第五章流行病学在社区护理中应用课件.ppt

1、 循循 证证 护护 理（理（EBN）流行病学在社区护理中的应用流行病学在社区护理中的应用（Epidemiology in community health nursing)社区护理学社区护理学Learning objects1、陈述流行病学的概念及主要研究目的、陈述流行病学的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史与三级预防的关系、理解疾病的自然史与三级预防的关系3、说明流行病学研究的主要类型及其特点、说明流行病学研究的主要类型及其特点4、运用流行病学研究的常用抽样方法、运用流行病学研究的常用抽样方法5、理解评价筛检优劣的常用指标、理解评价筛检优劣的常用指标6、理解生态学研究概念和应用范围、理解

2、生态学研究概念和应用范围7、区别率与构成比、区别率与构成比8、正确解释常用的疾病与死亡指标、正确解释常用的疾病与死亡指标9、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的 指导意义指导意义流行病学概述流行病学概述 Epidemiology（流行病学）：来源于希腊（流行病学）：来源于希腊字母字母logos study,demos people,and epi upon.意为意为“the study of what is upon the people”。-即研究疾病在人群中是如何发生的，因即研究疾病在人群中是如何发生的，因此，流行病学被称为此，流行病学被称

3、为“群体医学群体医学”（population medicine）概念概念流行病学概述流行病学概述 流行病学是一门研究人群健康状态、流行病学是一门研究人群健康状态、疾病分布及其决定因素，并应用研究结果疾病分布及其决定因素，并应用研究结果以控制健康问题的学科。以控制健康问题的学科。流行病学的主要研究目的：流行病学的主要研究目的：1 1、描述、描述(describe)(describe)人群的健康状况人群的健康状况2 2、解释、解释(explain)(explain)疾病的致病机制疾病的致病机制3 3、预测、预测(predict)(predict)疾病的发生疾病的发生4 4、控制、控制(contro

4、l)(control)疾病的分布疾病的分布 主要专注于传染病的控制主要专注于传染病的控制 经典案例：经典案例：1853年，伦敦霍乱流行，年，伦敦霍乱流行，John snow怀疑与水源污染有关，并发怀疑与水源污染有关，并发现使用城内两个抽水系统的人群死亡率现使用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（晤士河（Thames）的一部分，而伦敦的）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连污水系统与泰晤士河相连流行病学概述流行病学概述早期流行病学研究早期流行病学研究流行病学概述流行病学概述 与人口学结合，研究影响人群健康的多种因与人口学结合

5、，研究影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等素：环境状况、生活方式、健康促进手段等 研究结果被用于疾病预防和健康促进研究结果被用于疾病预防和健康促进 研究方式从早期的研究方式从早期的描述性研究描述性研究（descriptive research)扩展到扩展到分析性研究分析性研究(analytic study)、实验性研究实验性研究(experimental study)流行病学研究的扩展流行病学研究的扩展疾病的自然史疾病的自然史 易感期（易感期（stage of susceptibility）临床前期（临床前期（stage of presymptomatic disease

6、）临床期（临床期（stage of symptomatic disease）残障期（残障期（stage of disability）疾病自然史与三级预防疾病自然史与三级预防预防层次预防层次方法方法疾病分期疾病分期诊断水平诊断水平临床症状临床症状一级一级二级二级三级三级临床前期临床前期临床期临床期残障期残障期易感期易感期健康促进健康促进特殊保护特殊保护早期诊断早期诊断恰当治疗恰当治疗康复锻炼康复锻炼限制残障限制残障死亡死亡慢性病慢性病 残障残障 复原复原 疾病的致病模式疾病的致病模式 绝大多数疾病并非单一因子所致，可能绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（存在多重因果性（multip

