肺动脉栓塞早期识别和治疗课件.ppt

1、肺动脉栓塞的早期识别及治疗肺动脉栓塞的早期识别及治疗123-为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术，在术中突然死在手术台上的事情。-为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事情。每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞肺栓塞！。4 高死亡率高死亡率 高发病率高发病率 低检出率低检出率 高漏诊率高漏诊率肺栓塞危重凶险原因所在：5高发病率高发病率-美国美国DVTDVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位第三位，仅次于冠心病和高血压仅次于冠心病和高血压-西方国家人群总西方国家人群总DVTDVT和和PEPE患病率约患

2、病率约1 1和和0.50.5-美国每年新发生致死性和非致死症状性美国每年新发生致死性和非致死症状性VTEVTE超过超过9090万例，万例，其其中约中约29296464万例死亡万例死亡.美国在致死性美国在致死性PE中，约中，约60的患者被漏诊，的患者被漏诊，只有只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗的患者得到及时与正确的诊断和治疗流行病学 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-8）6 内科疾病急性期住院患者内科疾病急性期住院患者VTEVTE发生

3、率较一般人群增发生率较一般人群增加加8 8倍以上倍以上 卒中伴瘫痪的住院患者卒中伴瘫痪的住院患者VTEVTE发生率为发生率为23%-75%23%-75%急性心肌梗死的住院患者急性心肌梗死的住院患者VTEVTE发生率为发生率为20%20%急性心力衰竭的住院患者急性心力衰竭的住院患者VTEVTE发生率为发生率为15%15%急性内科疾病与VTE7 中心静脉插管和安装起搏器，中心静脉插管和安装起搏器，DVT发生率为发生率为9%更容易发生更容易发生VTE的情况的情况插管时间插管时间 6天天插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉等多部位插管等多部位插管伴有恶性肿瘤，脱

4、水，组织灌注差等情况伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况年龄年龄 65岁岁医源性因素与VTE8在所有的致命在所有的致命PEPE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的濒临死亡前检查出来的 中央型中央型DVTDVT，50%50%合并有合并有无症状的无症状的PEPE 约有约有2 23 3以上病人以上病人漏诊！漏诊！Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary em

5、bolismEuropean Heart Journal 2008 29(18):2276-2315 “低检出率低检出率”9急性急性PEPE中约中约11%11%死于发病后死于发病后1 1小时内小时内PEPE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；死；院内死因第一位院内死因第一位高病死率10 肺栓塞可防可治！肺栓塞可防可治！Giuntini C,Di-Ricco G,Marini C,et al.Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s.急性肺血栓栓塞症诊断

6、治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.11 增强意识！增强意识！提高警惕性！提高警惕性！早期识别规范治疗！早期识别规范治疗！预防为重预防为重!12肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括：包括：肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 羊水栓塞羊水栓塞 空气栓塞空气栓塞 肿瘤栓塞等肿瘤栓塞等 肺肺 栓栓 塞塞肺栓塞肺栓塞13大面积肺栓塞大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压：急性肺栓塞伴有持续

7、性低血压（收缩压90mmHg90mmHg至少至少1515分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、症状性心动过缓容量不足、败血症或左室功能障碍）、症状性心动过缓（有休克症状或体征且心率（有休克症状或体征且心率400.9）或）或 右心室收缩功能障碍右心室收缩功能障碍 2.胸部胸部CT显示右心室扩张（右心显示右心室扩张（右心 室直径室直径/左心室直径左心室直径0.9）3.BNP90pg/mL 4.NT-BNP500pg/mL 5.心电图改变（新发的完全性或不完全性右心电图改变（新发的完全性或不完全性右 束支传导阻滞，前间壁束支传导阻滞

8、，前间壁ST段抬高或压低，段抬高或压低，T波倒置）波倒置）心肌损伤标志物心肌损伤标志物 1.肌钙蛋白肌钙蛋白I0.4ng/mL 2.肌钙蛋白肌钙蛋白T0.1ng/mL 15危险因素危险因素临床表现临床表现辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断肺栓塞的早期诊断肺栓塞的早期诊断16易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心

