系统性红斑狼疮课件(同名743).ppt

1、系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）系统性自身免疫性疾病的典型系统性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗体和免疫复合物具有大量致病性自身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器累及多系统、多脏器一种病因不明的、一种病因不明的、慢性炎症性自身免疫病慢性炎症性自身免疫病病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点本病好发于生育年龄女性本病好发于生育年龄女性女女:男男=9:1=9:1，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为3:13:1在世界上，我国患病率偏高，为在世界上，我国患病率偏高，为0.1%0.1%，高于西方国，高于西方国家报道的家报道的0.05%0.05%一、遗传

2、一、遗传 SLE患者的近亲发病率为患者的近亲发病率为5-12；同卵孪生；同卵孪生的发病率为的发病率为24-57，而异卵孪生则为，而异卵孪生则为3-9；易感基因：易感基因：HLA分型显示分型显示HLA-类分子类分子(DRDR、DQ)DQ)与与SLE相关，相关，HLA-DR2、DR3的频率的频率在在SLE的患者存在异常；的患者存在异常；HLA-类分子类分子C2或或C4缺陷；缺陷；HLA以外的易感基因有以外的易感基因有1q23、1q41-42及及染色体染色体2、3、4、6等多个部位。等多个部位。病因病因SLE是个多基因病是个多基因病多个基因在某种条件多个基因在某种条件(环境环境)下相互作用改变了正常

3、下相互作用改变了正常免疫耐受而致病免疫耐受而致病基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性在实验动物中看到有保护基因在实验动物中看到有保护基因二、性激素二、性激素 多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLE。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。SLE动物模型动物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉雄鼠在新生期阉割后，其割后，其SLE的发病率增高，病情加剧；给患的发病率增高，病情加剧；给患病的小鼠使用雌激素病情加重。病的小鼠使用雌激素病情加重。三、环境三、环境1.感染感染 从从NZB/NZWF1小鼠组织中分离出小鼠组织

4、中分离出C型型RNA病毒，并在肾小球中检出病毒抗原病毒，并在肾小球中检出病毒抗原-抗体复合物；抗体复合物；亦有人认为结核杆菌和链球菌感染与本病的发病亦有人认为结核杆菌和链球菌感染与本病的发病有关。迄今为止，尚未证实任何病原体与有关。迄今为止，尚未证实任何病原体与SLE的的发病有直接关系。病原体可能仅是一种多克隆发病有直接关系。病原体可能仅是一种多克隆B细胞刺激因子，促发了细胞刺激因子，促发了SLE的发生的发生。2.日光日光 约约40的的SLE患者对日光过敏。紫外线照射患者对日光过敏。紫外线照射可使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为可使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。自身抗原

5、。3.化学因素化学因素 芳香胺及联胺、二氧化硅灰尘、聚芳香胺及联胺、二氧化硅灰尘、聚氯乙稀、汞、镉、金、秋水仙碱、可卡因、氯乙稀、汞、镉、金、秋水仙碱、可卡因、伊红、石蜡等，摄食紫花苜蓿芽以及用染法伊红、石蜡等，摄食紫花苜蓿芽以及用染法剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱发剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱发SLE。4.药物药物 服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺、服用某些药物，如肼肽嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症甲基多巴、异烟肼等，有人会出现狼疮样症状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即状和血清抗核抗体阳性，停药后均消失，即药物性狼疮药物性狼疮(drug-induced

6、 lupus)。四环素和。四环素和磺胺类可增加磺胺类可增加SLE的光敏感性。的光敏感性。5.生物因素生物因素 某些生物制剂如重组干扰素、某些生物制剂如重组干扰素、IL-2等在部分患者可发生自身免疫性疾病。等在部分患者可发生自身免疫性疾病。6.社会和心理压力。社会和心理压力。发病机制及免疫异常发病机制及免疫异常 发病机制尚不明确。发病机制尚不明确。具有本病遗传素质的具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下，机体丧失人在上述一种或多种因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，了正常的免疫耐受性，B细胞活化，通过交叉细胞活化，通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并反应与模拟外来抗原的自身