7、le）或多因子病因）或多因子病因（multifactorial etiology）。）。了解因子间的关系有助于三级预防的开展。了解因子间的关系有助于三级预防的开展。John Gorden 三角模式三角模式疾病的致病模式疾病的致病模式宿主宿主病原病原环境环境疾病的致病模式疾病的致病模式 MacMahon 网状模式网状模式过量胆固醇过量胆固醇 肥胖肥胖 压力压力 抽烟抽烟糖尿病糖尿病 高血压高血压 高血脂高血脂缺乏运动缺乏运动冠状动脉硬化冠状动脉硬化疾病的致病模式疾病的致病模式 Mausner 轮状模式轮状模式生物环境生物环境物理环境物理环境社会环境社会环境宿主宿主遗传轴心遗传轴心流行病学研究方法

8、类型流行病学研究方法类型【观察性研究观察性研究】：主要类型，自然过程：主要类型，自然过程 描述性研究（描述性研究（descriptive study）分析性研究（分析性研究（analytical study）【实验性研究实验性研究】（experimental study）：临床试验（临床试验（clinical trial）社区试验（社区试验（community trial）描述性研究是流行病学研究的基础步骤。描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况人群、不同时间、不同地点的疾病或

9、健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。的分布特点，为提出病因假设提供基础。主要研究类型：主要研究类型：现况研究、筛检、生态学研究现况研究、筛检、生态学研究 现况研究（现况研究（prevalence study）又称横断面调查（又称横断面调查（cross-sectional survey）指在确定的人群和时点进行的调查指在确定的人群和时点进行的调查 目的：了解疾病的分布特点目的：了解疾病的分布特点 了解人群特征与疾病的关系了解人群特征与疾病的关系 了解疾病的动态趋势了解疾病的动态趋势 了解疾病防治效果了解疾病防治效果现况研究类型现况研究类型 普查普查 抽样调查抽样调查 【抽样方法抽样方法】

10、单纯随机抽样（单纯随机抽样（simple random sampling）系统抽样（系统抽样（systematic sampling）分层抽样（分层抽样（stratified sampling）整群抽样（整群抽样（cluster sampling）多级抽样（多级抽样（multi-stage sampling）现况研究步骤现况研究步骤1、明确目的、明确目的2、确定被调查人群、确定被调查人群3、计算样本量：、计算样本量：根据预期阳性率和允许误差根据预期阳性率和允许误差4、确定调查工具：、确定调查工具：问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。5、收集

11、资料：、收集资料：调查员统一培训调查员统一培训6、资料整理与分析：、资料整理与分析：人口特征、率、构成比人口特征、率、构成比 病因假设病因假设筛检（筛检（screening）应用快速的检查或试验方法，从表面无病的应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。人群中查出某病的可疑患者。评价筛检优劣的常用指标：评价筛检优劣的常用指标：真实性（真实性（validity）可靠性（可靠性（reliability）预测值（预测值（predictive value）收益（收益（yield）领先时间（领先时间（lead time）真实性评价真实性评价 灵敏度（灵敏度（sensitivity）

12、：）：有病者当中，筛检试有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可计算相应的漏诊率。计算相应的漏诊率。特异度（特异度（specificity）：）：无病者当中，筛检试无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。可计算相应的误诊率。可计算相应的误诊率。可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）特意度（并联或串联）可靠性评价可靠性评价 受试者差异受试者差异 观察者差异观察者差异 仪器与工具差异仪器与工具差异预测值预测值阳性预测值阳性预测值 真患

13、病人数真患病人数/筛检试验阳性的人数，筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率表示筛检试验阳性者中患该病的概率阴性预测值阴性预测值 真无病人数真无病人数/筛检试验阴性的人数，筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率表示筛检试验阴性者中不患该病的概率收益与领先时间收益与领先时间 收益：收益：通过试验能够发现多少本来未发现通过试验能够发现多少本来未发现 的病人。的病人。领先时间：领先时间：从筛检发现可疑患者到该病人从筛检发现可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间 成本效益分析成本效益分析生态学研究（生态学研究（ecolog

