起搏部位华伟课件.ppt

1、起搏部位选择当今的观点起搏部位选择当今的观点中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心律失常诊治中心心律失常诊治中心华华 伟伟.大、重小、轻简单复杂寿命短长.粗细阈值高低低阈值电极.-Dr.S.Furman(1958,NY)V V I.40o RAOAntLLAntPA40o LAOAnt.1、房室同步起搏、房室同步起搏2、频率适应性起搏、频率适应性起搏3、心室同步起搏、心室同步起搏房室同步起搏房室同步起搏生理性起搏.房室同步起搏nDDD起搏器问起搏器问世大大减少了世大大减少了起搏器综合征起搏器综合征.近年来，大病例组的循证近年来，大病例组的循证医学资料表明：医学资料表明

2、：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式起搏模式CTOPP试验试验:2,568例植入例植入 DDDR或或VVIR起起搏器患者的搏器患者的死亡率、突发事件死亡率、突发事件 6.4 年随访结果年随访结果双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战死亡率、突发事件的发生率死亡率、突发事件的发生率无差异无差异DDDRVVIR.死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验试验:2010例患者植入例患者植入 DDDR或或VVIR起起搏器搏器6 年

3、随访结果年随访结果起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战双腔右房右室起搏.UKPACE 研究研究方法方法：前瞻性、随机、双盲：前瞻性、随机、双盲对象对象：大于：大于70岁伴高度房室阻滞岁伴高度房室阻滞分组分组：VVI组：组：1009例；例；DDD组：组：1012例例研究终点与随访研究终点与随访n一级终点：全原因死亡率、一级终点：全原因死亡率、4.6年年n二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）、栓塞）、3年年结果结果n死亡率：死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4%n心血管事件心血管事件2组无差别组无差别结论结论：VVI与与DD

4、D起搏器起搏器5年死亡率、年死亡率、3年心血管时间发生率无差别年心血管时间发生率无差别双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战起搏技术遇到的新挑战新英格兰杂志新英格兰杂志 353：145，2005.7.n 为什么出现了意外结果？为什么出现了意外结果？n DDD的优势为什么消失？的优势为什么消失？n 是是VVI与与DDD同样好？同样好？n 还是还是DDD与与VVI同样差？同样差？起搏部位-右心室.DAVID临床试验760 assessed for eligibility250 excluded 149 Did not meet Rx criteria 55 refused 46 Other 510

5、eligible4 Not randomized 2 Required pacing 1 Inadequate defibrillation threshold 1 Decided not to implant506 randomizedVVI-40(n=256)DDDR-70(n=250)1 had pacing mode set to DDD 1 LTF 10 Discontinued intervention 5 Bradycardia 1 CHF and AF 1 Brady induced Torsade 1 Heart Tx workup 1 AF w rapid V respon

6、se 1 multiple shocks due to double counting 3 had pacing mode set to VVI 2 LTF 5 Discontinued intervention 1 Angina 1 CHF and Lead Failure 1 CHF Hospitalization 1 Exacerbation of VT 1 Lead MigrationWilkoff B,et al.JAMA.2002;288:3115-3123.Death or First Hospitalization for New or Worsened CHFHazard r

7、atio(95%CI),1.61(1.06-2.44)Hazard ratio(95%CI),1.61(1.06-2.44)0 06 612121818MonthsMonthsCumulative ProbabilityCumulative Probability0.40.40.30.30.20.20.10.10 025025615915876902125No.at RiskDDDRVVIWilkoff B,et al.JAMA.2002;288:3115-3123.DDDRVVIDAVID临床试验.Death From Any CauseWilkoff B,et al.JAMA.2002;2

8、88:3115-3123.Hazard ratio(95%CI),1.61(0.84-3.09)Hazard ratio(95%CI),1.61(0.84-3.09)0 06 612121818MonthsMonthsCumulative ProbabilityCumulative Probability0.40.40.30.30.20.20.10.10 025025617317295963025No.at RiskDDDRVVIDDDRVVIDAVID临床试验.Wilkoff B,et al.JAMA.2002;288:3115-3123.VVI-40DDDR-70P-value6-mont

9、h EKG:Sinus97.1%42.0%0.001V-paced2.9%55.7%0.001QRSd117+29 ms134+39 ms0.001Cum%VP:3 months1.5%+8.0%57.9%+35.8%0.0016 months0.6%+1.7%59.6%+36.2%0.00112 months3.5%+14.9%58.9%+36.0%0.001DAVID临床试验.DAVID 试验结论DAVID 试验显示对于没有起搏适应证（AV传导正常）的LVEF40%的ICD治疗患者，双腔起搏过高的心室起搏比例，增加死亡率和心衰住院率。.MOST 研究：研究：1）心室起搏累积百分比）心室起搏

10、累积百分比每增加每增加10，因心力衰竭而住院，因心力衰竭而住院的的危险性增加危险性增加20 2）心室起搏累积百分比）心室起搏累积百分比每增加每增加1，发生房颤的，发生房颤的危险性危险性增加增加1起搏部位-右心室进一步的研究发现进一步的研究发现.单腔单腔76%VP 双腔双腔84%VPMOST研究研究：单腔与双腔起搏器心室起搏分布状况（单腔与双腔起搏器心室起搏分布状况（%）起搏部位-右心室进一步的研究发现进一步的研究发现.右室起搏的危害右室起搏的危害n右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病