7、抗原相结合，并将抗原递呈给将抗原递呈给T细胞，使之活化，在细胞，使之活化，在T细胞活细胞活化刺激下，化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。体，造成大量组织损伤。一、一、致病性自身抗体致病性自身抗体 这类自身抗体的特性为：这类自身抗体的特性为：IgG型，与自身抗原有很高的亲和力，如抗型，与自身抗原有很高的亲和力，如抗ds-DNA抗抗体可与肾组织直接结合导致损伤；体可与肾组织直接结合导致损伤；抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；坏，临床出现血小板减少和溶血

8、性贫血；抗抗SSA(Ro)抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；导阻滞；抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产减少、习惯性自发性流产)、抗核糖体抗体又与神经精神、抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关。狼疮相关。二、致病性免疫复合物二、致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的沉积构成组织 的损伤。免疫复合物的损伤。免疫复合物(IC)由自身由自身抗体和相应自身抗原相结合而成。抗体和相应自身抗原相结合而成。IC

9、增高原因有：清除增高原因有：清除IC的机制如补体受体或的机制如补体受体或Fc受体因先天或获得性异常，或早期补体成分受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低下等；低下等；IC形成过多形成过多(抗体量多抗体量多)；因；因IC的大的大小不当而不能被吞噬或排出。小不当而不能被吞噬或排出。三、三、T细胞和细胞和NK细胞功能失调细胞功能失调 SLE患者的患者的CD8+T细胞和细胞和NK细胞功能失调不能细胞功能失调不能产生抑制产生抑制CD4+T细胞作用。因此在细胞作用。因此在CD4+T细胞的细胞的刺激下，刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞细胞的功能异常以致新抗原不断出现

10、，使自身免疫亦的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦持续存在。持续存在。此外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参此外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参与与SLE的发生和发展。的发生和发展。病理病理 光镜下病理变化：光镜下病理变化：结缔组织的纤维蛋白样变性；结缔组结缔组织的纤维蛋白样变性；结缔组织基质粘液性水肿；坏死性血管炎织基质粘液性水肿；坏死性血管炎 SLE特征性改变是：苏木紫小体特征性改变是：苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块为嗜酸性团块)；“洋葱皮样洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的

11、结缔组向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。肾脏病理改变下文详细叙述。肾脏病理改变下文详细叙述。由于存在多种自身抗体，由于存在多种自身抗体，SLE可损害任何系统、脏器和可损害任何系统、脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。许多患者隐匿起病，开始仅累及许多患者隐匿起病，开始仅累及

12、1-2个系统，表现轻度个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分病人部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分病人可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；统损害；也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起病就表也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起病就表现出狼疮危象，危及生命。现出狼疮危象，危及生命。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。临床表现临床表现1.全身症状：发热、乏力、体重下降全身症

13、状：发热、乏力、体重下降 SLE患者常常出现发热，为中、低度热。发热往往提患者常常出现发热，为中、低度热。发热往往提示疾病处于活动期，高热则常常是疾病急进期的表现。示疾病处于活动期，高热则常常是疾病急进期的表现。发热可以是发热可以是SLE的表现，也可能是感染的表现，也可能是感染，临床上需注，临床上需注意鉴别。凡有发热的意鉴别。凡有发热的SLE，必须常规作用细菌学检查，必须常规作用细菌学检查，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更应警惕感染。尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更应警惕感染。疲倦、乏力可早于其它症状，常是狼疮活动的先兆。疲倦、乏力可早于其它症状，常是狼疮活动的先兆。2皮肤与粘膜：皮肤

14、与粘膜：SLE可出现多种多样的皮肤损害。可出现多种多样的皮肤损害。40面部面部有蝶形红斑，偶可为盘状红斑，有蝶形红斑，偶可为盘状红斑，60有广泛或局有广泛或局限性斑丘疹，多见于日晒部位。还可见红斑、红限性斑丘疹，多见于日晒部位。还可见红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑，指点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑，指端缺血等。其中以端缺血等。其中以颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑最具特征性。最具特征性。与与SLE相关的特殊皮肤类型有：亚急性皮肤型红相关的特殊皮肤类型有：亚急性皮肤型红斑狼疮斑狼疮(SCLE)：皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，：皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时尚