14、ical study）是在组群水平上研究因素与疾病之间的是在组群水平上研究因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布情况。发生率或死亡率分布情况。举例：空气污染与肺癌的关系、举例：空气污染与肺癌的关系、饮用水污染与肝癌的关系饮用水污染与肝癌的关系描述性研究中常用的统计指标描述性研究中常用的统计指标 人口学资料人口学资料 疾病资料疾病资料 死亡资料死亡资料 其他健康资料其他健康资

15、料 社会经济指标社会经济指标 卫生资源卫生资源 卫生服务状况卫生服务状况 卫生服务需求卫生服务需求 卫生服务利用指标卫生服务利用指标常用疾病指标的统计类型常用疾病指标的统计类型率（率（rate）：）：说明某现象发生的频率或强度，说明某现象发生的频率或强度，率率=发生某现象的单位数发生某现象的单位数/可能发生某现象的单位总数可能发生某现象的单位总数，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。构成比（构成比（proportion）：）：反映某事件发生的概率，分反映某事件发生的概率，分子包含于分母之中，如子包含于分母之中，如A/A/（A+BA+B），表

16、达为百分数，），表达为百分数，无测量单位。无测量单位。比（比（ratio）：）：两个数值之比，分子与分母没有包含关两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如系，如A/BA/B，可有单位，也可无单位。，可有单位，也可无单位。率的举例率的举例发病率（发病率（incidence rate）：）：某病发病率某病发病率=该时点受检人口总数该时点受检人口总数一定时期内新发生的某病病例数一定时期内新发生的某病病例数K患病率（患病率（prevalence rate）：）：某病患病率某病患病率=检查时发现的某病现患病例总数检查时发现的某病现患病例总数该期间可能发生某病的平均人口数该期间可能发生某病的平均人口数K率

17、的举例率的举例死亡率（死亡率（mortality rate）：）：死亡率死亡率=某时期内死亡总数某时期内死亡总数同期平均人口数同期平均人口数K病死率（病死率（mortality rate）：）：病死率病死率=某时期内因某病死亡的人数某时期内因某病死亡的人数同期内患该病的总人口数同期内患该病的总人口数K率的举例率的举例罹患率（罹患率（attack rate）：）：罹患率罹患率=某一时期内某病的新病例数某一时期内某病的新病例数同期受威胁的人口总数同期受威胁的人口总数K治愈率（治愈率（cure rate）：）：治愈率治愈率=治愈病人数治愈病人数受治病人数受治病人数K率的标化率的标化 当比较人口组成不

18、同的两个团体的死亡当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致判断上的误差，须借助于标准化能导致判断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。的比率，使两者之间具有可比性。率的标化率的标化地区地区A A地地B B地地总人口数总人口数12 335 00012 335 000524 000524 000死亡数死亡数131 044131 0442 0642 064粗死亡率（粗死亡率（1/101/10万）万）1 062.41 062.4393.9393.9某年某年A A、B B两地的粗死亡率两地的粗死亡率标准化的死亡率标准化的

19、死亡率年龄组年龄组年龄死亡专率年龄死亡专率标准人口标准人口（百万）（百万）预期死亡数预期死亡数5 528428427427418.318.352 00052 00050 00050 0005 55757656552.952.930 00030 00034 00034 000202019819818818898.198.1194 000194 000184 000184 000454581581562962946.046.0375 000375 000289 000289 0006565442544254350435030.430.41 345 0001 345 000 1 322 0001 3

20、22 000合计合计245.7245.71 996 0001 996 000 1 879 0001 879 000调整死亡率（调整死亡率（1/10万）万）812.0764.4A BA BA BA B发生率计算例题发生率计算例题 20032003年年1 1月月1 1日日,调查调查10001000名青少年名青少年,其中其中200200人已有人已有吸烟史吸烟史,2004,2004年年1 1月月1 1日日,再次调查再次调查,另有另有100100名青少年承认名青少年承认在在20032003年学会抽烟年学会抽烟,问问20032003年青少年抽烟发生率是多少年青少年抽烟发生率是多少?解：分子解：分子=100