11、理性起搏式的实质是病理性起搏nVVI与与DDD右室起搏的危害相同右室起搏的危害相同n右室起搏使左右心室不同步，左室间隔右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步壁不同步起搏部位-右心室.Decreased LVEF/LVFS Increased LVEDD Increased ESV LV remodeling Increased LA diameter Acute MR右室心尖部起搏右室心尖部起搏房室结房室结窦房结窦房结起搏部位-右心室右室起搏的危害右室起搏的危害引起心电活动的不同步引起心电活动的不同步.右室起搏的危害：二尖

12、瓣返流右室起搏的危害：二尖瓣返流 后乳头肌功能不全后乳头肌功能不全起搏部位-右心室.二尖瓣返流的结果二尖瓣返流的结果左房增大，房颤增加左房增大，房颤增加左室增大，心功能下降左室增大，心功能下降起搏部位-右心室.右室起搏右室起搏的危害：左的危害：左室横向重构室横向重构机制机制：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚于间隔等部位于间隔等部位100ms以上，形成以上，形成室内室内分流分流，收缩末期和舒张末期的容量增，收缩末期和舒张末期的容量增大，心室横轴扩大及重构，影响心功大，心室横轴扩大及重构，影响心功能，影响预后，影响生存率能，影响预后，影响生存率起搏部位-右心室.鉴于大量的循证

13、医学的结果及右室起搏不鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，良作用的危害研究，减少右室起搏，发展心室同步起搏减少右室起搏，发展心室同步起搏起搏部位-右心室.减少心室不同步的右室起搏除能减少右室减少心室不同步的右室起搏除能减少右室起搏的不利影响外，还可获得以下起搏的不利影响外，还可获得以下益处益处1）保护心功能保护心功能：减少病窦伴心衰患者的：减少病窦伴心衰患者的住院率住院率2）减少房颤的发生率减少房颤的发生率（DDD23.3%，AAI7.4%）3）减少交感激活减少交感激活：减少心室刺激后减少：减少心室刺激后减少交感激活交感激活4）节能节能：减少耗电，延长起搏器寿命：减少耗电，延

14、长起搏器寿命减少心室不同步的右室起搏.CRT（双室同步起搏治疗）（双室同步起搏治疗）是重要的心室同步化起搏技是重要的心室同步化起搏技术，其能有效改善双室的同术，其能有效改善双室的同步性、室间隔及左室游离壁步性、室间隔及左室游离壁不同部位的同步性，进而有不同部位的同步性，进而有效改善心功能效改善心功能双心室同步起搏.X线下电极导线的位置线下电极导线的位置.双心室起搏双心室起搏.CRT治疗随机临床试验治疗随机临床试验 实际实际 计划计划.PAVE试验是一项前瞻性、随机临床试验。试验是一项前瞻性、随机临床试验。旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后,双心室起搏与右心

15、起搏对患者活动耐量、双心室起搏与右心起搏对患者活动耐量、生活质量的影响。生活质量的影响。入选患者无心功能及入选患者无心功能及QRS波宽度等限制波宽度等限制.总共入选总共入选252例患者，房室结消融后最例患者，房室结消融后最终随机分为终随机分为双心室起搏组（双心室起搏组（116例）和例）和右心室起搏组（右心室起搏组（89例）。例）。结结 果果.结结 论论 慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。的改善明显优于右室起搏。接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（EF 45%45%或或NHYA/

16、NHYA/级）级）收益最大，表现为收益最大，表现为6分钟步行距离的增分钟步行距离的增加和生活质量的改善。加和生活质量的改善。随访至随访至6个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室 起搏组心功能呈现恶化趋势。起搏组心功能呈现恶化趋势。.RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?其他部位心室同步起搏.起搏部位-右心房减少房颤的作用中减少房颤的作用中AAI明显优于明显优于DDD，提示提示DDD的右室的右室起搏起了关键性的起搏起了关键性的不良作用不良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen1987

17、Brandt1992CTOPP2000 AAI/R DDD/R 年房颤发生率年房颤发生率进一步的研究发现进一步的研究发现.Danish 研究研究 与与DDDR起搏相比，起搏相比，AAIR起搏时，起搏时，AF发生率更低发生率更低(7.4%vs.23.3%,p=0.03).（注：显然，注：显然，DDDR起搏起搏AF发生率高的原因系与心室发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）的起搏的存在直接相关）起搏部位-右心房进一步的研究发现进一步的研究发现.Posterior triangle of KochInteratrial activation timeSR:97,7 26,5 msec.RA p

18、ace:136,3 34,8 msec.IAS pace:17,3 13,3 msec.Padeletti et al.J intervent.Card.Electrophysiology 1999右房间隔起搏右房间隔起搏.P WAVE DURATION BEFORE AND AFTER PMClin.Med.Cardiol.FIPadeletti L.et al.,Eur Heart J 2001050100150Without pacingWith IASPp 0.001050100150Without pacingWith IASPp 0.001右房间隔起搏右房间隔起搏-P波时限波时限P

19、adeletti L et al.,Eur Heart J 2001.右房间隔起搏与心耳部起搏对房颤的影响右房间隔起搏与心耳部起搏对房颤的影响Reduction of progression to chronic AF in patients with Bachmanns bundle pacing and patients with right atrial appendage pacing.Bailin SJ et al.,J Cardiovasc Electrophysiol 2001.RAOPAInfundibulum.SeptumAnterior(Antero-lateral)Posterior(Postero-lateral)Free Wallin frontElectrophysiologistsView.SeptalFree WallPALAO.较为理想的起搏部位1.右心房起搏右心房起搏2、减少心室不同步的右室起搏、减少心室不同步的右室起搏nDDD+房室结优先功能房室结优先功能nAV正滞后正滞后n自动自体传导搜索自动自体传导搜索3、心室同步起搏、心室同步起搏n CRT1)间隔部起搏等间隔部起搏等.谢谢 谢谢 !.