脊柱脊髓损伤（骨科）-课件.ppt

1、脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤1ppt课件一一 脊柱骨折脊柱骨折 脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科常见创伤。其发生率占骨折中5-6，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎、胸椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。2ppt课件解剖概要解剖概要 脊柱：32个椎骨 椎骨：椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突 节段：椎骨与前纵韧带、后纵韧带、黄韧 带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘 和关节囊连结成24个运动段 这些连接脊柱的结构，使脊柱产生有限的三维运动。脊柱的椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。3ppt课件4ppt课件5ppt课件6ppt课件Denis的三柱概念 19

2、84年Ferguson进一步完善Denis的三柱概念7ppt课件脊柱骨折分类脊柱骨折分类1.依据损伤机制分类（1）压缩骨析（compression fracture）：可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱向前脱位。8ppt课件9ppt课件压缩骨折10ppt课件（2）垂直压缩型损伤 Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前后弓骨折爆裂型骨折：下颈椎椎体多见，C5 C611ppt课件（3）过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折，缢死者骨折（4）齿骨突骨折：12ppt课件2.依据骨折的稳定性，Deni

3、s对脊柱稳定 性分为两大类：（1）稳定性骨折（stable fractures）：属轻度和中 度的压缩骨折，脊柱后柱完整。（2）不稳定性骨折（unstable fractures）：脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和 中柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突 入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折；骨折-脱位累及脊柱三柱的骨折脱位，常有神经障碍症状。13ppt课件3.依据骨折形态分类：l 压缩骨折：1度1/3,2度1/2,3度2/3l 爆裂骨折l 撕脱骨折l Chance骨折：经椎体椎弓及棘突的横向骨折，椎体水平状撕裂。l 骨折-脱位（fracture-dislocation）14p

4、pt课件临床表现1.病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。2.检查时脊柱可有畸形，伤处局部疼痛，脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。躯干活动受限，因腰椎骨折引起腹膜后血肿者，可表现为腹胀、肠鸣音减弱。15ppt课件临床表现3.颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。16ppt课件影像学检查影像学检查 X线：首选检查，但不能显示椎管内的情况。CT:可以显示椎体的骨折情况，CT不能显示脊髓受损情况。MRI:可以显示脊髓受压情况。

5、17ppt课件1.颈椎骨折-脱位（1）上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。）上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。寰椎前后弓骨折：又称为寰椎前后弓骨折：又称为Jefferson骨折。治疗上，骨折。治疗上，可采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定（可采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定（halo vest immobilization），维持），维持12周。周。治治 疗疗18ppt课件（1 1）上颈椎损伤：寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation）：在牵引下复位后行寰枢椎融合术。19ppt课件 齿状突骨折（fracture of the dens）:枢椎齿状突骨折可分为三型。此型骨折行

6、颅骨牵引解剖复位，齿状突骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定12周，或型骨折行头颈胸石膏或支具固定12周，骨折愈合率85-90。（1）上颈椎损伤：）上颈椎损伤：20ppt课件齿状突骨折的分类21ppt课件 枢椎椎弓骨折(hangman fracture)：骨折后枢椎弓向后移位，而椎体向前移位，故称之为枢椎创伤性滑脱（traumatic spondylolisthesis of the axis）。枢椎椎弓根骨折可以行牵引复位，而后行头颈胸石膏或支具固定12周。若为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、枢椎椎弓根螺钉固定、植骨融合。（1 1）上颈椎损伤：22ppt课件椎弓根骨折23ppt课件（2）下

7、颈椎损伤：C3-C7骨折脱位 屈曲压缩性骨折（compressive flexion fracture）最常见于C4-5或C5-6节段。单纯的屈曲压缩同折可行颈部支具固定8-12周。压缩骨折或，或不稳定骨折，行骨折椎体次全切除并行内固定植骨融合24ppt课件25ppt课件 爆裂骨折：为垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，呈严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况、椎管受累状态和椎骨后的结构情况。此类病例应行前路手术，将骨折椎体切除，再作内固定植骨融合。（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位26ppt课件 关节突关节脱位（dislocation of the fac