21、 分母分母=（1000-200-100）+1001/2=750 2003年青少年吸烟发生率年青少年吸烟发生率=100/750=13.3%结论：结论：2003年，每年，每100名青少年中，有名青少年中，有11.3名新学会了抽烟名新学会了抽烟构成比的举例构成比的举例工龄工龄(年年)检查人数检查人数患者数患者数百分比百分比患病率患病率1 1340340171711.5611.565.005.005 5254254303020.4120.4111.8111.811010432432737349.6649.6616.9016.901515136136272718.3718.3719.8519.85合计合

22、计11621162147147100.0012.65某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究Analytical studyLearning objects 理解队列研究、病例对照研究、实验性理解队列研究、病例对照研究、实验性研究的定义、样本选择方法及设计特点研究的定义、样本选择方法及设计特点 解释解释OR、RR值的含义值的含义 阐述实验性研究的三大特点阐述实验性研究的三大特点 说明各种研究设计的论证强度说明各种研究设计的论证强度分析性研究分析性研究 寻找因素与疾病之间的相关关系，检验假设寻找因素与疾病之间的相关关系，检验

23、假设，试图确定影响人群健康状况的决定因素，试图确定影响人群健康状况的决定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。以及这些因素是如何影响人群健康的。常见类型：常见类型：前瞻法（前瞻法（prospective studyprospective study）：）：队列研究（队列研究（cohort）回顾法（回顾法（retrospective studyretrospective study）：）：病例对照研究（病例对照研究（casecontrol study）是流行病学研究方法之一。它将特定人群分是流行病学研究方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观

24、，追踪观察一定时间察一定时间，比较两组的发病率或死亡率比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素以检验该因素是否影响发病是否影响发病。又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。随访研究、定群研究。队列研究（队列研究（cohort study）队列研究队列研究（cohort studycohort study）暴露的含义暴露的含义 从从“因因”到到“果果”。研究者对暴露因素不能控制，分组自然形研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，有同期对照。成，有同期对照。适用范围：适用范围：病因研究、防治性研究、预后研究病因研究、防治性研究、预后研究队列研究的

25、分类队列研究的分类根据研究开始时病例是否发生，主要分为根据研究开始时病例是否发生，主要分为：前瞻性队列研究前瞻性队列研究 ：研究开始时研究开始时,暴露因暴露因素已存在素已存在,但疾病尚未发生但疾病尚未发生 历史性队列研究历史性队列研究 ：研究开始时研究开始时,暴露与暴露与疾病均已发生疾病均已发生前瞻性队列研究示意图前瞻性队列研究示意图样样本本人人群群无病群体无病群体可能致病因素可能致病因素发生目标疾病发生目标疾病暴露队列暴露队列非暴露队列非暴露队列有有有有无无无无群体群体观察样本指向观察样本指向现在现在未来未来前瞻性队列研究举例前瞻性队列研究举例例例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的：吸烟对

26、肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。较两组肺癌的发生率。例例2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率复率或病死率回顾性队列研究示意图回顾性队列研究示意图暴露组暴露组非暴露组非暴露组有有有有无无无无过去过去现在现在观察样本指向观察样本指向回顾性队列研究举例回顾性队列研究举例 例：研究长期服用避孕药与子宫内膜癌例：研究长期服用避孕药与

27、子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率癌的发生率 特点：研究开始时，目标疾病已经发生特点：研究开始时，目标疾病已经发生确定研究队列的方法确定研究队列的方法1、根据研究目的，选择目标人群、根据研究目的，选择目标人群 一般人群一般人群 内对照内对照 特殊人群特殊人群 外对照外对照2、样本量计算，考虑、样本量计算，考虑10%的失访率的失访率3、基线调查，保证两组间的均衡性、基线调查，保证两组间的均衡性收集资料的方法收

