耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA课件.ppt

1、 http:/ 我院实验医学科临床微生物实验室我院实验医学科临床微生物实验室20062006年第一季度常见病原菌按检出菌年第一季度常见病原菌按检出菌株数排列，前株数排列，前8 8位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（281281株）、金黄色葡萄球菌（株）、金黄色葡萄球菌（231231株）、株）、绿脓假单孢菌（绿脓假单孢菌（170170株）、鲍曼株）、鲍曼/溶血不动杆菌（溶血不动杆菌（175175菌）、肺炎克雷伯菌菌）、肺炎克雷伯菌 （108108株）、表皮葡萄球菌（株）、表皮葡萄球菌（7777株）、阴沟肠杆菌（株）、阴沟肠杆菌（6464株）、嗜麦芽窄食黄单株）、嗜麦芽窄食黄单孢菌（孢菌（73

2、73株）。株）。超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）：）：大肠埃希菌大肠埃希菌122/281122/281（43.4243.42）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 41/108(37.96%)41/108(37.96%)产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌 3/19(15.80%)3/19(15.80%)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 （MRSEMRSE）63/77 63/77（81.82%81.82%）181/240（75.42%）203/231（87.88%）59/67（88.06%）224/276（81.16%）44/76（57.89%）178/231（77.06%）17

3、9/231（77.49%）202/285（70.88%）63/64（98.44%）183/241（75.93%）44/68（63.06%）7/21（33.33%）28/29（96.55%）250/285（87.72%）69/77（89.61%）18/24（75.00%）34/36（94.44%）225/282（16.09%）51/77（66.23%）181/241（75.10%）199/282（70.57%）63/74（85.14%）193/283（68.20%）21/77（27.27%）11/24（45.83%）24/36（66.67%）17/284（5.99%）59/76（77.63%）2

4、20/283（77.74%）43/77（55.84%）19/25（76.00%）6/36（16.67%）2/25（8.00%）1/35（2.86%）2/22（9.09%）28/30（93.33%）1/25（4.00%）34/36（94.44%）（四川大学华西医院（四川大学华西医院2006年第一季度）年第一季度）主要内容主要内容一，一，MRSA二，二，CA-MRSA/HA-MRSA三，讨论三，讨论流行病学流行病学致病性致病性耐药机制耐药机制抗生素选择抗生素选择 青霉素（青霉素（19401940s s）金黄色葡萄球菌引起的感染性金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制疾病受到较大的控制 产青霉

5、素酶，能水解产青霉素酶，能水解-内酰内酰胺环，表现为对青霉素的耐药胺环，表现为对青霉素的耐药 耐青霉素酶的半合成耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林青霉素，即甲氧西林(methicillin)时隔两年，英国时隔两年，英国的的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistanStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA 一、一、MRSA：生物学特性：生物学特性：(1),营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度37

6、C，最适生长，最适生长pH 7.4。平板上菌落厚、有光泽、圆形凸起，直径平板上菌落厚、有光泽、圆形凸起，直径1-2mm。(2),血平板菌落周围形成透明的溶血环。血平板菌落周围形成透明的溶血环。金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在可在10-15%NaCl肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。(3),甲基红反应阳性，甲基红反应阳性，VP反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。硝酸盐，液化明胶。Baird-Parker 典

7、型的金葡为球型，直典型的金葡为球型，直0.8m左左右，显微镜下排列成葡萄串状无右，显微镜下排列成葡萄串状无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜芽胞、鞭毛，大多数无荚膜扫扫 描描 电电 镜镜 引起深部感染的主要致病菌之一，包括肺部感染，脑引起深部感染的主要致病菌之一，包括肺部感染，脑、肺、肝、肾、乳腺等脏器脓肿，骨髓炎，脓毒性关节炎、肺、肝、肾、乳腺等脏器脓肿，骨髓炎，脓毒性关节炎，心内膜炎，败血症，脓毒病，心内膜炎，败血症，脓毒病(sepsis)等等 肺脓肿病理学切片肺脓肿病理学切片由金黄色葡萄球菌引起的败由金黄色葡萄球菌引起的败血症病人血培养的革兰染色血症病人血培养的革兰染色MRSA的分型的分型MRSA