8、ets）若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位或经颈后路手术复位，颈椎固定。若合并急性椎间盘突出，在复位前需经颈前路行椎间盘切除，关节突关节复位并内固定植骨融合。（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位27ppt课件（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位 颈椎后结构骨折（fractures of cervical posterior elements）：此指颈椎椎板、椎弓根、关节突骨折。治疗上可用颈部围领或支具固定，维持周。28ppt课件（2）下颈椎损伤：C3-C7骨折脱位 颈椎过伸性损伤（Cervical Extension injuries）：对于无移位的过伸损伤，可用颈围领或支具固定周。若示有明显移位

9、，则为不稳定性损伤，应予以手术复位，植骨融合内固定。29ppt课件30ppt课件2.胸腰椎损伤T12-L1T12-L1压缩骨折压缩骨折31ppt课件（1 1）压缩骨折：）压缩骨折：指脊柱前柱骨折而中柱完整。此类骨折的治疗应依据前柱的损伤情况而定。非手术治疗适于脊柱前后压缩小于度、脊柱后凸成角小于30度，可取手法复位，在脊柱过伸位下用石膏或胸腰骶支具固定个月，然后去除外固定加强脊背肌功能锻炼。若脊柱前柱压缩近或度、后凸成角大于30度，则需手术复位固定，并脊柱融合。32ppt课件33ppt课件（2）爆裂骨折 如果脊柱后凸成角较小、椎管受累小于30、神经检查正常，嘱病人卧床休息个月，而后可带支个下床

10、活动。病人椎管受累超过30以上、脊柱后凸明显、或有神经症状，则需手术治疗，行脊柱前路或后路复位、减压和内固定。34ppt课件35ppt课件（4）骨折-脱位：此类损伤常合并脊髓神经损伤，大部分病人需手术治疗。少数无神经损伤的病人，应行手术复位恢复脊柱正常序列并作脊柱稳定性手术，术中注意操作，防止损伤脊髓神经。如果为不完全性脊髓神经损伤，需行复位、减压和脊柱稳定性手术，以利早期康复活动，恢复脊柱正常解剖序列，减除脊髓神经受压。36ppt课件（5）附件骨折 此类骨折可采用卧床休息治疗，并制止活动，当疼痛症状缓解后可下地活动。37ppt课件二 脊髓损伤 脊柱骨折脱位常致脊髓损伤(spinal cord

11、 injury)。我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率为6.7-23/百万，在我国目前仍为高发损伤。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。38ppt课件胸腰段损伤使下肢感觉运动障碍-截瘫颈段脊髓损伤后，双上下肢都出现神经功能障碍-四瘫硬瘫/痉挛性瘫痪：上运动神经元损伤后，肌张力增高、腱反射亢进，病理反射+软瘫/迟缓性瘫痪：下运动神经元损伤后，肌张力下降，腱反射减弱，病理反射-39ppt课件病理生理病理生理 1.组织学改变（1）脊髓轻微损伤和脊髓震荡：脊髓轻微损伤仅为脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变。2-3日后逐渐恢复，组织学上基本恢复正

12、常。脊髓震荡是指脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。40ppt课件（2）不完全性脊髓损伤：伤后3小时灰质中出血较少，白质无改变，此病变呈非进行性，而是可逆性。41ppt课件（3）完全性脊髓损伤 在完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达约2.3cm，晚期则为胶质组织代替。42ppt课件脊髓损伤的临床分类脊髓损伤的临床分类 1.脊髓震荡（concussion of the spinal cord）脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质并无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经过数小时至2-3周，感觉和运动开始恢复

13、，不留任何神经系统后遗症。43ppt课件3.不完全性脊髓损伤（incomplete spinal injury）损伤平面以下仍保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。脊髓不完全性损伤分四种：44ppt课件（1）前脊髓综合症（anterior cord syndrome）脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通 路受损，常见于屈曲压缩型脊柱损伤。发生于颈髓部位临床上表现为上肢部分瘫痪，而下肢深感觉的压力和位置觉存在，受伤平面以下无运动功能。发生于胸髓部位，则有仅损伤平面以下体症。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。45ppt课件（2）后脊髓综合症（posterior cord