28、集资料的方法 观察指标评判标准明确、统一，有可操作性观察指标评判标准明确、统一，有可操作性 随访时间依研究目的和出现效应的时间而定随访时间依研究目的和出现效应的时间而定 随访员统一培训随访员统一培训 资料记录格式统一资料记录格式统一队列研究资料整理表队列研究资料整理表结结 果果有有(发病发病)无无(未发病未发病)合计合计发病率发病率接触可接触可能的致能的致病因素病因素是是(暴露暴露)a ab ba+b=na+b=n1 1a/na/n1 1否否(非暴露非暴露)c cd dc+d=nc+d=n0 0c/nc/n0 0合计合计a+c=ma+c=m1 1b+d=mb+d=m0 0a+b+c+a+b+c

29、+d d队列研究的常用统计学指标队列研究的常用统计学指标1 1、累积发病率、累积发病率(cumulative incidence)(cumulative incidence)CI=D/NCI=D/N D D：某一时间内发生的病例数：某一时间内发生的病例数 N N：研究开始时的人口数：研究开始时的人口数2 2、发病密度、发病密度(incidence density)(incidence density)ID=D/PTID=D/PT PT PT（人年数）：每一年年初观察人数与年末观（人年数）：每一年年初观察人数与年末观察人数（包含中途进入研究的人数，而排除失访和察人数（包含中途进入研究的人数，而排

30、除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察年的人年数求和，即为年的人年数求和，即为PTPT3、相对危险度（、相对危险度（relative risk RR）：反映暴露和疾）：反映暴露和疾病的联系强度。病的联系强度。RR值代表暴露组发病率与非暴露值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。组发病率的比值。发病数发病数未发病数未发病数合计合计发病率发病率(%)(%)暴露组暴露组2020(a)(a)150150(b)(b)170170(a+b)(a+b)11.7611.76非暴露组非暴露组6 6(c)(c)160160(d)(d)166166(c+d

31、)(c+d)3.613.61合计合计2626310310336336RR=RR=c/c+dc/c+da/a/a+ba+b=6/1666/16620/17020/170=3.263.264、归因危险度（、归因危险度（attributable risk AR）：反映暴露）：反映暴露组中组中,因暴露于研究因素而引起的发病。因暴露于研究因素而引起的发病。AR值代表值代表暴露组发病率与非暴露组发病率之差。暴露组发病率与非暴露组发病率之差。AR=AR=Ie-Io8.15%8.15%发病数发病数未发病数未发病数合计合计发病率发病率(%)(%)暴露组暴露组2020(a)(a)150150(b)(b)17017

32、0(a+b)(a+b)11.7611.76(Ie)(Ie)非暴露组非暴露组6 6(c)(c)160160(d)(d)166166(c+d)(c+d)3.613.61(Io)(Io)合计合计2626310310336336=11.76%-3.61%=或或 AR=AR=Io（RR 1）=3.61%（3.26-1）=8.15%5、归因危险度百分比（、归因危险度百分比（attributable risk percentage AR%）：反映暴露组中）：反映暴露组中,因暴露引起的因暴露引起的发病占暴露组总发病的百分比。发病占暴露组总发病的百分比。AR%=AR%=发病数发病数未发病数未发病数合计合计发病率

33、发病率(%)(%)暴露组暴露组2020(a)(a)150150(b)(b)170170(a+b)(a+b)11.7611.76(Ie)(Ie)非暴露组非暴露组6 6(c)(c)160160(d)(d)166166(c+d)(c+d)3.613.61(Io)(Io)合计合计2626310310336336=100%或或 AR%=(AR%=(RR 1)/RR 100%=（3.26 1）/3.26=69%Ie-IoIe0.1176-0.03610.1176100%=69%队列研究的优点队列研究的优点 可直接获得两个组的发病率或死亡率，并可可直接获得两个组的发病率或死亡率，并可直直接获得接获得RRRR