9、静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 脑卒中发作脑卒中发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 *2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism危险因素危险因素17易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）增龄增龄 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前

10、静脉曲张静脉曲张 *2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism危险因素危险因素18多种多样、缺乏特异性多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死甚至发生猝死临床上出现所谓临床上出现所谓“PE三联征三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血)者者不足不足30%临床表现临床表现19主要临床症状主要临床症状*2008

11、ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 症状 发生率 呼吸困难 80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽 20%咳血 11%晕厥 19%20主要体征主要体征*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 体征 发生率 呼吸增快（20次/分）70%心率增快（100次/分）26%DVT的体征 15%发热（38.5）7%紫绀 11%21实验室和影像学表现实验室和影像学表现 胸片胸片 心动超声心动超声 心电图心电图 动脉血气分析动脉血气分析 D-D-二聚体二聚体 下肢静脉超声成像下肢静脉超声成像 肺通气肺通气-灌

12、注扫描灌注扫描 肺动脉肺动脉MRAMRA 多排螺旋多排螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影 肺动脉造影肺动脉造影22*绿色，有效的标准（不需要进一步检查）绿色，有效的标准（不需要进一步检查）+；红色，无效的标准红色，无效的标准 （需要进一步检查）（需要进一步检查）-；黄色，有争议的标准（考虑进一步检查）黄色，有争议的标准（考虑进一步检查）*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism肺栓塞诊断标准肺栓塞诊断标准23多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影直接征象直接征象：低密度充盈缺损：低密度充盈缺损间接征象间接征象：楔型密度增高影、条：楔型密度增高影、

13、条带状的高密度区或盘状肺不张带状的高密度区或盘状肺不张诊断诊断PE敏感性敏感性90%，特异性，特异性78%-100%，有替代肺血管造影，有替代肺血管造影之势。之势。局限性：对亚段以远肺动脉内的局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段能除外单发的亚段PE。24 SDCTSDCT或或MDCTMDCT显示显示肺段及以上水平的血栓肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的是肺栓塞的足够证足够证据据 对于无对于无DVTDVT而有而有孤立性亚段血栓孤立性亚段血栓的患者的处理仍的患者的处理仍不明确不明确。多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影*2008 ES

14、C Guidelines-acute pulmonary embolism25肺动脉造影肺动脉造影敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”直接征象直接征象：充盈缺损，伴或不：充盈缺损，伴或不 伴轨道征的血流阻断伴轨道征的血流阻断间接征象间接征象：肺动脉造影剂流动：肺动脉造影剂流动 缓慢，局部低灌注，静脉回流缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟。延迟。通常在非侵入性检查不能明确通常在非侵入性检查不能明确 诊断时应用诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者 明确诊断的同时进行介入治疗明确诊断的同时进行介入治疗正正常常肺栓塞肺栓

15、塞肺肺栓栓塞塞26CASE 1 患者，女，患者，女，74岁岁 1年前劳累及情绪激动后出现心前区疼痛、胸闷、年前劳累及情绪激动后出现心前区疼痛、胸闷、气短气短 10天前胸痛再次发作，伴明显活动后气短，胸闷天前胸痛再次发作，伴明显活动后气短，胸闷 心电图检查提示心电图检查提示V1-V6 T波倒置改变波倒置改变 按按“冠心病冠心病”诊治，效果不佳诊治，效果不佳 既往高血压病史既往高血压病史20年，最高血压年，最高血压160/90mmHg 冠脉造影未见异常冠脉造影未见异常27治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后下腔静脉及肺动脉造影下腔静脉及肺动脉造影28 急性心肌梗死；急性心肌梗死；主动脉

