1、异地就医结算满意度调查问卷该问卷旨在了解公众对目前异地就医结算满意度情况，为促进医疗保障工作提供决策依据。所得的数据及信息完全保密，仅用于调查研究。感谢您的配合！1、您的性别是？ 【单选题】 男 女2、您的年龄是? 【单选题】 18岁以下 1824岁 2530岁 3140岁 4150岁 5160岁 61岁及以上3、您的户籍所在地？ 【单选题】 城市 农村4、您目前的职业是？ 【单选题】 在校学生 政府/机关干部/公务员 企业管理者（包括基层及中高层管理者） 普通职员（办公室/写字楼工作人员） 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等） 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等） 商业服务业职工（如
2、销售人员/商店职员/服务员等） 个体经营者/承包商 自由职业者 农林牧渔劳动者 退休 暂无职业 其他职业人员（请注明）5、您的常住地是？ 【填空题】_6、您参加基本医疗保险的险种？ 【单选题】 职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险7、您的参保地:_省，_市。 【填空题】_8、您是否了解异地就医结算政策? 【单选题】 基本了解 了解不多 不太了解9、您了解异地就医结算政策的途径是?【多选】 【多选题】 电视宣传 报纸广播 网络宣传 熟人介绍 单位宣传 医院介绍 其他10、您是否有过异地就医(到参保地以外地区就医)备案经历? 【单选题】 是 否11、您办理哪种异地就医备案类型? 【单选题】 异地
3、安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊人员 其他12、您办理异地就医备案的途径是什么?【多选】 【多选题】 经办窗口现场办理 医疗机构窗口办理 官方网站 APP办理 微信小程序办理 电话传真办理 其他13、您在备案时是否必须选择异地定点医疗机构? 【单选题】 是，必须选择1家 是，必须选择2家 是，必须选择3家 是，必须选择3家及以上 是，必须选择，但对医疗机构数量无规定 否，可以备案到地市14、您备案时需要提供什么材料?【多选】 【多选题】 户口本 房屋产权证 居住证 医疗机构提供的转诊证明 异地工作证明 其他15、您认为定点医疗机构提供转诊证明便利性如何? 【单选题】
4、便利 一般 不便利 没概念16、您认为医保经办机构办理异地就医备案便利性如何? 【单选题】 便利 一般 不便利 没有概念17、您认为异地就医备案还应如何完善? 【填空题】_18、2022年以来您是否有过异地就医经历? 【单选题】 是 否19、您在异地就医时产生医疗费用医保是否报销了? 【单选题】 是 否20、未报销医保费用的原因是? 【单选题】 不知道可以报销 不符合备案条件，未能办理备案 材料复杂，准备不齐全，参保地不予报销 非异地就医定点医疗机构，不能报销 其他21、您是什么方式报销医保费用的? 【单选题】 医院窗口直接结算 全额垫付，参保地手工报销22、医院窗口直接结算是否做到只负担个人
5、需负担的费用，其他医保统筹、大病保险、大额补充保险、医疗救助、公务员补助等均实现一站式直接结算? 【单选题】 是 否23、您觉得在异地定点医疗机构的工作人员是否了解异地就医结算政策、经办流程? 【单选题】 很了解 有些了解 不了解24、您在异地就医直接结算过程中是否遇到其他问题? 【单选题】 是 否25、您在异地就医直接结算过程中遇到的具体问题？ 【填空题】_26、您在手工报销时，需要提供什么材料?【多选】 【多选题】 医院收费票据 住院(门急诊)费用清单 住院(门急诊)病历 诊断证明 处方底方(门急诊) 其他27、手工报销时，您是否一次性知晓全部所需材料? 【单选题】 是 否28、手工报销时，从提供所有要求报销材料至收到报销款项总共等待多长时间? 【单选题】 小于30天 大于30天29、您对异地就医结算是否满意? 【单选题】 满意 一般 不满意30、您认为异地就医结算哪些方面还需完善? 【填空题】_