14、syndrome）脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。46ppt课件（3）脊髓中央管综合症 常为脊柱过伸性损伤，在老年病人中，往往原先有颈椎病。表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，无感觉分离。脊髓地锭端运动功能优于脊髓近端运动功能，或脊髓远端功能丧失表现一致，肛门周围感觉存在。此系因上肢的皮肢脊髓束的传导纤维位于脊髓中央。47ppt课件（4）Brown-Sequared综合症 亦称脊髓半切综合症，为脊须髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。48ppt课件4.完全性脊髓损伤（complete spinal cord injury）脊髓实质横贯性损害，损伤平面以下

15、的最低位，即骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海锦体反射。-脊髓休克期。上颈椎损伤为四肢痉挛性瘫痪。下颈椎止损伤为上肢迟缓性瘫，下肢痉挛性瘫。49ppt课件5.脊髓圆锥综合症（conus medullaris syndrome）脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端为锥形，故称圆锥，其位于L1椎节。当仅有圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能仍存在，而会阴、骶区感觉障碍，括约肌瘫痪，跟腱反射、肛门反射和球海体反射消失。50ppt课件6.马尾损伤（caudal equine injury）L2椎体以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。51

16、ppt课件临床表现临床表现 不同平面节段的脊髓损伤，临床征象亦不同。1.颈髓损伤:上颈髓损伤病人可出现四肢瘫（硬瘫）下颈椎损伤，上软下硬。2.胸髓损伤:表现为截瘫，上正下硬。3.腰髓、脊髓圆锥损伤:L1-S5，上正下软。L1以上，下硬 4.马尾综合征:L2椎体以下马尾神经,表现为感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。52ppt课件诊诊 断断 包括对脊髓损伤平面、脊髓损伤性质和脊髓损伤严重度的诊断 1.脊髓损伤平面的诊断 2.脊髓损伤性质的诊断 脊髓损伤后表现损伤平面以下感觉、运动和括约肌障碍 是上神经元瘫痪或是下神经元瘫痪 是脊髓休克还是脊髓振荡 是完全性还是不完全性脊髓损伤。53ppt课件

17、脊髓休克与脊髓震荡的鉴别 鉴别要点鉴别要点 脊髓休克脊髓休克 脊髓震荡脊髓震荡 1.脊髓损伤类型脊髓损伤类型 严重脊髓损伤严重脊髓损伤 轻微脊髓损伤轻微脊髓损伤 2.神经功能改变神经功能改变 感觉、运动、反射三者全部消失感觉、运动、反射三者全部消失 感觉、运动、反射三者可消感觉、运动、反射三者可消失。失。3.截瘫痪程度截瘫痪程度 完全性瘫痪完全性瘫痪 但有所保留但有所保留 4.肛周及肛门深感觉肛周及肛门深感觉 丧失丧失 保留保留 5.肛门外括约肌自主收肛门外括约肌自主收缩缩 丧失丧失 保留保留 6.球海绵体反射及肛门球海绵体反射及肛门反射反射 多丧失，个别可保留多丧失，个别可保留 保留保留 7

18、.全身性反应全身性反应 有低血压、低体温、心动过缓心排有低血压、低体温、心动过缓心排血量下降、呼吸受限等血量下降、呼吸受限等 无明显全身性反应无明显全身性反应 8.恢复时间恢复时间 较长，数天或数月较长，数天或数月 短暂时间一般不超过短暂时间一般不超过48小时小时 9.恢复标志恢复标志 球海绵反射及肛门反射最早出现，球海绵反射及肛门反射最早出现，其次为腱反射，从骶段向近端其次为腱反射，从骶段向近端恢复恢复 随意运动出现，感觉、反射随意运动出现，感觉、反射恢复恢复 10.最终结局最终结局 不完全性脊髓损伤可恢复到不全瘫不完全性脊髓损伤可恢复到不全瘫痪，完全性脊髓伤仍为完全性痪，完全性脊髓伤仍为完

19、全性瘫痪瘫痪 恢复至正常水平恢复至正常水平 54ppt课件3.脊髓损伤严重度分级 可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的国际Frankel分级55ppt课件 Frankel 功能分级 级别级别 功能功能 A完全瘫痪完全瘫痪B感觉功能不完全丧失，无运动功能感觉功能不完全丧失，无运动功能 C感觉功能不完全丧失，有非功能性运动感觉功能不完全丧失，有非功能性运动 D感觉功能不完全丧失，有功能性运动感觉功能不完全丧失，有功能性运动E感觉、运动功能正常感觉、运动功能正常 56ppt课件 4.脊髓损伤的影像学诊断 脊髓损伤时，X线检查和CT检查为常规检