16、夹层；主动脉夹层；急性心包填塞；急性心包填塞；上呼吸道或肺部感染；上呼吸道或肺部感染；慢性支气管炎及肺心病；慢性支气管炎及肺心病；此外，此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心还需与自发性气胸、急性肺不张、心肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神经胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神经性晕厥等疾病相鉴别。性晕厥等疾病相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断29 患者患者2626岁男性岁男性 主诉：化脓性阑尾炎术后主诉：化脓性阑尾炎术后5 5天，胸闷气短天，胸闷气短1 1天；天；Bp 90/60mmHgBp 90/60mmHg

17、动脉血气：低氧血症动脉血气：低氧血症 DD二聚体：二聚体：2.0mg/l2.0mg/l 下肢静脉超声：未见下肢静脉血栓形成下肢静脉超声：未见下肢静脉血栓形成 诊断：诊断：肺栓塞？！肺栓塞？！注意对注意对PE的鉴别诊断（的鉴别诊断（CASE 2）鉴别诊断鉴别诊断30注意对PE的鉴别诊断（Case 2）鉴别诊断鉴别诊断肺不张肺不张312008年欧洲年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床指标临床指标休克休克 低血压低血压a右心室功能不全指标右心室功能不全指标 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低 或压力负荷过重或压力负荷过重 螺

18、旋螺旋CT示右心室扩大示右心室扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性ba：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。b：心型脂肪酸结合蛋白（：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。）是新出现的标志物，尚待确认。危险度分层危险度分层32肺栓塞早期肺栓塞早期死亡风险死亡风险推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现(休克或低

19、血休克或低血压压)右室功能不右室功能不全全心肌损心肌损伤伤高危高危(15%)(15%)+a aa a溶栓或肺动脉血栓溶栓或肺动脉血栓摘除术摘除术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治早期出院或门诊治疗疗20082008年欧洲年欧洲ESCESC急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。33可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT

20、检查检查超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加寻找其他寻找其他病因病因阳性阳性阴性阴性按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗考虑溶栓或介入、考虑溶栓或介入、血栓切除血栓切除寻找其他病因寻找其他病因*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism缺乏其他检缺乏其他检查或病情查或病情不稳定不稳定病情稳定且病情稳定且具备增强具备增强CT检查条件检查条件是是否否肺栓塞的诊断流程：肺栓塞的诊断流程：治疗治疗34F抗凝治疗抗凝治疗F全身溶栓治疗全身溶栓治疗F导管介入导管介入F手术取栓手术取栓F下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入肺栓塞的治疗策略

21、肺栓塞的治疗策略35Michael R.Jaff et al.Circulation.2011,123:1788-1830需要治疗的需要治疗的疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞无右室负荷加重的次大面积肺栓塞次大面积、大面积肺栓塞 无右室负荷加重的次大面积肺栓塞华法林华法林抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗华法林抗凝治疗评估病情严重程度的临床证据及溶栓的指证1.休克或呼吸衰竭的证据休克或呼吸衰竭的证据低血压（SBP1.0或呼吸抑制（SaO28，或意识障碍，或痛苦病容2.右室负荷过重的证据右室负荷过重的证据右室功能不全(右室活动功能降低或评估的RVSP40mmHg)或生化标志物明显升高（如BNP100pg/mL或pro-

22、BNP900pg/mL）无溶栓禁忌证溶栓治疗溶栓治疗有溶栓禁忌证或溶栓失败导管碎栓、血栓清除导管碎栓、血栓清除外科血栓切除外科血栓切除肺栓塞的抗凝及溶栓治疗肺栓塞的抗凝及溶栓治疗36急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。非致死性静脉血栓栓塞事件。提高患者生活质量，预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压提高患者生活质量，预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生。的发生。抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的3738急性急性PEPE的初始