15、可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；深层脂膜炎型，此型较少见，累及真皮深层及痕；深层脂膜炎型，此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。部分有光敏感、皮下结节、网状青斑、脱发、雷部分有光敏感、皮下结节、网状青斑、脱发、雷诺现象等。诺现象等。SLE皮疹多无明显瘙痒。明显瘙痒者提示过敏，免皮疹多无明显瘙痒。明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。口腔溃

16、疡或粘膜糜烂也是口腔溃疡或粘膜糜烂也是SLE常见的表现，口常见的表现，口腔和口唇粘膜糜烂伴有明显水肿者，往往是腔和口唇粘膜糜烂伴有明显水肿者，往往是SLE进行性加重的预兆。进行性加重的预兆。在免疫抑制和在免疫抑制和/或抗菌素治疗或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。另外，治疗中的另外，治疗中的SLE患者，若不明原因出现局患者，若不明原因出现局部皮肤疼痛（常是灼痛），应警惕是部皮肤疼痛（常是灼痛），应警惕是带状疱疹带状疱疹的的前兆。前兆。3关节和肌肉表现：关节和肌肉表现：关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少

17、见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形现关节畸形。治疗中的治疗中的SLE病人出现髋关节隐痛不适，需注病人出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。增高。4肾脏损害：肾脏损害：SLE的临床肾损害各家报道不一，多在的临床

18、肾损害各家报道不一，多在50%75%之间，但肾活检显示几乎所有之间，但肾活检显示几乎所有SLE均有病理学均有病理学改变。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高改变。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段，现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段，其肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解，也有其肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解，也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。一部分呈进行性发展为肾衰竭。狼疮性肾炎对狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭预后影响甚大，肾功能

19、衰竭是是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。5.神经系统损害：神经系统损害：有有25患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多患者累及中枢神经系统，尤以累及脑为多见，故称为神经精神狼疮见，故称为神经精神狼疮(NP狼疮狼疮)。SLE 神经系统损害多表现为癫痫和精神症状，但神经系统损害多表现为癫痫和精神症状，但实际上可损害神经系统的任何部分，引起各种神经精实际上可损害神经系统的任何部分，引起各种神经精神损害的表现，如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障神损害的表现，如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退碍；或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退或轻度认知障

20、碍等各种精神障碍症状。或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等。禁等。引起引起NP狼疮的病理基础：狼疮的病理基础：脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓 来自心瓣膜的赘生物的小栓子来自心瓣膜的赘生物的小栓子 一些针对神经细胞的自身抗体一些针对神经细胞的自身抗体 并存的抗磷脂抗体综合征并存的抗磷脂抗体综合征 脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等是预后不脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等是预后不良的指征，需要积极治疗。良的指征，需要积极治疗。横贯性脊髓炎一旦出现，需积极使用激素和环横贯性脊髓炎一旦出现，需积极使用激素和环

21、磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。SLE出现新的中枢神经系统损害时，往往提示出现新的中枢神经系统损害时，往往提示病情活动，需要积极治疗。病情活动，需要积极治疗。虽然虽然SLE的中枢神经系统损害可引起颅内高压，的中枢神经系统损害可引起颅内高压，但但SLE出现头痛伴有颅内高压者，更需警惕感染，出现头痛伴有颅内高压者，更需警惕感染，尤其注意隐球菌或结核感染。尤其注意隐球菌或结核感染。脑脊液检查：脑脊液检查：蛋白增加蛋白增加 葡萄糖量可减少葡萄糖量可减少 氯化物正常氯化物正常 白细胞轻度增多白细胞轻度增多 颅内压增高颅内压增高6血液系统表现：血液系统表现：SL

22、E常出现贫血常出现贫血(60%)、白细胞减少、白细胞减少(40%)或血小或血小板减少板减少(20%)。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致(10%)。约约20患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15患者患者有脾大。有脾大。血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨细胞成熟障碍有关，细胞毒免疫抑制剂可引起血小巨细胞成

