[临床医学]外科感染-课件.ppt

1、（Surgical infectionSurgical infection）1991年年ACCP与与SCCM会议：会议：提出全身性炎症反应综合征的概念提出全身性炎症反应综合征的概念提出多器官功能不全综合征的概念提出多器官功能不全综合征的概念对感染和炎症的名词进行重新定义对感染和炎症的名词进行重新定义 Why?l急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎感染性休克、感染性休克、ARDS、心功能不全；心功能不全；l肝脾外伤性破裂肝脾外伤性破裂术后发生急性肾衰、术后发生急性肾衰、DIC、心肺功能衰竭；、心肺功能衰竭；l肝癌行癌肿切除、脾切除肝癌行癌肿切除、脾切除术后发生肝术后发生肝功能不全、功能不全、DIC、肾功

2、能不全、心肺功、肾功能不全、心肺功能衰竭。能衰竭。全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRSResponse Syndrome,SIRS）一、一、SIRSSIRS的概念的概念定义：定义：是一种因感染或感染病因引起的全身是一种因感染或感染病因引起的全身 炎症的临床综合征。诊断标准是具备炎症的临床综合征。诊断标准是具备 以下以下4 4项中的项中的2 2项或项或2 2项以上者，即可项以上者，即可 判断患者发生了判断患者发生了SIRS:SIRS:体温体温3838或或363

3、6；心率心率9090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCO2PaCO24.3Kpa4.3Kpa；血白细胞血白细胞12.012.0109/109/L L或或4.04.0109/109/L L，或幼稚粒或幼稚粒10%10%。SIRSSIRS可分为二类：可分为二类：由感染或非感染因素引起。由感染或非感染因素引起。二、二、SIRSSIRS的发生机理的发生机理SIRSSIRS的发生机制尚不完全明了的发生机制尚不完全明了 多数学者认为多数学者认为SIRSSIRS的发生可能与几组的发生可能与几组细胞的激活和多种炎症介质的失控性释放细胞的激活和多种炎症介质的失控性释放有关。有关。这些细胞包括巨噬

4、细胞、中性粒细这些细胞包括巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等。炎症介质包括胞、内皮细胞等。炎症介质包括TNFTNF、ILIL（IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8）、）、PAFPAF、OFROFR等。等。细胞因子风暴学说：细胞因子风暴学说：在严重感染等因素情况下细胞因子的在严重感染等因素情况下细胞因子的全身性释放不受控制，血液中持续高水平全身性释放不受控制，血液中持续高水平促炎因子引起促炎因子引起SIRSSIRS，称为称为细胞因子风暴细胞因子风暴(Cytokine Storm)Cytokine Storm)或或瀑布效应瀑布效应(Cascade Cascade effects,CE

5、)effects,CE)，此时血液中不但有大量此时血液中不但有大量促炎细胞因子，抗炎细胞因子也显著增加，促炎细胞因子，抗炎细胞因子也显著增加，导致伴有免疫抑制的感染性休克和多器官导致伴有免疫抑制的感染性休克和多器官功能不全综合征或衰竭。功能不全综合征或衰竭。SIRSSIRS与与CARSCARS 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(Compensatory Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome,Anti-inflammatory Response Syndrome,CARSCARS)：机体受细菌毒素、创伤打击后，机体受细菌毒素、创

6、伤打击后，有时会出现一过性细胞免疫功能降低及细有时会出现一过性细胞免疫功能降低及细胞因子释放能力下降，机体容易招致感染。胞因子释放能力下降，机体容易招致感染。内源性抗炎介质（细胞因子）可能是导内源性抗炎介质（细胞因子）可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害（又称害（又称免疫麻痹免疫麻痹）的主要原因。）的主要原因。机体炎症反应和抗炎反应作为机体炎症反应和抗炎反应作为对立的双方对立的双方l正常时两者保持平衡，内环境保持恒定；正常时两者保持平衡，内环境保持恒定；l当炎症当炎症抗炎，表现为抗炎，表现为SIRSSIRS；l当抗炎当抗炎炎症，表现为炎症，表现为C

7、ARSCARS。SIRS CARS SIRS CARSMODSMODS多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征(MODS)q定义：机体遭受严重创伤、烧伤、大手定义：机体遭受严重创伤、烧伤、大手 术、休克和感染等术、休克和感染等2424h h后，同时或相继后，同时或相继 出现出现2 2个以上的器官损害以至衰竭。个以上的器官损害以至衰竭。q19911991年年ACCP/SCCMACCP/SCCM提出将提出将MOFMOF这一术语改这一术语改 为为MODSMODS。qMODSMODS与与SIRSSIRS的关系：的关系：MODSMODS是是SIRSSIRS发展的发展的 严重并发症和最终结果。早期发现和有

