用中间入路 使用能量器械离断重要的血管时，包括甲状腺上极血管，下动脉及甲状腺中静脉，应使用移行凝闭或者分次凝闭切割法 SET 可使用术中神经监测，有利于保护 RLN 和EBSLN SET中，显露RLN

8、后，建议置入干纱条带，置于RLN表面保护神经，超声刀的功能刀头远离RLN以避免超声刀的热灼伤，保持超声刀与 RLN 的安全距离在 3 mm 以上原则：甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐SET 术中可使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺的负显影可以更好地予以保护 行中央区淋巴结清扫时，可以行分块清扫 术中应尽量原位保留下位甲状旁腺，确实无法原位保留者，可行自体移植 术中探查发现多发淋巴结肿大融合，腔镜下根治有困难者，或者术中发生难以控制的大出血等情况，建议及时中转开放手术原则：SET的清扫范围应与开放手术

9、一致。根据术前的影像学及其肿瘤的位置，结合术中清扫淋巴结的冰冻病理学检查结果，选择性清扫区、区及部分B区或者加A/B区 择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推荐 转移淋巴结如位于锁骨上平面1.5 cm以下者，淋巴结固定或侵犯重要组织，或者囊性变，不建议行SET腔镜清扫 建议尽量保留胸导管及淋巴导管，如有破损，可使用缝合结扎、一次性可吸收夹或者钛夹夹闭原则：用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植择区性的淋

10、巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推荐 标本应置入坚实而不易破裂的标本袋中完整取出。手术创面（包括手术空间及隧道）应该用无菌的蒸馏水反复冲洗干净。术后出血仍然是SET术后常见的并发症，多数发生于术后12 h以内，也有术后第3天拔管时发生。一般分为隧道出血、手术空间出血及甲状腺手术创面的出血。术后出血，如果有必要再次手术，推荐首选再次行腔镜下止血 术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议立即采用传统开放手术 考虑隧道内出血时可行局部打包缝扎止血，关键要封闭隧道内口，防止鲜血流入手术野 皮下气肿或纵隔气肿若不影响呼吸和循环功能，无须特殊处理 皮下积液、皮肤淤斑可无需特殊处理；局部皮肤坏死可延期缝合或选择二期整形手术 应严格遵循无瘤原则，防止肿瘤的异位种植 原则上与开放手术一致，需要特别关注的是颈部感觉异常、瘢痕增生、胸前空间种植等 研究热点：研究热点：1.腔镜甲状腺空间技术建立与并发症预防2.腔镜下程序化甲状腺快速康复方案制定与实施3.腔镜下分化型甲状腺癌远期疗效观察