23、熟障碍有关，细胞毒免疫抑制剂可引起血小板减少，但一般伴有白细胞减少板减少，但一般伴有白细胞减少.SLE本身可出现白细胞减少，治疗本身可出现白细胞减少，治疗SLE的细胞毒免的细胞毒免疫抑制剂也常引起白细胞减少，二者需要认真鉴别：疫抑制剂也常引起白细胞减少，二者需要认真鉴别：SLE的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；细胞毒免疫抑制剂所致的白细多数对激素治疗敏感；细胞毒免疫抑制剂所致的白细胞减少，其发生和恢复有一定的规律。胞减少，其发生和恢复有一定的规律。7浆膜炎：浆膜炎：SLE常出现胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包括双侧中小常出现胸

24、膜炎、心包炎和腹膜炎，包括双侧中小量胸腔积液；中小量心包积液量胸腔积液；中小量心包积液。SLE的浆膜腔积液为渗出液；蛋白和的浆膜腔积液为渗出液；蛋白和LDH明显高于血浆明显高于血浆含量，葡萄糖略低于血糖；细胞计数显示白细胞增高，急含量，葡萄糖略低于血糖；细胞计数显示白细胞增高，急性期以多形核细胞为主，性期以多形核细胞为主，12周后逐渐变为淋巴细胞为主；周后逐渐变为淋巴细胞为主；免疫学检查显示，免疫学检查显示，IgG或或IgM增高，补体下降，抗核抗体增高，补体下降，抗核抗体阳性，若滴度高于血清更有特异性；胸膜病理显示非特异阳性，若滴度高于血清更有特异性；胸膜病理显示非特异性的淋巴细胞和浆细胞浸润

25、、纤维化。性的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。临床上以浆膜炎为主要症状的临床上以浆膜炎为主要症状的SLE常被误诊误治。青常被误诊误治。青年（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除结核外则应注年（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除结核外则应注意意SLE的可能性。的可能性。8肺部表现：肺部表现：约约35患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引起的除因浆膜炎所致外，部分是因低白蛋白血症引起的漏出液。漏出液。除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，为发热、干咳、气促，X-ray

26、可见片状浸润影，多可见片状浸润影，多在下肺在下肺(注意排除感染注意排除感染)；偶有肺间质病变，表现为；偶有肺间质病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，活动后气促、干咳、低氧血症，X线表现为肺纹理线表现为肺纹理增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。在有肺血管炎或有雷诺现象患者。9心血管表现：心血管表现：约约30患者有心血管表现，其中以心包炎最患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液。患常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液。患者有心前区疼痛或无症状，超声心动图对诊断者有心前区疼痛或无症状，

27、超声心动图对诊断有很大帮助。有很大帮助。约约10患者有心肌损害，可有气促、心前区患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗塞等塞等，心电图、，心电图、UCG等有助于诊断。等有助于诊断。约约10可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。多数情况下，多数情况下，SLE的心肌损害不太严重，但是在重的心肌损害不太严重，但是在重症的症的SLE，常常伴有心功能不全，而且心功能不全往，常常伴有心功能不全，而且心功能不全往往是预后不良的重要指征。往是预后不良的重要指征。少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静

28、脉炎等少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等10消化系统表现：消化系统表现：SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后导致是继狼疮性肾炎之后导致SLE低蛋白血症的另一个低蛋白血症的另一个主要原因。主要原因。活动期活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血可出现严重腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对以急腹症为

29、主要表现者相对不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高常见肝酶增高(40%)，仅少数出现严重肝损，仅少数出现严重肝损害和黄疸。害和黄疸。11眼睛：眼睛：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，与视网膜血管炎有关。视肿、视网膜渗出等，与视网膜血管炎有关。视神经病变可以一夜间突然致盲。神经病变可以一夜间突然致盲。12继发性干燥综合征：继发性干燥综合征：见于见于30患者，患者，表现口干、眼干、阴道干。主要是由于外分泌表现口干、

30、眼干、阴道干。主要是由于外分泌腺受累所致，常伴有血清抗腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗、抗SSA抗体抗体阳性。阳性。13.抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(APS):可以出现在可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和的活动期。其临床表现为动脉和(或或)静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在出现在SLE者为继发性者为继发性APS。一般检查一般检查 周围血象表现为红细胞、白细