8、严重并发症和最终结果。早期发现和有 效干预效干预SIRSSIRS，可能是防治可能是防治MODSMODS的关键。的关键。SIRSSIRS在外科临床中的意义：在外科临床中的意义：vSIRSSIRS概念的引入使人们认识到全身性感染及概念的引入使人们认识到全身性感染及其后续症，其后续症，MODSMODS、MOFMOF等并非孤立的，相互分等并非孤立的，相互分割的疾病，全身性炎症反应贯穿始终，因此临割的疾病，全身性炎症反应贯穿始终，因此临床治疗应打破以往单器官或系统为中心的专科床治疗应打破以往单器官或系统为中心的专科传统界限，提倡多学科协作和相互渗透。传统界限，提倡多学科协作和相互渗透。v在治疗上应从单纯

9、的病因治疗向病因、病机在治疗上应从单纯的病因治疗向病因、病机治疗并重的方向转化。不要忽视在病因和治疗并重的方向转化。不要忽视在病因和MODSMODS之间存在着一个共同的通道之间存在着一个共同的通道SIRSSIRS，要避免走两要避免走两个极端。从而有助于开辟新的治疗途径。个极端。从而有助于开辟新的治疗途径。关于感染和炎症反应名词的重新规定关于感染和炎症反应名词的重新规定感染感染(infection)infection)：机体的正常无菌机体的正常无菌 组织遭受细菌入侵，但不伴有全身炎组织遭受细菌入侵，但不伴有全身炎 症反应；症反应；菌血症菌血症(bacteremiabacteremia)：血中有活

10、菌存血中有活菌存 在，以血培养阳性为依据；在，以血培养阳性为依据；全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）；关于感染和炎症反应名词的重新规定关于感染和炎症反应名词的重新规定全身性感染（全身性感染（SepsisSepsis）：）：对感染的全身对感染的全身性反应，即性反应，即SIRS+SIRS+血培养阳性。血培养阳性。“SepsisSepsis”以往译为以往译为“败血症败血症”，后来译为，后来译为“脓毒脓毒症症”。严重的全身性感染严重的全身性感染(severe sepsis)severe sepsis)（严重脓毒症）：指全身性感染伴有器官严重脓毒症）：指全身性感染伴有器官功能不

11、全，组织灌注不足或低血压。功能不全，组织灌注不足或低血压。感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock）：）：严重全严重全身性感染患者出现低血压，同时伴有组织身性感染患者出现低血压，同时伴有组织灌流不足或器官功能障碍。灌流不足或器官功能障碍。脓毒症的三大类型：脓毒症的三大类型：l革兰染色阳性细菌脓毒症：革兰染色阳性细菌脓毒症：主要致病菌：主要致病菌：临床特点：暖休克临床特点：暖休克l革兰染色阳性细菌脓毒症：革兰染色阳性细菌脓毒症：主要致病菌：主要致病菌：临床特点：冷休克临床特点：冷休克l真菌性真菌性脓毒症：脓毒症：主要致病菌：主要致病菌：临床特点：酷似临床特点：酷似

12、G G细菌脓毒症细菌脓毒症：原则；应用综合性治疗，主要是处理原原则；应用综合性治疗，主要是处理原 发感染灶、抑制和杀灭病菌和支发感染灶、抑制和杀灭病菌和支 持疗法。持疗法。l原发感染灶的处理：原发感染灶的处理：l抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：l支持疗法：支持疗法：l对症治疗：对症治疗：G G厌氧菌。厌氧菌。致病条件：缺氧环境致病条件：缺氧环境主要是痉挛毒素（外毒素）主要是痉挛毒素（外毒素）在肌紧张性收缩的基础上，在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛。（阵发性强烈痉挛。（咬肌咬肌面面肌肌颈项颈项肌肌背腹背腹肌肌四肢四肢膈肌膈肌肋间肌肋间肌）张口张口困难、困难、“苦笑苦笑”面容、颈项强直面容、

13、颈项强直、角弓反、角弓反张张、呼吸急促困难。发作期神志清楚，无、呼吸急促困难。发作期神志清楚，无高热。高热。死亡原因：死亡原因：局部局部 外科感染时抗菌药物的选择：外科感染时抗菌药物的选择：v理想方法：病菌检查和药物敏感试验；理想方法：病菌检查和药物敏感试验；v经验性用药：结合感染部位；经验性用药：结合感染部位；结合局部情况；结合局部情况；结合病情。结合病情。重症感染的经验用药：要贯彻重症感染的经验用药：要贯彻“重重拳出击，全面覆盖拳出击，全面覆盖”的方针，突破用药的方针，突破用药逐步升级的框框。逐步升级的框框。好处：好处：不良倾向：不良倾向：提高手术安全性；提高手术安全性；过分依赖抗生素；过