34、 可减少收集资料过程中由主观因素带入的偏性可减少收集资料过程中由主观因素带入的偏性 在追踪观察中可以及时了解和记录对象某些特在追踪观察中可以及时了解和记录对象某些特征或暴露情况的改变征或暴露情况的改变 可以获得多种疾病的结局资料可以获得多种疾病的结局资料 比较患某病者与未患该病的对照者既比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这百分比差异，以判断这(些些)因素与该病有因素与该病有无关联及关联程度大小的观察性研究方法。无关联及关联程度大小的观察性研究方法。病例对照研究（病例对照研究（case-control stu

35、dy）病例对照研究病例对照研究 回顾性研究，由果回顾性研究，由果因因 有对照有对照 可用于探讨或检验病因假设可用于探讨或检验病因假设 论证强度低于队列研究论证强度低于队列研究 应用范围：应用范围：1 1、广泛探索疾病的可疑危险因素、广泛探索疾病的可疑危险因素 2 2、深入检验某个病因假设、深入检验某个病因假设 3 3、为队列研究提供明确的病因线索、为队列研究提供明确的病因线索 病例对照研究示意图病例对照研究示意图病例组病例组过去过去现在现在对照组对照组暴露暴露非暴露非暴露暴露暴露非暴露非暴露研究对象的确定研究对象的确定 病例的选择：病例的选择：1 1、诊断标准客观、具体、统一、可操作性强、诊断

36、标准客观、具体、统一、可操作性强 2 2、以新发病例的可靠性最好、以新发病例的可靠性最好 对照的选择：对照的选择：1 1、对照是不患所研究的疾病的人，其他条件、对照是不患所研究的疾病的人，其他条件 两组应具有可比性两组应具有可比性 2 2、对照组与病例组来自于同一总体为最佳、对照组与病例组来自于同一总体为最佳病例与对照来源举例病例与对照来源举例病例病例对照对照一定人群中所有病例一定人群中所有病例 在该人群中随机抽取的样本在该人群中随机抽取的样本医院诊断的所有病例医院诊断的所有病例 同一医院患其他疾病的病人同一医院患其他疾病的病人医院诊断的所有病例医院诊断的所有病例 与病人同一社区或单位的样本与

37、病人同一社区或单位的样本以上任一法选择的病例以上任一法选择的病例 病人的亲人病人的亲人朋友朋友同学等同学等研究对象的确定研究对象的确定(续续)偏倚的控制：偏倚的控制：1 1、配对、配对(matching)(matching)配对法是为一个病例匹配一个或多个对配对法是为一个病例匹配一个或多个对照，除研究因素外使两组某些因素尽量相同照，除研究因素外使两组某些因素尽量相同。许多因素可作为配对的条件，如年龄、性。许多因素可作为配对的条件，如年龄、性别、收入、职业、体重等。别、收入、职业、体重等。病例对照病例对照=1=1(1-4)(1-4)，一般，一般1 1：2 2为最好为最好 2、病例与对照组的确诊手

38、段应具有同一性、病例与对照组的确诊手段应具有同一性 如冠心病的诊断采用活动平板试验和如冠心病的诊断采用活动平板试验和静息心电图阳性，而对照组的确定只依据静息心电图阳性，而对照组的确定只依据静息心电图阴性，则有可能在对照组中混静息心电图阴性，则有可能在对照组中混入轻型病人。入轻型病人。病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表病例组病例组对照组对照组合计合计暴露暴露a ab ba+ba+b非暴露非暴露c cd dc+dc+d合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d病例对照研究资料整理表（病例对照研究资料整理表（1/1配对）配对）病病 例例 有暴露史有暴露史 无暴露史无暴露史