31、胞和周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少；约血小板减少；约10的患者有溶血性贫血，的患者有溶血性贫血，Coombs试验阳性；病情活动时血沉增快，试验阳性；病情活动时血沉增快，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。实验室和辅助检查实验室和辅助检查 免疫学检查免疫学检查(一一)自身抗体：自身抗体：包括抗核抗体谱包括抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体组织细胞抗体 1抗核抗体抗核抗体 约约95的的SLE患者呈阳性，但特异性患者呈阳性，但特异性差，其他结缔组织病也可出现差，其

32、他结缔组织病也可出现。a.均质型均质型 抗脱氧核糖核蛋白抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体b.周边型周边型 抗抗ds-DNA抗体抗体c.斑点型斑点型 抗抗ENA抗体抗体d.核仁型核仁型 对硬皮病有特异性对硬皮病有特异性2.2.抗双链抗双链DNADNA抗体抗体 特异性特异性95%95%，敏感性率约，敏感性率约7070,与狼疮活动性有关。与狼疮活动性有关。3.3.抗抗ENAENA抗体：抗体：是一组临床意义不相同的抗体。是一组临床意义不相同的抗体。(1)抗抗Sm抗体：诊断抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达的标记抗体之一。特异性达99，但敏感性仅，但敏感性仅25。有助于早期或不典型患。有助于早期或不典型患

33、者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。(2)抗抗RNP抗体；阳性率抗体；阳性率40。对。对SLE诊断特异性不高。诊断特异性不高。往往与往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。的雷诺现象和肌炎相关。(3)抗抗SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。病时有诊断意义。(4)抗抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，抗体相同，但阳性率低于抗但阳性率低于抗SSA抗体。抗体。(5)抗抗rRNP抗体：代表抗体

34、：代表SLE的活动，同时往往指示有的活动，同时往往指示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。狼疮或其他重要内脏的损害。4.抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。性抗磷脂抗体综合征。5.5.抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经

35、元抗体多见于减少。抗神经元抗体多见于NP狼疮。狼疮。6.其他其他 有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体p-ANCA。(二二)补体补体 在本病活动期，血清补体总溶血能力在本病活动期，血清补体总溶血能力(CH50)(CH50)、C3C3、C4C4含量减低。含量减低。补体低下，尤其是补体低下，尤其是C3C3下下降是表示降是表示SLE活动的指标之一。活动的指标之一。C4C4低下除表示低下除表示SLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLE易感性易感性(C4C4缺乏缺乏)的表现。的表现。(三三)狼疮带试验狼疮带试验 用免疫荧光法检

36、测皮肤的真皮和表用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)和补体沉积带。和补体沉积带。SLE的的阳性率约为阳性率约为50，狼疮带试验阳性代表，狼疮带试验阳性代表SLE活动性。活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。的特异性。肾活检病理：肾活检病理：对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制

37、治疗反应差，反之，治疗反少者，则对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应较好。应较好。X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅头颅MRI、CT对患者脑部的梗塞性或出血性病灶对患者脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。有利于早期诊断。(四四)肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一肾穿刺活组织检查

38、对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。萎缩等。Lupus can do everything.这是西方流行的一句关于这是西方流行的一句关于SLE的格言，提示狼的格言，提示狼疮可有各种各样的表现。疮可有各种各样的表现。临床上临床上SLE的误诊率甚高，的误诊率甚高，70年代美国狼疮基年代美国狼疮基

39、金会调查的结果显示，金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。年。诊断诊断 随着检验技术的提高和人们对随着检验技术的提高和人们对SLE的认识提高，的认识提高，SLE的诊断率逐渐提高。但仍有许多开始为轻型的诊断率逐渐提高。但仍有许多开始为轻型的的SLE，由于误诊误治，使病情拖延至重症狼疮，由于误诊误治，使病情拖延至重症狼疮才被确诊。才被确诊。SLE常常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢常常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板减少

40、性紫癜、癫痫病、精神病等等。板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。更有一些以发热为主要表现者被误为顽固性更有一些以发热为主要表现者被误为顽固性感染而轮番使用高级抗生素。感染而轮番使用高级抗生素。抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者，如关节痛对于有两个以上系统的症状者，如关节痛口腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，口