8、分型对追踪传染源，研究型别与感染种类，分型对追踪传染源，研究型别与感染种类，耐药性的关系有重要作用耐药性的关系有重要作用;噬菌体分型、质粒图谱分型、免疫印迹法、血清学噬菌体分型、质粒图谱分型、免疫印迹法、血清学、凝固酶、耐药谱方法分型。现在、凝固酶、耐药谱方法分型。现在Southern印迹法印迹法也逐渐运用于也逐渐运用于MRSA的分型。的分型。MRSA的生物学特性的生物学特性 不均一耐药性不均一耐药性 敏感亚群：敏感亚群：30%-60%30%-60%耐药亚群：耐药亚群：40%-70%40%-70%广谱耐药性广谱耐药性 对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、

9、氟喹 喏酮类、磺胺类、利福平等均产生不同程度的耐药，喏酮类、磺胺类、利福平等均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。唯对万古霉素敏感。MRSA的耐药机理的耐药机理 固有耐药固有耐药 获得性耐药获得性耐药 获得性耐药获得性耐药 是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量药因子产生大量-内酰胺酶，内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。活，表现出耐药性，多为临界耐药。耐耐-内酰胺类内酰胺类编码抑制因子编码抑制因子编码诱导因子编码诱导因子吸引其他耐药基因吸引其他耐药基因多重耐药基因存放点多重耐药基因存放点染色体盒重组基因复合体

10、染色体盒重组基因复合体插入子插入子葡萄球菌染色体葡萄球菌染色体mec基因盒基因盒SCCmec对其他各类抗生素的耐药机制对其他各类抗生素的耐药机制lMRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药 MRSA的检测的检测 MRSA的检出率受孵育温度、时间、培养的检出率受孵育温度、时间、培养基的基的pH和和NaCl的浓度、菌液的数量等多种的浓度、菌液的数量等多种 因素的影响。且由于因素的影响。且由于MRSA的不均一耐药的不均一耐药性，给其检测带来一定的困难。性，给其检测带来一定的

11、困难。MRSA的检测的检测 1纸片扩散法纸片扩散法(K-B法法)MH琼脂厚度为琼脂厚度为4 mm，菌液调至菌液调至0.5麦氏浊度，甲氧西林麦氏浊度，甲氧西林含量含量5 g/片，片，35C孵育孵育24 h，抑菌圈抑菌圈11 mm为耐药，为耐药，17 mm为敏感为敏感;苯唑西林苯唑西林(1 g/片片)在贮存过程中药效不易降低，且对不均在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，一耐药性检测效果更好，抑菌圈抑菌圈10 mm为耐药，为耐药，13 mm为敏感，为敏感，1112 mm为中介。为中介。质控菌株为金黄色葡萄球菌质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213(耐药菌株耐药菌株)，金黄，

12、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌ATCC 25923(敏感菌株敏感菌株);优点是快速、简便、价格便宜优点是快速、简便、价格便宜;纸片扩散法纸片扩散法(K-B法法)MRSA的检测的检测 2肉汤稀释肉汤稀释(MIC)法法MH肉汤培养基加肉汤培养基加NaCl至至20 g/L浓度，同时加入浓度，同时加入Ca,Mg离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从0.12516 g/ml，菌浓度为菌浓度为104/ml，35C孵育孵育24 h;MIC2 g/ml为敏感，为敏感，4 g/ml为耐药，该法为耐药，该法检出率可达检出率可达95%;操作较繁琐操作较繁琐;MRSA的检测的检测 3琼脂稀释琼脂稀