23、抗凝治疗的初始抗凝治疗-2011 AHA-2011 AHA对于客观证实的肺栓塞患者，若无抗凝禁忌，应给予对于客观证实的肺栓塞患者，若无抗凝禁忌，应给予皮下注射低分子肝素、有监测的静脉或皮下注射普通肝皮下注射低分子肝素、有监测的静脉或皮下注射普通肝素、无监测下根据体重皮下注射普通肝素、皮下注射磺素、无监测下根据体重皮下注射普通肝素、皮下注射磺达肝癸钠抗凝治疗。（达肝癸钠抗凝治疗。（IAIA）中中/高危的肺栓塞及无抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，在高危的肺栓塞及无抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，在诊断期间应给予抗凝治疗。诊断期间应给予抗凝治疗。(IC)(IC)38对于急性对于急性PE伴低血压（例如：收缩压伴低

24、血压（例如：收缩压90 mmHg），），而无高出血风险的病人，推荐全身溶栓治疗（而无高出血风险的病人，推荐全身溶栓治疗（2C）；）；对于部分不伴有低血压的急性对于部分不伴有低血压的急性PE，出血风险较低时，若，出血风险较低时，若起始临床表现或开始抗凝治疗后的临床病程提示发展为起始临床表现或开始抗凝治疗后的临床病程提示发展为低血压的风险很高时，推荐全身溶栓治疗（低血压的风险很高时，推荐全身溶栓治疗（2C）对于急性对于急性PE的病人，当应用溶栓药时，推荐短时间输注的病人，当应用溶栓药时，推荐短时间输注（例如：（例如：2小时），而非长时间输注（如：小时），而非长时间输注（如：24小时）小时）（2C）

25、；）；对于急性对于急性PE溶栓时，推荐通过外周静脉输注，而非肺动溶栓时，推荐通过外周静脉输注，而非肺动脉导管输注（脉导管输注（2C）PEPE溶栓建议溶栓建议-ACCP9-ACCP939溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以内，症周以内，症状出现状出现4848小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好越好（1 1）。在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的效，但对于那些有症状的APTEAPTE患者在患者在6 6

26、1414天内行溶栓治天内行溶栓治疗仍有一定作用疗仍有一定作用（2 2）。*（1 1）2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism *（2 2）20102010年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识PE溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗40 经皮导管肺动脉捣栓、碎栓术经皮导管肺动脉捣栓、碎栓术 经皮导管肺动脉抽吸取栓术经皮导管肺动脉抽吸取栓术 经皮导管直接接触性肺动脉溶栓术经皮导管直接接触性肺动脉溶栓术 介入治疗方法介入治疗方法41溶栓禁忌或

27、溶栓治疗无效的大面积肺栓塞患者可行栓子清除术、溶栓禁忌或溶栓治疗无效的大面积肺栓塞患者可行栓子清除术、碎栓或外科取栓。（碎栓或外科取栓。（IIC）溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者可行导管取栓术、碎栓溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者可行导管取栓术、碎栓术或外科取栓。（术或外科取栓。（IIC）不能接受溶栓治疗或治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当不能接受溶栓治疗或治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当地无法行介入治疗时，可转诊到有条件的中心。（地无法行介入治疗时，可转诊到有条件的中心。（IIC）有不良预后临床证据（新发血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，有不良预后临床证据（新发血流动力学不稳

28、定，呼吸衰竭恶化，严重右心室功能障碍，或大面积心肌坏死）的急性次大面积肺栓严重右心室功能障碍，或大面积心肌坏死）的急性次大面积肺栓塞患者可行导管取栓和外科取栓术。（塞患者可行导管取栓和外科取栓术。（IIC）低危肺栓塞或有轻微右心室功能紊乱、心肌坏死及无临床恶化的低危肺栓塞或有轻微右心室功能紊乱、心肌坏死及无临床恶化的次大面积肺栓塞患者不推荐导管内取栓和外科取栓术。（次大面积肺栓塞患者不推荐导管内取栓和外科取栓术。（IIIC）42PEPE介入治疗介入治疗-2011AHA-2011AHA42主诉：左下肢外伤主诉：左下肢外伤1010天，心慌胸闷伴左下肢肿胀天，心慌胸闷伴左下肢肿胀4 4天，加天，加重

