肝脏病理生理课件.ppt

1、Pathophysiology of Liver小叶间小叶间A、V肝板肝板肝窦肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉肝小叶模式图肝小叶模式图几乎体内所有细胞都能合成胆固醇，几乎体内所有细胞都能合成胆固醇，但肝脏是最活跃的器官但肝脏是最活跃的器官胆汁酸盐使胆汁呈现苦味，协胆汁酸盐使胆汁呈现苦味，协助脂类食物消化助脂类食物消化胆红素赋予胆汁一定的颜色胆红素赋予胆汁一定的颜色肝硬化失代偿期时，肝功能严重受损，性肝硬化失代偿期时，肝功能严重受损，性激素失衡激素失衡 ，产生第二性征、蜘蛛痣等表现，产生第二性征、蜘蛛痣等表现黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、

2、肝性脑病肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代代谢谢障障碍碍糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，灭活减少，糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍障碍水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱 肝腹水：肝腹水：门脉高压；门脉高压；血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；淋巴循环障碍；钠、水潴留钠、水潴留（GFRGFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANPANP减

3、少）减少）电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱：低钾血症（醛固酮低钾血症（醛固酮 ）；）；低低 钠血症（钠血症（ADH ADH）肝硬变时肝腹水的发生机制肝硬变时肝腹水的发生机制胆胆汁汁分分泌泌和和排排泄泄障障碍碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积淤积凝血功能障碍：凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发肝功能严重障碍可诱发DICDIC生物生物转化转化功能功能障碍障碍药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒

4、物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，酮，ADHADH等）等）1.1.内毒素清除减少：枯否细胞障碍而引起内毒素清除减少：枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症；的肠源性内毒素血症；2.2.内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降。功能下降。HEHE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为程，可人为地分为4 4期期，肝性昏迷是最后阶段。，肝性昏迷是最后阶段。重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等肝硬化病因病因诱因诱因没有大多数病例有病程病程急性发作慢性、反复发

5、作血氨血氨常不升高常升高预后预后不良，死亡率达80%较好内源性内源性外源性外源性？急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分

6、解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H H+结合成胺盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP1.1.肠道产氨肠道产氨(intestinal)(intes

7、tinal)血氨增高的原因血氨增高的原因入血入血pHpHpHpHNHNH4 4+NHNH3 3随粪便排随粪便排出体外出体外氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)proteinp

8、roteinNH3NH3NH3NH3ureaureaproteinproteinNH3NH3NH3NH3ureaurea Blood NH3Blood NH3proteinproteinNH3NH3NH3NH3ureaurea 血血 NH3NH32023-5-22.47NoImageTHANK YOUSUCCESSproteinproteinNH3NH3NH3NH3ureaurea Blood NH3Blood NH3NH3NH3NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATPATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生（3）ATP消耗过多。（1）进入三羧酸循环的-酮戊二

9、酸 ，ATP产生Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞 由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。致昏迷。上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍

10、时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。Normal Normal metabolismmetabolism酪胺苯乙胺TyramineTyraminephenylethylaminephenylethylamineTyrosineTyrosinephenylalaninephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAOMAOTyrosine tyramineTyrosine tyrami

11、nephenylalanine phenylethylaminephenylalanine phenylethylamineTyramineTyraminephenylethylaninephenylethylanineTyrasine Tyrasine tyraminetyraminephenylalanine phenylalanine phenylethylamine phenylethylamine TyramineTyraminephenylethylaminephenylethylamine酪胺苯乙胺Tyrasine tyramineTyrasine tyraminephenyla

12、lamine phenylethylamine phenylalamine phenylethylamine OctopamineOctopaminephenylethanolaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶部位？部位？FNTFNT取代取代NNTNNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤 原因及机制原因及机制：胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰

13、岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。肝性昏迷的一个重要原因。（四）（四）GABAGA

14、BA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经原出现超极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABAGABA作用示意图作用示意图当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、

15、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要+谷氨酸三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素(一一)去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增

16、加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征,又称肝性功能又称肝性功能性肾衰竭。性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (多数多数)：肾小管正肾小管正常、肾血流量常、肾血流量 、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 (少数少数)：多见于急性多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型一、病因和类型肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱？腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流功能性肾

17、衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图防治原则防治原则1.1.病因防治：病因防治：预防肝功能进一步恶化；人工肝；肝移植等。2.2.肝性脑病治疗原则肝性脑病治疗原则针对发病机制降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。3.3.肝性功能性肾衰竭治疗原则肝性功能性肾衰竭治疗原则药物：八肽加压素-升压、改善肾血流；手术：腹腔-颈静脉分流术。治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗2023-5-22.92NoImageTHANK YOUSUCCESS