41、腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关节痛等等，应警惕狼疮。节痛等等，应警惕狼疮。SLE 的临床诊断率的临床诊断率与医生对该病的认识和警惕有关：与医生对该病的认识和警惕有关：1.颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位部位2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生

42、观察到史中得知或医生观察到4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性一般为无痛性5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎美国风湿病学会美国风湿病学会1982年修订的年修订的SLE分类标准分类标准7.肾脏病变：尿蛋白肾脏病变：尿蛋白0.5g/24小时或小时或+，或管型（红细，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）lupus nephritis(LN):at th

43、e base of clinical diagnosis of SLE,if patients have persistent proteinuria(0.5g/d or 3+),or(and)urinary cellular casts of any type(may be red cell,hemoglobin,granular,tubular or mixed),the diagnosis of LN can be made.8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱谢紊乱9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细血液学

44、疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少胞减少，或血小板减少10.免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，抗体阳性，或抗或抗SM抗体阳性，或至少持续抗体阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验个月的梅毒血清试验假阳性假阳性11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常的情况下，抗核抗体滴度异常 在上述在上述11项中，如果有项中，如果有4项阳性项阳性(包括在病程中任何时候发包括在病程中任何时候发生的生的)，则可诊断为，则可诊断为SLE，其特异性为，其特异性为98

45、，敏感性为，敏感性为97。SLE活动度的判断：活动度的判断：SLEDAI (1)抽搐，抽搐，8分；分；(2)精神异常，精神异常，8分；分；(3)器质性脑病，器质性脑病，8分；分；(4)视力障碍，视力障碍，8分；分；(5)颅神经损害，颅神经损害，8分；分；(6)狼疮性头痛，狼疮性头痛，8分；分；(7)脑血管意外，脑血管意外，8分；分；(8)血管炎，血管炎，8分；分；(9)关节炎，关节炎，4分；分；(10)肌炎，肌炎，4分；分；(11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分；分；(12)血尿血尿(5个个RBC/HP)，4分；分；(13)蛋白尿，蛋白尿，4分；分；(14)脓尿脓尿(

46、5WBC/HP)，4分分 (15)新皮疹，新皮疹，2分；分；(16)脱发，脱发，2分；分；(17)粘膜溃疡，粘膜溃疡，2分；分；(18)胸膜炎，胸膜炎，2分；分；(19)心包炎，心包炎，2分；分；(20)低补体血症，低补体血症，2分；分；(21)抗抗ds-DNA抗体滴度升高，抗体滴度升高，2分；分；(22)发热发热(38)，1分；分；(23)血小板减少血小板减少(10万万/mm3)，1分；分；(24)血白细胞减少血白细胞减少(WBC15分分 重度活动重度活动疾病的严重性疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表明病变严重；出现肾病变者，例如出现脑受累

47、表明病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。合并症合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。病等则往往使病情加重。原则原则：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、疾病活：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。持性治疗

48、。一般治疗一般治疗 急性活动期以卧床休息为主，慢性期或病情稳定急性活动期以卧床休息为主，慢性期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼；避免暴露于强者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼；避免暴露于强阳光和紫外线下，夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；应阳光和紫外线下，夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；应激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重，激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重，应给以相应的处理；避免应用能加重或诱发本病的药物，如应给以相应的处理；避免应用能加重或诱发本病的药物，如避孕药等；进行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情绪避孕药等；进行心理治疗，使患

49、者对疾病树立乐观情绪 缓解期才可作防疫注射。缓解期才可作防疫注射。治疗治疗 轻型的轻型的SLE，以皮损和，以皮损和(或或)关节痛为主可用非甾关节痛为主可用非甾体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹体类抗炎药控制关节炎；羟氯喹200mg，每日，每日12次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效可加用激素，次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效可加用激素，泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d；一般型一般型SLE有发热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有发热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量为有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松，每日量为05lmgkg。必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲必要时在权衡利弊后才考虑使用

50、硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。等因素而加重，甚至进入狼疮危象。1.轻型和一般性轻型和一般性SLE的治疗：的治疗：已累及内脏的已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个需要积极治疗，分两个阶段：诱导缓解和巩固治疗。阶段：诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解：诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分