深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗课件.ppt

1、深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗子宫内膜异位症：卵巢型腹膜型深部浸润型（deep infiltrating endometriosisDIE）其他部位的内异症深部浸润性子宫内膜异位症（DIE)的定义早在1913年对DIE就有描述，但对DIE重视和广泛研究是2000年开始。传统的病理分型：表浅型：浸润深度小于或等于1mm 中度型：浸润深度在2-4mm之间 深度型：浸润深度大于或等于5mm目前DIE定义：（2015年版子宫内膜异位症诊治指南）指子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度5mm，包括位于子宫骶韧带、子宫直肠凹陷、阴道穹窿、直肠阴道隔、直肠、结肠的内异症、输尿管、膀胱的内异症。DIE的发病率

2、在内异症中高达33%DIE的分型：目前尚无统一标准2004年Donnez依据影像学将DIE分为：直肠阴道隔型 10%阴道后穹窿型 65%沙漏型（哑铃型）25%北京协和医院将DIE分成3型单纯型：病灶未累及穹窿或直肠（直肠阴道隔 型）穹窿型：累及阴道后穹窿，但不伴直肠肌层浸 润（穹窿型）直肠型：累及直肠肌层伴或不伴有穹窿受累 （浸润型）DIE的特点 DIE是慢性进展性良性疾病，浸润范围广，病变常常呈多灶性、多样性多灶性、多样性、临床表现复杂、手术难度大、并发症多。盆腔内DIE病变大多数位于后盆腔（左侧），常见于子宫直肠凹周围：宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠膈、阴道穹窿，直肠或结肠。偶见于宫颈侧方

3、，侧盆壁，宫颈前方。DIE常常涉及多个重要脏器：结、直肠、输尿管、膀胱 不同部位的病灶会往往出现不同的临床症状。对药物治疗不敏感，手术是主要治疗手段。盆腔常广泛粘连，伴解剖变异，腹腔镜下所见往往只是冰山一角（病灶位于腹膜外、盆腔深处）。手术彻底性及安全性受解剖部位影响。DIE的主要临床特点疼痛：痛经、腰痛！腰骶部疼痛、排便痛、肩背痛、深部性交痛、慢性盆腔疼痛（疼痛程度是腹膜 型和卵巢型 的3-5倍）不孕结节及包块对周围器官压迫浸润所致的继发症状：排便异常、排尿异常深部浸润性内异症疼痛的特点 疼痛程度与病变严重程度大多成比例关系 病变严重者，疼痛与月经周期关系不明确 可伴有CCP 伴精神症状腹膜

4、型、卵巢型内异症疼痛特点 疼痛程度与病变严重程度大多不成比例关系。疼痛与月经周期关系密切。疼痛强度评估 疼痛可以忍受，睡眠无干扰 1-3 疼痛明显不可忍、要求镇痛药，睡眠受干扰 4-6 需用镇痛药，严重干扰睡眠，自主神经紊乱或 被动体位 7-10 DIE的诊断仔细查体，全面评估病灶1、仔细观察宫颈位置，了解后穹窿是否光滑，有无结节，有无色泽变化，必要时可在月经刚干净时再次观察后穹窿结节的颜色。了解宫颈是否宽大及上吊呈穹顶状，了解触痛情况。2、一定要行三合诊检查，了解后盆腹膜是否光滑，有无结节，仔细分辨双侧骶韧带有无挛缩、上吊、变硬，是否伴结节及触痛；双侧附件有无包块；子宫直肠凹内、直肠阴道隔内