13、释(MIC)法法用含用含20 g/L NaCl的的MH琼脂将苯唑西林倍比稀释为琼脂将苯唑西林倍比稀释为12个不同浓度并浇注平皿个不同浓度并浇注平皿;苯唑西林量终浓度为苯唑西林量终浓度为0.125256 g/ml;菌液菌液(0.5麦氏浊度麦氏浊度)点种于含药平皿，点种于含药平皿，35C孵育孵育24 h;适用于大量菌株的适用于大量菌株的MRSA检测，结果容易判断，重复检测，结果容易判断，重复性好，但耗时，费力性好，但耗时，费力;MRSA的检测的检测 4琼脂筛选法琼脂筛选法MH培养基加培养基加NaCl(40 g/L)加苯唑西林加苯唑西林(6 g/ml)，将菌液将菌液(0.5麦氏浊度麦氏浊度)点种或画

14、线点种或画线35C孵育孵育24 h，只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是只要平皿有菌生长，即使一个菌落也是MRSA，敏感度为敏感度为100%，常用作校正其它方法的标准，尤，常用作校正其它方法的标准，尤其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄其适用于检测抑菌圈直径处于中介度的金黄色葡萄球菌。球菌。MRSA的检测的检测 5浓度梯度浓度梯度(Etest)法法在含在含20 g/L NaCl的的MH琼脂平板上，贴上苯唑琼脂平板上，贴上苯唑西林的试条，菌液调至西林的试条，菌液调至0.51麦氏浊度麦氏浊度35C孵孵育育24 h，直接读取直接读取MIC值值;MIC2 g/ml为敏感，为敏感，4 g/ml为耐

15、药。长为耐药。长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的苯唑西林塑料条含有连续的呈指数梯度变化的苯唑西林(0.016256g/ml)，故在检测低水平或中等程故在检测低水平或中等程度耐药的度耐药的MRSA时结果更为准确时结果更为准确;精确、可靠、稳定性好的特点，但缺点是价格精确、可靠、稳定性好的特点，但缺点是价格昂贵昂贵;MRSA的检测的检测 6自动化药敏检测自动化药敏检测目前有目前有Vitek系统、系统、ATB系统、系统、MicroScan系统、系统、Sensiter ARIS等等;将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测菌液浊度，荧光指示剂的荧光强度或荧光

16、底物的菌液浊度，荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读结果水解反应来判读结果;其优点是快速，但有时对生长缓慢或延迟表达耐其优点是快速，但有时对生长缓慢或延迟表达耐药性的药性的MRSA，在在34 h内难以达到检测水平，内难以达到检测水平，容易漏检或误报容易漏检或误报MRSA;MRSA的检测的检测 7DNA探针杂交探针杂交上述的方法都是检测上述的方法都是检测MRSA耐药表型的方法耐药表型的方法;对于低水平耐药或临界水平耐药的对于低水平耐药或临界水平耐药的MRSA，应选应选择特异性高的分子生物学方法来检测择特异性高的分子生物学方法来检测;DNA探针杂交是用特异性的探针杂交是用特异性的mec

17、A DNA片段经片段经地高辛标记，与可疑菌株进行杂交地高辛标记，与可疑菌株进行杂交;其其特异性高于特异性高于琼脂稀释法，琼脂稀释法，敏感性高于敏感性高于肉汤稀释肉汤稀释法，而且可直接用于临床标本，无需先进行细菌法，而且可直接用于临床标本，无需先进行细菌分离培养，但探针较贵，保存期较短分离培养，但探针较贵，保存期较短;MRSA的检测的检测 8PCR技术技术根据金黄色葡萄球菌根据金黄色葡萄球菌TK 784的的mec A基因基因DNA序列设计一引物，再裂解提取被测菌的序列设计一引物，再裂解提取被测菌的DNA，在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外在一定条件下进行扩增，经琼脂糖电泳后在紫外灯下观察

18、有无与阳性对照菌株灯下观察有无与阳性对照菌株(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC29213)相同的区带。相同的区带。PCR具有较高的灵敏具有较高的灵敏度，因此常作为检测度，因此常作为检测MRSA的的参考方法参考方法。MRSA的治疗和预防的治疗和预防 MRSA的治疗的治疗万古霉素是三环糖肽类抗生素，其具有万古霉素是三环糖肽类抗生素，其具有抑制细胞壁合成，破抑制细胞壁合成，破坏细胞膜及阻碍细菌坏细胞膜及阻碍细菌RNA合成的多种作用，合成的多种作用，是目前临床上是目前临床上治疗治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素；唯一疗效肯定的抗生素；1996年年日本报道第一例日本报道第一例对万古霉素中度敏感对万古霉