39、合计合计对照对照暴露暴露a ab ba+ba+b非暴露非暴露c cd dc+dc+d合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+a+b+c+d d病例对照研究的常用统计学指标病例对照研究的常用统计学指标1 1、描述性统计、描述性统计 描述研究对象的一般特征，比较两描述研究对象的一般特征，比较两组的均衡性。组的均衡性。2 2、比值比（、比值比（odds ratio ORodds ratio OR）：）：表示病例组中暴露于某因素人数与表示病例组中暴露于某因素人数与未暴露人数的比值，与对照组中该项比未暴露人数的比值，与对照组中该项比值的比值。值的比值。不配对资料不配对资料OR值的计算值的计算病例组病

40、例组对照组对照组合计合计暴露暴露a ab ba+ba+b非暴露非暴露c cd dc+dc+d合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d病例组中暴露人数与非暴露人数的比值病例组中暴露人数与非暴露人数的比值=a/c=a/c对照组中暴露人数与非暴露人数的比值对照组中暴露人数与非暴露人数的比值=b/d=b/dOR=a/cb/d=bcad1：1配对资料配对资料OR值的计算值的计算病病 例例 有暴露史有暴露史无暴露史无暴露史合计合计对对 照照暴露暴露a ab ba+ba+b非暴露非暴露c cd dc+dc+d合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+dOR=cbRR或或O

41、R的可信区间的可信区间 可信区间（可信区间（confidence interval CI）按一定的概率来估计总体按一定的概率来估计总体OR或或RR值的范围值的范围 95%CI=RR(OR)1.96 RR(OR)的标准的标准误误 99%CI=RR(OR)2.58 RR(OR)的标准的标准误误 CI的意义的意义 OR为为3.06（95%CI：1.79，5.32）RR、OR的含义的含义 反映研究因素与疾病之间的联系强度反映研究因素与疾病之间的联系强度 取值范围从取值范围从0 0到无限大到无限大 当当RRRR（OROR）=1=1，疾病与暴露之间没有联系，疾病与暴露之间没有联系 当当RRRR（OROR）

42、1 1，暴露因素可能是疾病的危险因素，暴露因素可能是疾病的危险因素 当当RRRR（OROR）2 2，暴露因素与疾病有一定的因果关系，暴露因素与疾病有一定的因果关系 当当RRRR（OROR）4 4，暴露因素与疾病有肯定的因果关系，暴露因素与疾病有肯定的因果关系 当当RRRR（OROR）1 1，暴露因素是疾病的保护因子，暴露因素是疾病的保护因子病例对照研究的优缺点病例对照研究的优缺点 适合少见病的研究适合少见病的研究 适合潜伏期很长的疾适合潜伏期很长的疾病研究病研究 节省人、财、力节省人、财、力 医德问题少医德问题少 可同时调查多种因素可同时调查多种因素 有回忆性偏倚有回忆性偏倚 病例组往往能提供

43、比较病例组往往能提供比较详尽的过去资料，而对详尽的过去资料，而对照组多不能照组多不能 对照的选择有难度对照的选择有难度 不能确定两组的发病率不能确定两组的发病率 论证强度低于队列研究论证强度低于队列研究优点优点缺点缺点实验性研究（实验性研究（experimental study）流行病学实验研究是将符合条件的研究对流行病学实验研究是将符合条件的研究对象按一定标准分组，实验组施加一定的干象按一定标准分组，实验组施加一定的干预措施，对照组不干预或仅施安慰措施，预措施，对照组不干预或仅施安慰措施，观察一段时间，比较两组的结局或效应上观察一段时间，比较两组的结局或效应上的差异。的差异。流行病学实验与队

44、列研究比较流行病学实验与队列研究比较 相同点相同点 均需对观察对象进行随访，以明确结局均需对观察对象进行随访，以明确结局 不同点不同点 实验研究需采取行动，而队列研究仅为实验研究需采取行动，而队列研究仅为观察实验研究随机地分组，而队列研究依观察实验研究随机地分组，而队列研究依暴露状态暴露状态实验性研究的类型实验性研究的类型 临床试验临床试验 (clinical trials)(clinical trials)病人作为研究对象，以个体为实验单位随机分组病人作为研究对象，以个体为实验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。现场试验现场试

