骨科大手术静脉血栓预防指南教学课件.ppt

1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南预防指南概念静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）骨科的二个指南二个共识2009年中国骨科大手术静脉血

2、栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识-中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组2015年新版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-中华医学会骨科学分会 一、定义（一）骨科大手术（一）骨科大手术 本指南中指人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下

3、骨折的内固定手术）（二）静脉血栓栓塞症（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病2包括两种临床类型，即DVT 和 PTE 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧国静脉及其近侧和远端：小腿肌肉静脉丛小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism

4、,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病2-4，是骨科围手术期的重要死亡原因。DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现?从 DVT-PTE到 VTE二、流行病学三、VTE的危险因素包括三个方面：静脉内膜损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，其中骨科大手术是VTE的高危因素11,12，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往

5、VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。血栓危险因素评估方法 （Caprini血栓风险因素评估）四、预防骨科大手术DVT形成的措施基本预防措施物理预防措施药物预防措施（一）、基本预防措施（二）、物理预防措施（三）、药物预防措施1 普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（H

6、IT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3Xa因子抑制剂包括a.间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。b.直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。4维生素K拮抗剂 用于

7、DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。5.药物预防注意事项：(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。（2）对于肾

8、功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；应用预防量LMWH后18小时拔管；应用肝素8-12小时后拔管；拔管后2小时后给予下次预防；如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。6药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综

9、合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；（6）血小板低于20，000/uL。（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案六、VTE的诊断方法七、本指南的补充说明创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识DVT筛查流程推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估

10、：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT5分）和中、高危VTE风险组（RAPT5分）。2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体500 g/L为阴性，老年人则应该使用年龄10g/L为阴性标准。3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检

11、查 若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。简化DVT临床诊断流程简化PE临床诊断流程谢谢