19、素中度敏感(MIC=8g/ml)的金黄色葡萄球菌；的金黄色葡萄球菌；NCCLS规定：万古霉素敏感规定：万古霉素敏感4 g/ml，中介中介816 g/ml，耐药耐药32 g/ml；除万古霉素外，还有壁霉素、香豆霉素等新药对除万古霉素外，还有壁霉素、香豆霉素等新药对MRSA有较有较 强的抗菌活性。另外，万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨强的抗菌活性。另外，万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。MRSA的治疗和预防的治疗和预防 MRSA预防预防 首先是合理使用抗生素；首先是合理使用抗生素；早期检出带菌者；早期检出带菌者；加强

20、消毒制度；加强消毒制度；MRSA感染的流行概况感染的流行概况美国美国 NNIS报道报道1975年年182所医院所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%1991年上升至年上升至24.8%，其中尤以，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多；张床以上的教学医院和中心医院为多；欧洲欧洲 1993年年1417家医院家医院ICU分离的分离的MRSA达达60%；日本日本 Kansai医科大学附属医院医科大学附属医院MRSA的分离率的分离率1993年达到年达到41%；上海上海 1978年在年在200株金黄色葡萄球菌中株金黄色葡萄球菌中MRSA只占只占5%，1988年上

21、升至年上升至24%1996年激增至年激增至72%；天津天津 1988年调查年调查MRSA分离率为分离率为47%；北京北京 医科大学附属医院医科大学附属医院1996年分离年分离MRSA达达58.3%；山东淮坊山东淮坊 1996年在三家医院的婴儿室分离出金黄色葡萄球菌年在三家医院的婴儿室分离出金黄色葡萄球菌198株，其中株，其中 MRSA为为112株株(56.5%)；武汉武汉 同济医科大学附院同济医科大学附院1992年分离年分离MRSA就达就达79.6%；二，二，CA-MRSA/HA-MRSACA-MRSA：Community Acquired MRSA 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌社区获得

22、性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌HA-MRSA:Hospital Acquired MRSA 医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行病学流行病学致病性致病性耐药机制耐药机制抗生素选择抗生素选择CA-MRSA/HA-MRSA1,国外学者国外学者 国内学者国内学者CA-MRSA所占比例逐年增高；所占比例逐年增高；2，年龄构成：中外学者报道类似，即，年龄构成：中外学者报道类似，即CA-MRSA患患 者平均年龄小于者平均年龄小于HA-MRSA患者，以中青年为主，患者，以中青年为主，且多无基础性疾病。且多无基础性疾病。致病性致病性PVL基因基因葡萄球菌肠毒素基因：葡萄球菌肠毒

23、素基因：seb、sec、she基因等基因等耐药机制耐药机制1，CA-MRSA：I、II、III HA-MRSA：IV、V 2，CA-MRSA增多的原因增多的原因 HA-MRSA出院患者直接将感染的出院患者直接将感染的MRSA传给传给社区人群社区人群社区社区MSSA 患者获得了患者获得了IV、V 型型mec基因基因1，HA-MRSA：目前以糖肽类为主，国内尚未发现目前以糖肽类为主，国内尚未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（Vancomycin Resistant）;2，CA-MRSA：环丙沙星、克林霉素等；环丙沙星、克林霉素等；3，对万古霉素敏感但疗效不明显，疑与异质性有关；，对万古霉素敏感但疗效不明显，疑与异质性有关；多重耐药的鲍曼不动杆菌在近些年也出现了严重的院多重耐药的鲍曼不动杆菌在近些年也出现了严重的院内流行；内流行；MSSA MRSA VRSA;A baumannii Stirring Similar Concerns?出路？出路？研发新型抗生素研发新型抗生素合理使用抗生素，减轻现有抗生素压力合理使用抗生素，减轻现有抗生素压力41