45、验 (field trials)(field trials)尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。社区干预试验社区干预试验 (community intervention trials)(community intervention trials)是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。的干预。流行病学实验分类流行病学实验分类水中加氟、碘盐水中加氟、碘盐、宣教等、宣教等 社区成员、社区成员、群体群体社区试验社区试验疫苗现场试验

46、等疫苗现场试验等 非病人、社非病人、社区个体成员区个体成员 现场试验现场试验治疗效果考核治疗效果考核 病人、个体病人、个体 临床试验临床试验用用 途途对对 象象种种 类类实验性研究的三大原则实验性研究的三大原则实验设计实验设计随机化随机化（randomization）对照对照（control）盲法盲法（blind）随机化随机化随机抽样随机抽样随机分组随机分组对对 照照同期随机对照同期随机对照同期非随机对照同期非随机对照自身对照自身对照历史性对照历史性对照盲盲 法法单盲（单盲（single blindsingle blind）双盲（双盲（double blinddouble blind）三盲（三

47、盲（triple blindtriple blind）受试者不知自己的分组受试者不知自己的分组受试者、观察者、资料分析者不知如何分组受试者、观察者、资料分析者不知如何分组受试者、观察者不知如何分组受试者、观察者不知如何分组“准实验研究准实验研究”(quasi-(quasi-experiment)experiment)一项完整的流行病学实验研究必须具有四个特征：一项完整的流行病学实验研究必须具有四个特征：必须设立对照组必须设立对照组 试验组和对照组的每一个成员必须来自同一试验组和对照组的每一个成员必须来自同一 个总体的抽样人群，并且随机分配到各组。个总体的抽样人群，并且随机分配到各组。对试验组施

48、加由研究者所控制的干预措施。对试验组施加由研究者所控制的干预措施。实验进行的方向是随着实验开始向前进行的。实验进行的方向是随着实验开始向前进行的。如果一项实验缺乏其中任何一项或几项特如果一项实验缺乏其中任何一项或几项特征，这种实验叫类实验或准实验。征，这种实验叫类实验或准实验。实验性研究的资料整理表实验性研究的资料整理表阳性结果阳性结果 阴性结果阴性结果合计合计发生率发生率实验组实验组a ab ba+ba+ba/a/a+ba+b对照组对照组c cd dc+dc+dc/c+dc/c+d合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d实验研究的优缺点实验研究的优缺点 干预措施可精确测量

49、干预措施可精确测量和控制和控制 两组间可比性较好两组间可比性较好 减少主观因素减少主观因素 论证强度高论证强度高 研究设计和实施难度研究设计和实施难度较大较大 存在伦理问题存在伦理问题 研究花费大研究花费大优点优点缺点缺点流行病学研究举例流行病学研究举例1951-19611951-1961年间，在西欧诸国家，新生儿年间，在西欧诸国家，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为缺损，故称为“短肢畸形短肢畸形”或或“海豹肢畸海豹肢畸形形”，当时即引起医学界的关注。，当时即引起医学界的关注。描述性研究描述性研究国国 家家反应停销售量反应停销售量(公斤公

50、斤)短肢畸形例数短肢畸形例数奥地利奥地利2078比利时比利时25826英英 国国5769349荷荷 兰兰14025挪挪 威威6011葡萄牙葡萄牙372瑞瑞 士士1136德德 国国300995000病例对照研究病例对照研究服用反应服用反应停史停史畸形儿畸形儿的母亲的母亲对对 照照合合 计计有有34(68.0%)2(2.2%)36无无1688104合计合计5090140X2=69.40,P0.001,OR=93.5队列研究队列研究孕妇使用孕妇使用反应停史反应停史患肢体患肢体缺陷的缺陷的儿童数儿童数无肢体无肢体缺陷的缺陷的儿童数儿童数合计合计发病率发病率(%)怀孕后怀孕后0-8周用过周用过10142