20、查，可发现脊髓损伤部位的脊醉柱骨折或脱位。MRI技术的应用，可以发现X线检查和CT检查等不能观察到的脊髓形态学变化。57ppt课件脊柱脊髓损伤的MRIMRI表现58ppt课件5.脊髓损伤电生理检查 脊髓损伤时作体感诱发电位检查（somatosensory evoked potential,SEP）和运动诱发电位检查（motor evoked potential，MEP）可了解脊髓的功能状况。SEP代表测定脊髓感觉能道，MEP测定代表锥体束运动通道的功能，SEP和MEP均不能引出者，为完全性截瘫。59ppt课件治治 疗疗 1.1.非手术治疗非手术治疗 伤后6小时内是关键治疗期间，而24小时内为急

21、性期，应抓紧机会，尽早治疗。（1）药物治疗：目前临床常用的为类固醇治疗，如应用甲基泼尼松龙（methylprednisolone）大剂量疗法。60ppt课件 药物治疗 甲基泼尼松龙剂量，首次30mg/kg体重，15分钟静脉输入，间隔45分钟后，再以5.4mg/kgh静脉输入，持续23小时，在伤后8小时应用大剂量甲基泼尼松龙时，需有心电监护，以观察用药时可出现的心律失常、循环性虚脱及心脏停搏等。61ppt课件药物治疗 单唾液酸四己精神经节甙酯（monosialotetrahexosylgainglioside，GM-1）、纳洛酮（Nalox-one），神经生长因子（nerve growth,NG

22、F）、促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasing hormone,TRH）和鸦片受体阻滞剂等药物，在实验中显示对脊髓功能恢复有效，但尚待临床广泛应用证实。62ppt课件高压氧治疗 于伤后数小时内进行，以达到增加脊髓血氧饱和度，改善脊髓缺氧。高压氧按照0.2Mpa氧压，每次应用时间为1.5小时，10次为一个疗程。63ppt课件2.2.手术治疗手术治疗 手术的目的是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。手术原则为:脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。64ppt课件3.脊髓损伤并发症的治疗 脊髓损伤后的截瘫痪人的主要并发症为褥疮、泌尿系

23、感染和呼吸道感染，体温失调等。这些也是截瘫病人死记的主要原因，因此要精心护理，加以预防。65ppt课件3.脊髓损伤并发症的治疗（1）防治褥疮：（2）防治泌尿系感染 （3）防治呼吸系统感染66ppt课件4.康复治疗 加强体能锻炼，鼓励截瘫病人尽早用拐、支具或轮椅下地活动，以减少并发症的发生，恢复肢体的重要功能。67ppt课件骨盆骨折分类按骨折部位分类按骨盆环的稳定性分类按暴力分类 68ppt课件临床表现暴力外伤史严重多发伤，休克多见骨盆分离实验与挤压试验+肢体长度不对称会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。X线可了解骨折情况，CT可了解骶髂关节情况。69ppt课件并发症腹膜后血肿盆腔内脏器损伤神

24、经损伤：腰骶神经丛和坐骨神经损伤脂肪栓塞和静脉栓塞70ppt课件治疗优先处理危及生命的急症检测血压和脉搏输血补液辅助检查排尿/导尿 诊断性腹腔穿刺超声检查71ppt课件治疗腹腔手术时，切勿打开腹膜后血肿骨盆边缘性骨折，骶尾骨折，骨盆环单处骨折，卧床休息单纯性耻骨联合分离，非手术or手术骨盆双环处骨折伴骨盆环分离，手术治疗72ppt课件周围神经损伤尺神经腕上伤-爪形手桡神经肘上伤-垂腕正中神经损伤-扳机手正中N+尺N-猿掌腓总神经-足内翻下垂胫神经-足背屈，外翻-钩状足73ppt课件治疗原则一期修复：伤后6-8h 污染轻延期修复：伤后2-4w，无感染者二期修复：伤后2-4m。曾感染，受伤程度范围不确定74ppt课件周围神经卡压综合征腕管综合征：正中神经受压肘管综合症：尺神经在肘部尺神经沟的慢性损伤旋后肌综合征：桡神经深支卡压梨状肌综合征：坐骨神经卡压75ppt课件