5、有无痛性结节，结节与直肠壁的关系。了解直肠前壁与子宫后壁的粘连程度。3、对于侧穹窿及宫旁侧盆壁病灶，应仔细了解病灶与直肠及输尿管的关系。4、对于前穹窿病灶，应在膀胱排空状态下，仔细了解病灶与膀胱及腹膜返折的关系。5、手术前麻醉后应再次三合诊检查以免漏诊。辅助检查方法:一、B超（TVS、TRS、TAS、EUS)阴道超声检查(TVUS)：DIE的一线辅助检查方法表现为不规则低回声包块伴或不伴低回声或强回声光点。三、MRI：1994年国外学者首次用MRI诊断DIE。MRI 优于CT检查（对软组织敏感性、特异性好）DIE最常的两种MRI成像模式：T1加权像高信号，T2加权像低信号；T1、T2加权像均为

6、高信号。四、CT检查：不能清晰显示肠管形态，通常联合应用水 灌肠 六、腹腔镜检查：腹腔镜在DIE的诊断上有局限性（腹膜下的深层浸润）但腹腔镜可以观察宫骶韧带有无变粗、缩短、结节，子宫直肠凹是否变浅或消失，子宫与直肠是否粘连，肠壁是否僵硬、有无结节。优点：可以直视下取材送病检。七、血清学标志物CA125 升高一般不超过10倍CA199 敏感度低于CA125卵泡抑素、抗子宫内膜抗体SICAM-1（可溶性细胞间粘附分子）在DIE中高于表浅型及非内异症 诊断和确诊基本确诊：病史+三合诊/双合诊+影像学（B超、MRI）确诊：病理诊断治疗方法 手术 药物 手术+药物 药物+手术+药物？药物治疗适应症1、多

7、次手术后复发。2、各种原因需延期手术的病例。3、病变广泛，估计手术切除困难。但术前用药有争 议。4、术后用药可延缓复发，延长疼痛缓解期。5、对症状不严重且不合并不孕或者是卵巢内膜异位对症状不严重且不合并不孕或者是卵巢内膜异位 囊肿者，药物治疗是首选囊肿者，药物治疗是首选。DIE手术治疗手术是深部子宫内膜异位症的基本治疗策略。腹腔镜是首选的手术方式。（必须考虑术者经验）不同类型的DIE治疗方式不同。手术治疗指征1、疼痛症状，药物治疗无效2、合并有卵巢子宫内膜异位囊肿或/和不孕3、侵犯肠道、输尿管等重要脏器致梗阻或功能障碍手术目的 分离粘连 切除病灶（减灭病灶）切净率肯定与疼痛减轻相关！恢复盆腔解

8、剖，帮助生育 目前倾向于以缓解症状为主，在安全的前提下尽可能切除病灶 直肠阴道隔、阴道穹窿的病灶可以单纯做病灶切除，不一定切除子宫、附件。膀胱返折覆膜病灶、膀胱浆肌层病灶 在腹腔镜下做病灶切除，位于肌层和粘膜层之间的病灶可在膀胱镜下做病灶切除。结、直肠的病灶 浆肌层的病灶在腹腔镜下做病灶削除术、穿透粘膜层的病灶可做肠壁蝶形切除术、必要时做肠切除、肠吻合术。并发症 发生率（5-10%）神经源性膀胱功能失调 4-10直肠阴道瘘 2-10输血 2-6直肠损伤 1-3盆腔脓肿 1-2回肠/结肠瘘 0.5-1.5并发症 发生率（%）术中输尿管损伤 0.5-1术后输尿管瘘形成 0.5-1术后输尿管吻合口狭窄 0.5-1术后直肠吻合口狭窄 0.5-1目前研究表明：DIE的手术对妊娠率无明显影响！疼痛症状不明显的DIE合并不孕的患者首选IVF-ET，手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。术后复发的相关问题复发的诊断标准1、术后症状缓解3个月后，又复发或加重2、阳性体征消失后又出现，或加重至治疗前水平3、超声发现新病灶4、CA125下降后又上升除外其他疾病。子宫内膜异位症复发的高危因素：病理类型：DIE的复发率高于腹膜型、卵巢型分期年龄手术方式术后是否用药 DIE的研究前景与展望1、病因及发病机制仍存在众多争议2、修改和完善分型3、寻找更加安全有效的治疗方法