29、重1 1天天P P：152152次次/分分；BpBp：80/60mmHg80/60mmHg；血气分析：血气分析：PO2 26mmHg PCO2 28mmHgPO2 26mmHg PCO2 28mmHgD-D-二聚体：二聚体：11.7mg/L11.7mg/L心动超声：肺动脉高压（收缩压心动超声：肺动脉高压（收缩压47mmHg47mmHg）；右房、右室）；右房、右室大大Case 343肺动脉造影肺动脉造影右肺大部分血管未右肺大部分血管未见显影，左肺中下见显影，左肺中下野显影稀疏。野显影稀疏。术中监测术中监测 Bp 90/60mmHgBp 90/60mmHg，心率，心率150150次次/分，分，R

30、40R 40次次/分分 SpO SpO2 2：35%35%（鼻导管吸氧）（鼻导管吸氧）意识模糊意识模糊 急诊介入治疗急诊介入治疗肺动脉捣栓、碎栓术肺动脉捣栓、碎栓术 局部尿激酶局部尿激酶100万万U溶栓溶栓造影术中造影术中45抽吸取栓术后肺动脉造影及下腔静脉滤器植入术抽吸取栓术后肺动脉造影及下腔静脉滤器植入术46 无胸闷、气短无胸闷、气短 单次最大步行距离：单次最大步行距离：3000300040004000米米 6 6分钟步行距离：分钟步行距离：450450米米 超声心动图：超声心动图：各心腔大小及大血管各心腔大小及大血管 内径未见异常；内径未见异常；左室收缩、舒张功能左室收缩、舒张功能 正常

31、；正常；三尖瓣返流（少量）三尖瓣返流（少量）1 1月后随访月后随访47治疗前治疗前6月后随访：月后随访：6 6月后造影月后造影48 女性，女性，78岁；岁；因发现左房内占位性病变因发现左房内占位性病变（45cm），拟行外科手），拟行外科手术治疗，手术前一天突然术治疗，手术前一天突然出现严重的呼吸困难、胸出现严重的呼吸困难、胸痛、咯血；痛、咯血；肺动脉造影肺动脉造影Case 449 存在的问题：存在的问题：左心房内占位病变性质未明，无法行溶栓治疗。左心房内占位病变性质未明，无法行溶栓治疗。治疗治疗 肺动脉捣栓、碎栓术肺动脉捣栓、碎栓术 术后抗凝术后抗凝 患者呼吸困难及胸痛症状明显缓解。患者呼吸困

32、难及胸痛症状明显缓解。Case 450 术后术后3天再次出现呼吸困难，氧分压下降；天再次出现呼吸困难，氧分压下降；给予给予Struab血栓消融仪行肺动脉机械消融治疗。血栓消融仪行肺动脉机械消融治疗。Case 451Case 4术后五年随访术后五年随访52小结小结大面积肺栓塞病情凶险、死亡率高，大面积肺栓塞病情凶险、死亡率高，尽早尽早明确诊断、明确诊断、及时及时正确的治疗是降低死亡率的有效措施；正确的治疗是降低死亡率的有效措施；对于病情危重、紧急，预测其可能会出现不良后果的对于病情危重、紧急，预测其可能会出现不良后果的PE患者，介入治疗对于挽救患者生命、赢得进一步治疗时间患者，介入治疗对于挽救患者生命、赢得进一步治疗时间很重要。很重要。介入取栓不作为介入治疗首选；用于经导管内溶栓失效后介入取栓不作为介入治疗首选；用于经导管内溶栓失效后；有溶栓及抗凝禁忌；患者血流动力学不稳定，需挽救生；有溶栓及抗凝禁忌；患者血流动力学不稳定，需挽救生命时。命时。早期识别-关键介入治疗-生命5354