14、分依赖抗生素；减少手术并发症；减少手术并发症；忽视外科基本原则；忽视外科基本原则；扩大手术范围。扩大手术范围。甚至滥用抗生素。甚至滥用抗生素。二重感染、真菌感染、二重感染、真菌感染、耐药菌株增加、过敏反应的发生、耐药菌株增加、过敏反应的发生、毒性反应增加、资源的浪费毒性反应增加、资源的浪费治疗：配合手术治疗外科感染，治疗：配合手术治疗外科感染，如急性腹如急性腹 膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎等。膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎等。预防：围手术期预防感染，预防：围手术期预防感染，如严重创伤的如严重创伤的 手术、结肠手术前肠道准备、急手术、结肠手术前肠道准备、急 症手术病人的身体其他部位有化症手术病人的身体

15、其他部位有化 脓性感染、全身情况差的病人手脓性感染、全身情况差的病人手 术时、进行人造物留置手术等。术时、进行人造物留置手术等。v提供血和组织中有效的抗生素提供血和组织中有效的抗生素 浓度，充分覆盖手术造成的高浓度，充分覆盖手术造成的高 危污染期危污染期v此时流出的血液和组织液中有此时流出的血液和组织液中有 强有力的杀菌活性，能把造成强有力的杀菌活性，能把造成 污染的细菌杀灭于立足未稳之际污染的细菌杀灭于立足未稳之际预防性应用抗生素的目标预防性应用抗生素的目标手术部位常见感染的病原菌手术部位常见感染的病原菌？抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱？抗生素的不良反应抗生素的不良反应？抗生素的药代动力学特点

16、抗生素的药代动力学特点？预防性应用抗生素的选择预防性应用抗生素的选择q疝，皮肤等手术，感染菌主要疝，皮肤等手术，感染菌主要是是 葡萄球菌；葡萄球菌；q上消化道、胆道等手术主要是上消化道、胆道等手术主要是 G G肠道杆菌；肠道杆菌；q大肠下消化道等手术主要是大肠下消化道等手术主要是G G 肠道杆菌，还有厌氧菌（类杆肠道杆菌，还有厌氧菌（类杆 菌、梭杆菌等）菌、梭杆菌等）病原菌病原菌目前围手术期细菌感染的特点：目前围手术期细菌感染的特点：G G菌占主导地位，混合感染菌占主导地位，混合感染明显增加，明显增加，G G耐药菌株显著耐药菌株显著增多，厌氧菌感染比较突出。增多，厌氧菌感染比较突出。用药时机用

17、药时机v抗生素应在手术之前提前到位；抗生素应在手术之前提前到位；v无需术前一日或数日用抗生素；无需术前一日或数日用抗生素；v在手术开始前在手术开始前2 2 h h或在麻醉开始前或在麻醉开始前 1/2 1/2 h h静滴或静推；静滴或静推；v手术手术3 34 4h h追加一个剂量。追加一个剂量。短时间预防应用抗生素的优点短时间预防应用抗生素的优点q减少毒副作用；减少毒副作用；q不易产生耐药菌株；不易产生耐药菌株；q不易引起肠道微生态紊乱；不易引起肠道微生态紊乱；q减轻病人的经济负担；减轻病人的经济负担；q可选用单价较高但效果较好的抗生素；可选用单价较高但效果较好的抗生素；q减少护理工作量。减少护

18、理工作量。延长预防性抗生素应用的指征延长预防性抗生素应用的指征:v有多种感染高危因素有多种感染高危因素(如糖尿病、如糖尿病、老人等老人等)；v手术范围大手术范围大,创伤重；创伤重；v植入大块人工材料；植入大块人工材料；v有伤口感染史；有伤口感染史；v术后引流不能按时拔除。术后引流不能按时拔除。治疗性应用抗生素例外！治疗性应用抗生素例外！预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误v时机不当：术前术中不用，术后时机不当：术前术中不用，术后 再用；再用；v选药不当，选药不当，缺乏针对性；缺乏针对性；v术后用药时间太长。术后用药时间太长。更新观念：更新观念：1.树立仅单靠抗生素不能预防感染树立仅单靠抗生素不

19、能预防感染 的意识；的意识；2.树立使用抗生素过程是培养耐药树立使用抗生素过程是培养耐药 菌株的过程；菌株的过程；3.树立保护意识，重视抗生素的毒树立保护意识，重视抗生素的毒 副反应，保护宿主的正常菌群。副反应，保护宿主的正常菌群。强化意识：强化意识：1.2.3.4.1.1.重视特殊类型病人重视特殊类型病人的用药的用药2.2.重视重视3.3.重视胃肠道屏障机能的保护重视胃肠道屏障机能的保护v抗生素是一种社会性药物，任抗生素是一种社会性药物，任何何 滥用都会危害到其他人群，危害滥用都会危害到其他人群，危害 到整个社会；到整个社会；v围手术期预防用药时间过长是围手术期预防用药时间过长是外外 科滥用抗生素最普遍、最突出的科滥用抗生素最普遍、最突出的 问题，亟待解决。问题，亟待解决。